Dr. Juan Castiella
Bilbao

La oclusión horaria está indicada en tres circunstancias:

1) Como tratamiento antisupresivo en los estrabismos divergentes intermitentes en niños pequeños (menores de 4 años) para intentar conseguir un mejor control de su desviación.

2) Como tratamiento de mantenimiento en los estrabismos iatrogénicos provocados por una oclusión, intentando conseguir mantener la AV conseguida en el ojo amblíope y que la desviación vaya disminuyendo hasta quedar compensada de nuevo en el ángulo inicial, que puede ser de ortoforia o de un microestrabismo.

3) Clásicamente se usa como tratamiento de mantenimiento de la AV recuperada. Sin embargo, solo excepcionalmente usamos este tipo de tratamiento, prefiriendo en la actualidad penalizaciones o el esmalte de uñas en el cristal de la gafa.

La segunda parte, en lo referente a la atropina como único tratamiento no la usamos nunca. Sí cuando hacemos una penalización total, y aunque ha habido un artículo que ha aparecido recientemente, hablando de su uso y resultados, creemos que en la práctica no se usa, o sólo lo hacen algunos oftalmólogos pautando 2 gotas a la semana, más como simulacro de tratamiento, que como tal.

Los oclusores adheridos a la gafa darían igual resultado que los parches si se hiciera bien, pero como no es así en ningún caso, debemos emplear obligatoriamente parches o penalizaciones en el tratamiento de la ambliopía.

En cuanto a las alergias producidas por los parches, creemos que son excepcionales siempre y cuando no se arranquen los parches varias veces al día, y se mantengan durante 3 ó 4 días (si la pauta de oclusión es mayor) pegados a la cara, aprovechando la noche del cambio para dejar destapada la cara al niño, dándole una crema hidratante en la zona enrojecida. Con esta forma de proceder tendremos menos problemas en la cara de nuestros niños.

Actualmente no se usan terapias visuales, aunque conviene conocerlas, porque sí las usan los ópticos optometristas aunque sin resultados.

Dra. Pilar Gómez de Liaño
Hospital Gregorio Marañón. Madrid

a) La oclusión horaria es un tratamiento que solamente lo empleo cuando la diferencia de agudeza visual entre ojo derecho y ojo izquierdo es mínima o no existe pero continúa con una dominancia de uno de los dos ojos. Es necesario que además tenga una edad superior a los 6 años en los cuales la agudeza visual no pueda disminuir.

Ejemplo: niña de 7 años que ha seguido un tratamiento oclusivo y que desde hace 1 año la agudeza visual sigue estable y es de la unidad en ambos ojos con ojo derecho dominante. Yo ocluiría el ojo derecho, 3-4 horas al día. A pesar de todo, es más efectiva una penalización (con laca) del ojo derecho. Pero la oclusión horaria puede ser utilizada.

• También la empleo en los estrabismos divergentes intermitentes para intentar compensar la desviación, evitando las supresiones.
• Ocasionalmente en los bebés menores de un año para conseguir que un estrabismo que era con una dominancia clara de un ojo se transforme en un estrabismo alternante. Es fundamental una estricta vigilancia para evitar ambliopías en báscula.
• Puede ser también utilizado en los niños muy pequeños operados de cataratas congénitas monoculares, en los cuales una oclusión diaria prolongada puede provocar disminución de agudeza visual del ojo sano.

b) Actualmente yo no utilizo la oclusión inversa como tratamiento inicial en ningún tipo de ambliopía. Ni siquiera en las fijaciones excéntricas. Considero que no obtengo ningún beneficio y el tratamiento se enlentece.

c) La atropina como tratamiento de la ambliopía prácticamente no lo uso. Solamente en aquella situación en la cual no tolera el parche (es raro), sí que dilataría la pupila con atropina 1% (1 gota cada 12 horas) en el ojo dominante para que al menos de cerca viese mejor con el ojo amblíope. Este tratamiento puede ser eficaz sobre todo si existe una gran hipermetropía (ojo director con atropina y sin graduación).

d) No existe ningún "truco" para evitar la alergia a los parches. Se puede cambiar el tamaño del parche. Las alergias están relacionadas con la hipersensibilidad cutánea de cada niño y con el tiempo de exposición del parche. En ocasiones nos vemos obligados a suspender el tratamiento temporalmente debido a las reacciones eczematosas tan importantes. En esos casos durante algún día ponemos el parche sobre la gafa al mismo tiempo que aplicamos una pomada de corticoide sobre la zona; se volverá a iniciar el tratamiento cuando desaparezca la reacción. No soy partidaria de los oclusores de goma, pues con frecuencia entra la luz por los extremos y se despega o directamente se las quita.

En estos momentos han salido al mercado unos oclusores nuevos "Oculopad" que han reducido de manera considerable las alergias.

e) No existe ningún tipo de ejercicios que puedan sustituir a los tratamientos convencionales (oclusión total, gafas, penalizaciones, filtros, laca, etc.) de la ambliopía. Por el contrario, suelo recomendar que al mismo tiempo que se ocluye el ojo director realice algún trabajo con el otro ojo (pintar, leer).

