Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.

Las metástasis sépticas oculares bacterianas son relativamente raras en individuos inmunocompetentes sin adicción a drogas por vía parenteral, afectando con mayor frecuencia la retina que la coroides (1). Se han asociado sobre todo a endocarditis subaguda, aunque pueden derivar de cualquier infección que provoque septicemia. Cuando se localizan en la coroides pueden provocar abscesos subretinianos que dan lugar a cicatrices coroideas al resolverse (2).

Presentamos el caso clínico de una paciente de 32 años con una metástasis séptica coroidea de probable origen amigdalino, con buena respuesta al tratamiento antibiótico administrado.

Paciente de sexo femenino de 32 años de edad, que acudió a nuestro servicio por metamorfopsias en ojo derecho de 3 días de evolución, en el contexto de un cuadro gripal con fiebre, escalofríos, decaimiento del estado general y algias a nivel faríngeo, diagnosticado por el médico de cabecera como amigdalitis pultácea y tratado con antibióticos sistémicos (amoxicilina 875 mg + clavulánico 125 mg cada 8 h de forma oral).

La paciente no refería antecedentes de interés, y a la exploración oftalmológica presentaba una agudeza visual (AV) de 0,9 en ojo derecho (OD) y de 1 en ojo izquierdo (OI). La exploración de la motilidad ocular, así como la biomicroscopia del segmento anterior resultaron sin hallazgos significativos en ambos ojos, siendo la tensión intraocular medida mediante tonómetro de aplanamiento de Goldmann de 14 mm de Hg en OD y de 15 mm de Hg en OI. El test de la rejilla de Amsler mostró metamorfopsias de localización paracentral inferior en el OD, resultando la exploración del OI normal. En el examen funduscópico del OD se apreció una lesión blanquecina coroidea a nivel supramacular, de aproximadamente medio diámetro papilar, y rodeada por un área de hemorragia retiniana (fig. 1). La angiografía fluoresceínica (AGF) mostró una zona hiperfluorescente supramacular con escasa difusión tardía, correspondiente a la lesión coroidea, rodeada por una zona de bloqueo de la fluorescencia correspondiente al área hemorrágica (fig. 2).

Fig. 1

Fig. 2

Con la sospecha clínica de metástasis séptica coroidea de origen amigdalino se recomendó continuar con la terapia antibiótica prescrita por el médico de cabecera, añadiéndose tratamiento antiinflamatorio con corticoides (deflazacort 60 mg/24 h) y protección gástrica (ranitidina 150 mg/12 h) al anterior.

En los controles posteriores se apreció mejoría del cuadro tanto a nivel general -desaparición de la fiebre, escalofríos, y notoria mejoría del estado general- como a nivel local faríngeo. Con respecto al cuadro oftalmológico del OD la paciente refería disminución importante de las metamorfopsias, mejoría de AV y progresiva vuelta a la normalidad en el examen de la rejilla de Amsler, que la paciente realizaba a diario. Ante la resolución del cuadro amigdalino se retiró el tratamiento antibiótico, reduciéndose progresivamente los corticoides desde entonces.

En el control a las 6 semanas de iniciado el cuadro la exploración del OD mostraba una AV de 1. El test de la rejilla de Amsler resultaba prácticamente normal, a excepción de ligeras distorsiones en zonas inferiores. En el fondo de ojo se apreciaba lesión residual -ligera atrofia coriorretiniana con alteración pigmentaria local-, y completa resolución de la hemorragia (fig. 3). En la AGF se podía apreciar disminución del tamaño del área hiperfluorescente con respecto a la angiografía previa, mostrando efecto ventana por la atrofia del epitelio pigmentario retiniano, no apreciándose difusión tardía (fig. 4).

Fig. 3

Fig. 4

La embolización séptica ocular bacteriana se puede presentar como una infección focal o difusa, en polo anterior, posterior o en ambos. La forma localizada se presenta como un único o varios nódulos o placas blanquecinas en iris, cuerpo ciliar, retina o coroides. Se ha observado que aparecen con mucha mayor frecuencia en retina que en coroides (1). En la retina se presentan como focos blanquecinos de retinitis o bien como lesiones hemorrágicas de centro blanco (manchas de Roth), asociadas clásicamente a las endocarditis subagudas. Las lesiones en esta localización son característicamente transitorias y no dejan cicatriz. Sin embargo, cuando la embolización se localiza en la coroides puede originar abscesos subretinianos, que dejan cicatrices residuales al resolverse (2), tal como ocurre en nuestro caso y que se puede apreciar en la imagen de la figura 3.

