Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
(1) Doctor en Medicina
(2) Licenciado en Medicina.

El reinjerto corneal (RC) representa un grupo muy importante de queratoplastia penetrante en nuestro medio (1-4). Según Rapuano et al los reinjertos suponen el 10% de los trasplantes de córnea (5).

A pesar de las mejoras en la técnica quirúrgica, instrumentación y una mayor experiencia del cirujano, en nuestro Servicio desde 1973 hasta 1995 el RC ha supuesto el 16,3% de los transplantes de córnea (6).

En el presente estudio analizamos la supervivencia de los reinjertos corneales en un período de 4 años valorando los factores de mal pronóstico y la causa precipitante del fracaso corneal.

Se analizaron los transplantes de córnea realizados en nuestro Servicio desde 1973 hasta 1995. Se seleccionaron los casos diagnosticados como reinjertos corneales y se estudió su evolución en un período de 4 años.

Se practicó una exploración preoperatoria extensa donde se comprobó la presencia de vascularización superficial (grados de 0 a 2 según el número de cuadrantes afectados) o profunda (grados 3 y 4). Asimismo se valoró la asociación de otros factores de mal pronóstico como historia previa de inflamación, antecedente de cirugía ocular previa o presión intraocular superior a 25 mmHg.

Se realizaron controles postoperatorios a los 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 y 48 meses tras la cirugía. En cada tiempo exploratorio se analizó por biomicroscopia el estado del transplante (transparencia, aspecto de sutura, defecto de refracción,...), tonometría de aplanación, estudio de fondo de ojo y controles fotográficos.

La técnica quirúrgica fue similar en la mayoría de los casos. Se adaptó un botón corneal de 7,25-9 mm de diámetro y se empleó una sutura continua y radial de un monofilamento (8 puntos de nylon o prolene 10/0 enterrados en córnea receptora).

Se definió como fracaso del injerto al edema y pérdida de transparencia cuando previamente era claro y transparente. En cuanto al tiempo de fracaso del injerto se consideró la primera exploración con la pérdida irreversible de transparencia. El rechazo se definió como la presencia de una línea (epitelial o endotelial) o la reacción unilateral en cámara anterior con precipitados endoteliales y pérdida de transparencia por edema corneal cuando previamente era claro y trasparente. Como causas del fracaso del injerto se definió la descompensación endotelial como la pérdida de transparencia, de modo irreversible, sin los signos clínicos del rechazo (7,8).

Se diseñó la curva de supervivencia para el RC comparada con el test de Log-rank a la curva de supervivencia para los transplantes de bajo riesgo (9,10). Dentro del grupo de bajo riesgo se incluyeron queratocono, queratopatía herpética, queratopatía bullosa y leucomas (6).

Se estudiaron un total de 25 pacientes de edad media 57,16±15,80 con un rango de 15-81 años, 16 varones (64%) y 9 mujeres (36%). La edad media de los varones fue de 55,31±13,32 (32-69) y de 60,44±19,95 (15-81) para las mujeres, sin diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.

Los diagnósticos del primer injerto se expresan en la figura 1 con una mayor incidencia de leucomas no filiados (48%).

Fig. 1

Dentro de los factores de mal pronóstico previos a la cirugía el 48% presentaron vascularización profunda (afectación de más de 2 cuadrantes), mientras el 96% asociaron historia previa de inflamación. El 12,5% mostraron una presión intraocular previa superior a los 25 mmHg, mientras en el 50% de los casos no se realizó acto quirúrgico previo. Al valorar la asociación de estos factores con el fracaso corneal definitivo no se obtuvieron resultados significativos (p>0,05).

En la figura 2 se representa la curva media de supervivencia del grupo de bajo riesgo y del RC con diferencias estadísticas de modo significativo (p<0,01) (tabla I).

Fig. 2

En la evolución final a los 4 años se demostró como causa principal desencadenante del fracaso del reinjerto la descompensación endotelial (40%), seguida del rechazo inmunológico (30%), hipertensión ocular (10%), patología de superficie (10%) y otras causas diversas (10%) (fig. 3). Al comparar los resultados con la distribución obtenida para nuestra serie general no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (6).

Fig. 3

En 1974 Cowden et al publicaron sus resultados en 51 pacientes sometidos a reinjertos corneales. Las principales indicaciones previa a la cirugía fueron Distrofia de Fuchs y queratopatía bullosa en afaquia (80%) e infecciones micóticas y herpes virus (10%) (11). En 1979 Robinson et al publicaron sus resultados en 47 reinjertos corneales con 21% de D. Fuchs, 21% queratopatía bullosa, queratocono (17%), queratopatía bullosa en afaquia (14%) y 7% de queratitis intersticiales (12).

En 1988 MacEwen et al notificaron sus resultados con una distribución según el diagnóstico de queratitis herpética (22%), queratopatía bullosa (17%) y queratopatía bullosa en pseudofaquia (17%) (13).

Más recientemente, Rapuano et al comprobaron una mayor frecuencia de queratopatía bullosa en afaquia y pseudofaquia (46%) (5). Esto se debe a la implantación de lentes intraoculares en cámara anterior semiflexibles y rígidas en los años 70-80. En la actualidad se espera un descenso de estos casos por la mejora técnica de las LIOs, más flexibles y de fácil adaptación en saco capsular.