El tratamiento con citicolina, aparte de que no está todavía comercializado en España, no está suficientemente bien demostrado su eficacia frente a la ambliopía.

Por lo tanto, aparte de la refracción correcta, la oclusión, penalización y cirugía en algún caso raro, no existe ningún otro tratamiento que yo realice actualmente.

Dr. José Manuel Benítez del Castillo
Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz

a) ¿Podría ponernos un ejemplo típico de cuándo utiliza una oclusión horaria...? Para plantearnos esta pregunta debemos partir de un caso con ambliopía de tipo medio o menos.

No suelo utilizar la oclusión horaria, ya que no siempre se lleva a cabo con el rigor debido. Prefiero, en su lugar, una penalización ligera, es decir sobre-corrección del ojo director, tratando de igualar la visión de los ojos y al frenar el ojo director minimizar el impulso de supresión del ojo enfermo.

En ciertos casos al inicio de esta terapia, está indicado tapar una o dos horas al día el ojo director, para mayor estímulo del amblíope.

La oclusión inversa está indicada para tratar de anular vicios de fijación del ojo amblíope, antes del comienzo de una oclusión directa. El prototipo de los vicios de fijación es la fijación excéntrica.

b) ¿En qué casos utiliza sólo como penalización atropina...? La indicación de una penalización con atropina, son principalmente las ambliopías profundas y en estos casos, a mi juicio, es más efectiva una correcta oclusión.

Los efectos secundarios de tal fármaco no son deseables y desde hace años huyo de su utilización como terapia a largo plazo, si bien soy férreo defensor de su empleo como ciclopéjico.

c) ¿Existe algún truco...? Las erosiones cutáneas por el parche son un problema difícil de resolver, si bien no son tan frecuentes como se nos quiere hacer ver. Los oclusores que se expenden hoy día se adhieren en los 360° del reborde orbitario y por tanto son más propicios a provocar estas alteraciones. Si en su lugar usamos, aunque sea menos estético, gasa estéril y un esparadrapo de papel transpirable y antialérgico, cuya superficie de adherencia sobre la piel para sujetar la gasa, no sean los 360° y además variamos su posición diariamente, dejando descansar zonas de piel, la respuesta al contacto disminuye.

En cuanto a los oclusores de ventosa adheridos al cristal de la gafa "son nidos de porquerías", que no sólo inducen a infecciones, sino por su mala estructura, a posiciones viciadas de la mirada.

d) ¿Existe algún tipo de terapia...?

Si en esta pregunta se incluyen además de la oclusión y refracción apropiada, las penalizaciones, mi respuesta es negativa.

Dr. Juan A. García de Oteyza
Instituto Dexeus. Barcelona

La oclusión horaria en mis manos está reservada únicamente a casos de ambliopía relativa (menos de 3/10 de diferencia de agudeza visual entre un ojo y otro) o para consolidar una visión de 10/10 recientemente adquirida por una oclusión total.

La oclusión inversa utilizada hace años como primera fase de tratamiento de la ambliopía con fijación excéntrica (con la ilusa pretensión de hacer "olvidar" la mala fijación al ojo amblíope) no es efectiva y retrasa el inicio de una terapéutica más agresiva con oclusión del ojo sano, y en mi caso, asociado a un prisma inverso sobre el ojo amblíope (técnica de PIGASSOU).

Las penalizaciones medicamentosas las reservo exclusivamente para aquellos casos en que el paciente rechaza completamente la oclusión teniendo en cuenta que en ningún caso puede ser tan efectiva como ésta. El ejemplo típico es el niño de 1 año o año y medio que se quita continuamente el parche y un estrabismo monocular. La pauta es una gota de colirio de atropina al 0,5% cada día y a medida que se observa alternancia espaciarla a una gota cada 2-3 días.

La "alergia" al parche es un fenómeno relativamente frecuente y que generalmente no es una alergia en sí. Se presenta en niños que utilizan una oclusión prolongada o en aquellos tan rebeldes que "consumen" varios parches al día. La descamación del epitelio de la piel que se provoca al quitar el parche suele ser la responsable. Por ello yo recomiendo que el parche sólo se quite cuando se despegue de forma espontánea pudiendo el niño dormir con él sin problemas.

En los casos en que a pesar de lo antedicho se presenta el problema, si la ambliopía es profunda, mando ocluir con gasa y esparadrapo. Si la ambliopía es relativa ocluyo el cristal de la gafa con esparadrapo o un filtro de Bangester translúcido que en todo caso prefiero a los oclusores adheridos a la gafa.

El conjunto de procedimientos destinados a luchar contra la ambliopía recibe el nombre de pleóptica que en ningún caso hay que confundir con el de "terapia visual", término acuñado por los ópticos y que realmente no quiere decir nada. En la actualidad el único tratamiento pleóptico que utilizo además de la oclusión, es el prisma inverso sobre el ojo con ambliopía con fijación excéntrica. Las penalizaciones ópticas y medicamentosas las reservo exclusivamente para niños rebeldes al tratamiento oclusivo.