Los factores predisponentes incluyen la diabetes mellitus, adicción a drogas por vía parenteral, cirugía o traumatismo reciente, enfermedad valvular cardíaca, y situaciones de inmunodepresión (3). El origen más frecuente de estas embolias sépticas es cardíaco (endocarditis subaguda), aunque cualquier bacteriemia puede originarlas, tal como sucede en nuestro caso, de probable origen amigdalino.

La embolización séptica ocular de etiología bacteriana es menos frecuente que la fúngica, destacando como microorganismos productores más frecuentes el S. aureus, y diferentes especies de estreptococos (4). En nuestro caso no se pudo realizar diagnóstico clínico-microbiológico de presunción al tratarse de una infección que normalmente se trata de forma ambulatoria y no requiere la realización de cultivos. El diagnóstico microbiológico definitivo requiere la toma de muestras intraoculares.

El tratamiento consiste en antibioterapia sistémica, a la que suelen responder adecuadamente, siendo ésta más efectiva que en casos de endoftalmitis exógena, posiblemente debido a la rotura de la barrera hemato-ocular en el área focal de infección que se produce en los casos endógenos como el que nos ocupa, lo que favorece la penetración del antibiótico.

Entre las complicaciones se han descrito casos de endoftalmitis (2), papilitis (5), neuritis óptica (6), así como raros casos de membranas neovasculares subretinianas (3,7).

Presentamos un caso de metástasis séptica coroidea de probable origen amigdalino, con respuesta favorable al tratamiento antibiótico sistémico. Destacamos que, aunque se trate de una patología poco frecuente, hay que sospecharla ante la presencia de sintomatología ocular en pacientes con septicemia, requiriendo tratamiento antibiótico sistémico y controles periódicos posteriores para descartar la presencia de complicaciones que amenazan seriamente la visión.

Las metástasis sépticas oculares bacterianas son relativamente raras, afectando con mayor frecuencia la retina que la coroides. En este último caso pueden originar abscesos subretinianos, que dejan cicatrices coriorretinianas al resolverse. Se presentan sobre todo en sujetos adictos a drogas por vía parenteral, con enfermedad valvular cardíaca, o inmunodeprimidos. El origen más frecuente de estos émbolos es cardíaco, destacando como microorganismos productores el S. aureus y diferentes especies de estreptococos. El tratamiento indicado consiste en antibioterapia sistémica, a la que suelen responder favorablemente.

Presentamos el caso de una paciente, sin antecedentes de interés, que acudió a nuestra consulta por metamorfopsias en su ojo derecho en el contexto de un cuadro gripal con afectación faríngea. A la exploración funduscópica se apreció un absceso coroideo supramacular en ese mismo ojo. Tras varias semanas con tratamiento antibiótico y corticoideo se produjo la resolución del cuadro, quedando una cicatriz coriorretiniana residual.

Metástasis séptica, absceso coroideo, amigdalitis.

Ocular bacterial septic metastasis are relatively rare, occurring more frequently in the retina than in the choroid. In the last case, they may cause subretinal abscesses, which, after resolution, give rise to chorioretinal scars. They often present in intravenous drug users, patients with cardiac valvular disease, or with immunodeficiency. These emboli originate more frequently from heart, being the most common offenders S. aureus and different streptococcus species. Systemic antibiotic therapy is the treatment of choice, with a good response rate.

We present the case of a patient, without a remarkable medical history, who came to our office because of metamorphopsia in her right eye in the context of a flu-like illness with pharyngeal complaints. Fundus examination revealed a supramacular choroidal abscess in that eye. After several weeks of antibiotic and corticosteroid treatment, we observed the resolution of the lesions, remaining a chorioretinal scar.

Septic metastasis, choroidal abscess, tonsillitis

1. Gass JDM: Stereoscopic atlas of macular diseases. 3a ed. St. Louis: CV Mosby, 1987; 456.
2. Donzis PB, Rappazzo JA: Endogenous Actinobacillus actinomycetemcomitans endophthalmitis. Ann Ophthalmol 1984; 16: 858-860.
3. Coll GE, Lewis H: Metastatic choroidal abscess and choroidal neovascular membrane associated with Staphylococcus aureus endocarditis in a heroin user. Retina 1994; 14: 256-259.
4. Meyerrs SM. The incidence of fundus lesions in septicemia. Am J Opthalmol 1979; 88: 661-667.
5. Herschorn BJ, Brucker AJ. Embolic retinopathy due to Corynebacterium minutissimum endocarditis. Br J Ophthalmol 1985; 69: 29-31.
6. Gutman FA, Zagarra H. Ocular complications in cardiac surgery. Surg Clin North Am 1971; 51: 1.095-1.103.
7. Munier F, Othenin-Girard P. Subretinal neovascularization secondary to choroidal septic metastasis from acute bacterial endocarditis. Retina 1992; 12: 108-112.