Dra. M.ª Luisa Andrés
Madrid

El ángulo es pequeño, pero la exploración revela que es permanente de lejos, por lo cual creo que ya se debe considerar su corrección. En primer lugar es importante valorar si la incomitancia lejos-cerca es real o aparente, así como descartar desviaciones de mayor cuantía, para ello hago el test de oclusión monocular prolongada y la valoración inmediata del ángulo, de cerca con +3 esf. y en visión lejana con punto de fijación tan alejado como se pueda para disociar al máximo.

La primera opción sería la administración de toxina botulínica en ambos rectos laterales.

Si una o varias administraciones de toxina no mejorasen el cuadro, mi segunda opción, si el ángulo residual lo requiriese, sería la cirugía de recesión de ambos rectos laterales.

Si la ducción pasiva bajo anestesia de uno o ambos rectos laterales es negativa, puede optarse por la cirugía monocular de resección de recto medio y recesión de recto lateral del ojo izquierdo o si hay un recto lateral con ducción positiva, de ese ojo.

El tratamiento sobre ambos rectos laterales va más a favor del cuadro como exotropía de lejos y a su vez es una cirugía más simétrica, a la que tendemos. Por otra parte, cara a las frecuentes reintervenciones, me resulta más cómodo una primera cirugía monocular, pero priman los criterios de ducción, tortícolis, etc., sobre este último aspecto.

El problema más frecuente tras la cirugía de estos cuadros es la hipocorrección que muy probablemente a plazo medio o largo obligará a una reintervención. En un primer momento se puede intentar controlar con prismas press-on aprovechando la buena visión binocular que suele acompañar a estos estrabismos. Otra opción a corto o medio plazo es la inyección de toxina botulínica en uno o ambos rectos laterales recientemente retroinsertados.

Para evitar la hipocorrección, se pretende la hipercorrección inicial que, en su evolución, aumenta las posibilidades de conseguir una ortotropía o microtropía estable. Si la hipercorrección se mantiene o aumenta hasta niveles estéticamente apreciables y no remite, requerirá a su vez tratamiento inicial con prismas, toxina en uno o ambos rectos medios, o, en un tiempo más tardío, cirugía de endotropía consecutiva.

La hipercorrección, tanto correcta como excesiva, producirá en un primer momento diplopía sintomática o no pero con 6 años es probable que espontáneamente se haga asintomática.

La microtropía se considera un éxito, pero a la vez en un niño puede generar una ambliopía si no se cuenta con ello y no se hace el correspondiente seguimiento de agudeza visual. El mismo control de agudeza visual debe realizarse tras el tratamiento con toxina botulínica que suele ir acompañado temporalmente de endotropía y, si es preciso, hacer oclusión.

Dr. José Manuel Benítez del Castillo
Jerez de la Frontera (Cádiz)

Cuando nos quedamos mirando abobados, podríamos decir que "miramos pero no vemos". Nuestro potencial visual no está funcionando debidamente.

A priori una exotropía mirando de lejos y en esas circunstancias cuando la apetencia de visión binocular está relajada, nosotros la calificaríamos de exoforia, en vez de exotropía.

Por el momento no requiere tratamiento y sí una vigilancia estrecha de su equilibrio oculomotor y visión binocular.

Una exotropía permanente y con esa A.V. es tributaria de la cirugía, que por otra parte es muy agradecida y los 6 años es una edad ideal.

La indicación quirúrgica será el debilitamiento de los dos R.L., aunque la cuantía de la desviación no sea grande. Preferimos tocar dos músculos retroinsertándolos pocos mm en vez de operar uno, pero en mayor cantidad. Nuestra indicación sería retroinserción R.L.I. 6 m/m y retroinserción del R.L.D. 4 m/m. La cirugía de la divergencia debe ser generosa, pues meses después la cuantía de nuestra intervención se reducirá.

Dra. Alicia Galán
Barcelona

Se trata de una exotropía intermitente de poca magnitud, pero que parece constante en la mirada de lejos.

