Fig. 1Dres. Lázaro García CR1, Gallardo Sánchez LM1, Castillo Gómez A2, García Sáenz JA3, García Sánchez J2
Hospital Universitario San Carlos. Universidad
Complutense de Madrid.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
(3) Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oncología.
Introducción
Las metástasis papilares sin afectación coroidea son infrecuentes (l). Cuando éstas ocurren afectan fundamentalmente a las vainas del nervio óptico (N.O.), siendo muy raras cuando afectan al propio parénquima. Los tumores primarios más frecuentemente implicados en esta patología son los carcinomas de mama, pulmón y estómago, encontrándose esporádicamente en tumores de páncreas, riñón u ovario. En otras ocasiones el N.O. no se afecta directamente por vía hematógena sino por contiguidad desde localizaciones próximas como (2,3) retina o coroides (melanomas uveales) o vítreo (retinoblastoma).
Caso clínico
Mujer de 69 años de edad, diagnosticada en 1995 de adenocarcinoma de ovario con afectación pleural y peritoneal, en estadio IV de la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) (11). El diagnóstico anatomopatológico fue carcinoma de ovario bilateral, sólido papilar, de grado medio de malignidad. La paciente recibió tratamiento quimioterápico con 6 ciclos de cisplatino y ciclofosfamida, el último en mayo de 1996, consiguiéndose una remisión clínica completa.
En septiembre de 1997 acude a urgencias por presentar pérdida de visión de ojo derecho de 5 días de evolución, acompañándose de síndrome constitucional junto a náuseas y vómitos. En la Exploración oftalmológica presentaba una agudeza visual con corrección de 0,1 en ojo derecho (OD) y 0,3 en ojo izquierdo (OI) asociando un defecto pupilar aferente relativo de OD. La motilidad ocular extrínseca estaba conservada. La presión intraocular (PIO) era de 12 mm de Hg en OD y 14 en OI. Biomicroscópicamente se observaba una opacidad subcapsular posterior de ambos ojos, más importante en OI, además de células en cámara anterior (1+) de OD. En el Fondo de Ojo se observaba vitritis grado I (12) en OD con múltiples condensaciones pre y peripapilares. Sobre el sector inferotemporal de la papila del OD se apreciaba una formación blanquecina, sobreelevada, de aproximadamente 0,5 diámetros papilares (DP), con finos vasos (fig. 1). El OI se encontraba dentro de la normalidad.
Fig. 1
Se solicita tomografía axial computerizada (TAC) observándose imágenes de alta atenuación subcorticales que no se realzan con contraste. En la resonancia magnética nuclear (RMN) aparecen numerosas lesiones que captan contraste, sugerentes de metástasis cerebrales (fig. 2) sin afectación orbitaria (fig. 3). La ecografía ocular se encontraba dentro de la normalidad salvo algunas opacidades vítreas en OD (fig. 4).
Fig. 2
Fig. 3
A los 3 días del ingreso la paciente desarrolla un cuadro de insuficiencia renal por uropatía obstructiva bilateral. En la exploración neurológica destacaba una marcha ligeramente inestable con dismetría de miembros superiores. El cuadro neurológico progresó rápidamente a un estado estuporoso, con pupilas midriáticas escasamente reactivas, asociado a crisis convulsivas focales. La paciente entra en coma y fallece a los 6 días del ingreso.
Fig. 4
Discusión
Las metástasis papilares son una patología infrecuente. Ferry y Font (6), en una revisión de 227 metástasis en órbita y globo ocular encuentran una afectación del N.O. en tan solo 1,3% de los casos. En cuanto al mecanismo de afectación del N.O., Ginsberg et al (7), en una revisión de 117 casos, describen tres posibles mecanismos: a) de la retina o coroides adyacente (39%), b) invasión directa por vía vascular (33%) y c) por extensión de estructuras orbitarias (20-25%). Observan además un 18% de afectación bilateral, una incidencia casi idéntica a la observada por Stephens y Shields (10) en casos de metástasis uveales.
Arnold et al (8) realizaron una revisión bibliográfica hasta 1981 de metástasis de N.O. sin afectación orbitaria ni de sistema nervioso central (SNC), encontrando que en el 48% de los casos asociaban metástasis coroideas, y era en el 52% restante donde se encontraban lesiones aisladas de nervio óptico. La mayor afectación coroidea se puede explicar por la abundante vascularización de este tejido fundamentalmente a través de las arterias ciliares cortas posteriores. En cuanto al origen de las metástasis en esta serie se encontró la distribución que aparece en la figura 5 (8).
Fig. 5
Hay una serie de cuadros que pueden simular esta patología (papiledema, neuritis óptica, granuloma de disco óptico y hemangioma capilar), pero que con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica se puede realizar un diagnóstico correcto.
Asociadas a las metástasis del N.O. se ha descrito hasta en un 50% de los casos obstrucciones de la vena central de la retina (8) y ocasionalmente obstrucciones de la arteria central de la retina, que han llevado en algunos casos al desarrollo de glaucoma neovascular (8). Asimismo se han observado hemorragias en el propio parénquima del nervio debidas a la necrosis tumoral (9). En los casos en los que se asocia metástasis coroidea, existe un desprendimiento seroso de retina en e] 75% (10). Asimismo se ha observado un tiempo medio de supervivencia tras la constatación de metástasis en N.O. de 9,3 meses (8), por lo que conllevan un pésimo pronóstico vital. En el caso que presentamos la supervivencia fue aún menor.
En conclusión, las metástasis papilares son un cuadro infrecuente pero que deberemos sospechar su existencia ante cualquier afectación del N.O. en todo paciente con antecedentes oncológicos o que en su exploración sistémica se pueda sospechar patología tumoral.
Resumen
Objetivo/Método. Se presenta un caso de metástasis papilar aislada observado en una mujer de 69 años de edad con antecedentes oncológicos, que acudió al hospital por una pérdida de agudeza visual unilateral. La lesión primaria fue un adenocarcinoma de ovario bilateral con extensión pleural y peritoneal. En la resonancia magnética nuclear (RMN) se observan numerosas lesiones cerebrales. La paciente falleció a los 6 días del ingreso.
Resultados/Conclusiones. Las metástasis papilares aisladas sin afectación coroidea son infrecuentes. Sin embargo, en cualquier afectación del nervio óptico unilateral en pacientes con antecedentes tumorales o con sospecha de padecer un tumor, se hará el diagnóstico diferencial con esta entidad.
Palabras Clave
Metástasis, nervio óptico, siembra vítrea.
Summary
Purpose/Methods. We report a case of isolated metastasis in the optic nerve head which was observed in a 69 year old female with an oncologic history, who came to the hospital because of a unilateral visual loss. The primary site of the lesion was c]inically a bilateral ovary adenocarcinoma with pleural and peritoneal extension. ln the Magnetic Resonance Imaging (MRI) are observed numerous cerebral lesions. The patient died 6 days after admission.
Results/conclusions. Isolated Metastasis in the optic nerve head without choroidal involvement are infrequent. Nevertheless, in any unilateral optic nerve involvement in patients with oncologic history or on suspicion of suffering a tumor, we will realize a differential diagnosis with this entity.
Key words
Metastasis, optic nerve, vitreous seed.
Bibliografía