Dra. Alicia Galán
Barcelona

En el tratamiento de la ambliopía utilizo oclusión horaria cuando tras realizar una oclusión permanente se ha recuperado la AV y para comprobar que no recidiva la ambliopía voy disminuyendo el número de horas/día de oclusión mientras se mantenga la AV.

Nunca utilizo una oclusión primero inversa del ojo amblíope.

Nunca utilizo la penalización atropínica sola, en algunas ocasiones la utilizo en altos hipermétropes, acompañada de hipocorrección de la hipermetropía como penalización total.

Gran parte de las erosiones cutáneas se producen al pegar y despegar de forma continua, por eso aconsejo que mantengan el mismo parche sin cambiar, pero aún así es frecuente que las erosiones aparezcan en la piel del lado externo, si eso sucede se puede poner una protección de gasa para que no pegue en esa zona y que se adhiera en otra parte de la piel o utilizar parches más grandes y dejarlos descentrados.

Las oclusiones adheridas a las gafas son menos eficaces porque hay muchos momentos en que el niño se quita las gafas, pero en cualquier caso son mejores que el "no llevar nada".

No, no utilizo ningún tipo de terapia para la ambliopía a parte de la oclusión total o parcial (filtros, laca) y la penalización óptica.

Dra. M.ª Luisa Andrés
Madrid

Oclusión horaria. Utilizo la oclusión horaria para indicaciones concretas, fundamentalmente en ambliopías prácticamente recuperadas con oclusiones totales, pero en las que se mantienen los factores etiológicos, tropía con dominancia ocular, anisometropía media-alta que con frecuencia cursa con una microtropía, etc., asociados a edad del paciente que hacen posible la recidiva. Otra indicación clásica y que aplico de rutina es en el estrabismo divergente intermitente mientras se mantenga compensado con esta terapia, es decir, la desviación se manifieste con baja frecuencia y siga manteniendo buena visión binocular.

Ejemplo 1.º: niño de 5 años de edad, que presenta tras cirugía previa microendotropía con ojo izquierdo dominante (4) y ambliopía de ojo derecho recuperada tras oclusión a tiempo completo; agudeza visual: OD 1, OI 1. Puede realizarse tratamiento preventivo de recidiva de ambliopía mediante oclusión horaria de ojo izquierdo. Una alternativa a este tratamiento sería la penalización de ojo izquierdo con laca.

Ejemplo 2.º: niño de 2 años con EDI básico, alternante, compensado, si mantiene esta situación con oclusión horaria alterna (3-5 horas, un día cada ojo). Si no se mantiene estable con esta oclusión, se valorará tratamiento con toxina o cirugía.

No utilizo en el tratamiento de la ambliopía la pauta de oclusión inversa del ojo amblíope.

Penalización con atropina. Reservo la penalización con atropina para casos extremos de mal porte de parche y de gafa y en reacciones cutáneas severas al parche en niños que no utilizan corrección en la que se pueda penalizar con cambio de refracción o con filtros, laca u oclusión en gafa.

Ejemplo: niño de 4 años, con ambliopía media de ojo izquierdo, emétrope, que por alguna de las causas referidas previamente no tolera el parche. Podríamos prescribir la instilación de una gota diaria de colirio de atropina al 1% en el ojo derecho.

Alergia al parche. En caso de reacción cutánea recomiendo utilizar parches hipoalergénicos. En general, ante cualquier intolerancia aconsejo utilizar parches de diferente tamaño para que no se adhieran en la misma zona cutánea o bien aplicar al parche una protección de algodón o gasa fina en la zona más interna de la banda adhesiva alternando con parche del mismo tamaño al que se le haya recortado la zona más externa de dicha banda.

Sistemáticamente aconsejo que al hacer el cambio de parche de uno a otro ojo se haga una limpieza cuidadosa de la piel y aplicación de crema tipo "Nivea caja azul" en la zona lesionada. En casos límite consulto al dermatólogo u opto por otro tipo de tratamiento.

No utilizo los oclusores comerciales adheridos a la gafa. Creo que los niños lo toleran peor y se quitan la gafa, es bastante antiestético y no producen una oclusión equivalente a la del parche porque mantienen estímulo luminoso ocular. Si no se puede utilizar el parche, como alternativa utilizo la laca en la gafa o filtros opacos en dicha gafa, comerciales o "caseros" (esparadrapo), y se mantiene la opción de las penalizaciones farmacológicas u ópticas.

Terapia visual complementaria. En el tratamiento de la ambliopía no utilizo tratamientos alternativos o complementarios del tipo referido en la cuestión, postimágenes, ejercicios, etc. En espera de los resultados de los estudios experimentales en distintos campos, levodopa, etc., el tratamiento de la ambliopía sigue siendo clásico.