Diversos autores discuten la actitud que se debe mostrar ante la LIO en la queratopatía bullosa (14-16). Rapuano et al en 26 de 29 pacientes al mantener la LIO en su posición obtuvieron un 90% de fracasos corneales a los 18-24 meses (5). Este dato, confirmado por otros autores, nos debe animar a la retirada o intercambio de LIO para mejorar la supervivencia final del injerto (14-16).

En nuestro estudio el paciente con queratocono precisó el reinjerto por la ectasia del trasplante que indujo un elevado astigmatismo. Con la tendencia actual de aumentar el tamaño del botón corneal y con la mejora de la técnica quirúrgica es previsible un descenso de estas complicaciones.

Al ser un Centro de Referencia numerosos enfermos presentaron una nubécula sin posibilidad de conocer el agente infeccioso causante de la cicatriz.

Cowden et al obtuvieron un 64% de transparencia de los reinjertos en el primer año (11). MacEwen obtuvo un 68% de éxitos a los 10 años de la cirugía (13). Afirmaron que al segundo año de la cirugía un injerto que permanecía transparente tenía elevadas posibilidades de mantenerse en este estado. Rapuano et al comprobaron cómo en los primeros 18 meses se determina en gran parte el pronóstico visual final (5).

Diversos autores confirman la presencia de neovasos periféricos, historia previa de inflamación, PIO>25 mmHg o cirugía previa con peor evolución a largo plazo del injerto aunque en nuestro trabajo no se demuestran diferencias estadísticamente significativas por el bajo número de casos (17-19). El 96% de los reinjertos presentaron vascularización profunda que favorece la entrada de células inflamatorias en la respuesta inmunológica (19). Esto explica cómo los reinjertos y los descematoceles se incluyeron en los grupos de alto riesgo quirúrgico con peores resultados. Mientras para los reinjertos la supervivencia media fue del 61% y 42% a los 3 y 4 años, el queratocono y la queratopatía herpética presentaron un 87% y 76% de supervivencias al cuarto año (6).

Algunos autores confirmaron el rechazo inmunológico como la causa principal del fracaso corneal (17). En nuestra experiencia aplicamos de modo preventivo altas dosis de corticoides a nivel local y, en ocasiones, adaptamos lentes terapéuticas como reservorio medicamentoso (20). Por este motivo, la descompensación endotelial es la principal causa de fracaso corneal y no se puede explicar como una reacción inmunológica del injerto. Por tanto, es una complicación difícil de prevenir y controlar. Únicamente estudios a largo plazo nos permitirá conocer la patogénesis de este mecanismo (técnica quirúrgica, inflamación crónica, viabilidad del tejido).

El diagnóstico principal previo al reinjerto son los leucomas de origen no filiado (48%).

La supervivencia media de los reinjertos corneales supone un 61% y 42% a los 3 y 4 años respectivamente.

La causa más frecuente del fracaso en los reinjertos corneales es la descompensación endotelial (40%).

Objetivo. Se han estudiado los pacientes sometidos a queratoplastia penetrante por reinjerto corneal.

Método. Se estudiaron un total de 25 pacientes de edad media 57,16±15,80 años, 64% varones y 36% mujeres. Se analizó en el preoperatorio la vascularización de la córnea receptora (grados 0-4), antecedentes de interés (historia de inflamación, PIO>25 mmHg,...) y se realizaron valoraciones a los 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 y 48 meses de la transparencia corneal. En el análisis estadístico se emplearon las curvas de Kaplan Meier comparadas con test Logrank.

Resultados. En el preoperatorio el 48% presentaron vascularización profunda y 96% historia previa de inflamación. Diagnóstico del l.er injerto: leucomas (48%), queratopatía bullosa (20%), queratopatía herpética (20%), descematoceles (8%) y queratocono (4%). La supervivencia media del injerto fue del 60 y 42% a los 3 y 4 años respectivamente. La causa más frecuente de fracaso corneal fue la descompensación endotelial (40%).

Conclusiones. El diagnóstico preoperatorio principal en los reinjertos son los leucomas, presentan una supervivencia del 42% al cuarto año y la causa principal del fracaso es la descompensación endotelial.

Reinjerto, queratoplastia, supervivencia del injerto.

Purpose. Studies were conducted to determine corneal regraft survival after penetrating keratoplasties.

Methods. 25 patients underwent penetrating keratoplasty, mean age 57.16±15.80 years, 64% males and 36% females. We evaluated preoperatively deep vascularization, history of past inflammation,... We evaluated on months 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 and 48 after surgery graft clarity. For the statistical analysis we employed Kaplan-Meier curves and Logrank test.

Results. Eyes with stromal vascularization was 48% and history of past inflammation was 96%. First graft diagnosis: corneal scars (48%), bullous keratopathy (20%), herpes sirnplex virus (20%), active ulcer or perforations (8%) and keratoconus (4%). The 3 and 4 year survival rates for regrafts in this study were 61 % and 42%, respectively. The most common cause of graft failure was endothelial failure (40%).

Conclusions. The main preoperatively diagnosis was corneal scar with a survival rates stimated on 42% 4 years past surgery and the most common cause of graft failure was endothelial failure.

Regraft, repeat penetrating keratoplasty, regraft survival.

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