Como primera medida indicaría corrección miópica de 1,00, suponiendo que el niño fuera emétrope, para probar si el esfuerzo acomodativo le ayudaba a compensar la exotropía. Asimismo, indicaría oclusión horaria 2 horas por la mañana y 2 horas por la tarde como ejercicio antisupresión, ya que al dificultarle la supresión y notar la diplopía favorecería la compensación.

A pesar de todo ello sólo en pocas ocasiones estos tratamientos son eficaces. Si en 6 meses no se obtiene mejoría pasaría a la cirugía realizando retroceso de ambos rectos laterales de 5 mm.

Las exotropías intermitentes tienen una alta tendencia a la recidiva tras la cirugía, excepto si quedan hipercorregidas con una endotropía residual <12 D p, en estos casos la necesidad de reintervención es la regla, así como cualquier exotropía en el postoperatorio precoz, por pequeña que sea, ya que tenderá a aumentar.

Dr. Juan Castiella
Bilbao

Dada la edad del niño, deberíamos saber el grado de estereopsis que tiene para buscar un microestrabismo o no en la mirada de cerca y explorar la desviación de cerca tras una oclusión de 1-2 horas o tras colocar dos +3d, que nos suprima la acomodación. Si realmente, como parece por el cuadro, es intermitente por exceso de divergencia y tiene una buena estereopsis de cerca, indicaremos la cirugía con un buen pronóstico, realizando una doble retroinserción de 5 mm de los dos rectos laterales, explicando a los padres que buscamos una hipercorrección inmediata que puede durar 2 ó 3 meses y que tiene un 50% de posibilidades de que a la larga vuelva a aparecer otra vez la intermitencia, lo que nos obligaría a plantear otra nueva intervención.

La edad de la cirugía en este caso no plantea ningún problema, ya que es mayor y controla mal la desviación de lejos, por lo que no la retrasaríamos.

Dra. Pilar Gómez de Liaño
Madrid

En este caso es necesario comprobar si tiene mayor desviación de lejos y también si mediante diferentes procedimientos diagnósticos conseguimos que aparezca una exotropía también de cerca. Para ello además de corregir la desviación de lejos con prismas, también comprobaremos si admite alguna dioptría prismática para cerca, sin que aparezca una endotropía. Además ocluiremos el ojo no dominante, con el fin de observar si aumenta la desviación (tanto de lejos como de cerca). Por último, creo necesario explorar al niño con una adición de +3 en ambos ojos, buscando siempre diferenciar una exotropía por exceso de divergencia verdadero de las formas básicas, es decir cuando la desviación es similar tanto en visión cercana como en visión lejana.

Una vez realizadas estas pruebas, si la situación sigue siendo la misma, es importante saber cómo está la visión binocular. Debiera de ser buena, ya que de cerca no tuerce (tiene ortoforia). En este caso, y ante una desviación de 15 d sólo de lejos (8·), yo iniciaría un tratamiento con ejercicios de ortóptica con el sinoptóforo para mejorar las supresiones. Si la visión binocular no es buena iría directamente a la inyección de toxina botulínica en los rectos laterales de ambos ojos. Si a pesar del tratamiento aún persiste la exotropía será necesario operar. La cirugía a realizar dependerá de la ducción pasiva introperatoria y de la divergencia observada bajo anestesia general.

El riesgo que puede aparecer, y que es necesario comentarlo con los familiares, es la diplopía secundaria y la posibilidad de hipercorrección de cerca, ya que actualmente presenta una ortoforia de cerca. En el hipotético caso de que esto sucediera, dependiendo de la evolución, yo inyectaría precozmente (si veo que la endotropía va aumentando progresivamente) toxina botulínica en ambos rectos medios.

Dr. José M.ª Rodríguez
Madrid

La expresión de "quedarse abobado" o "despistado" mirando de lejos o de que "el ojo se queda parado", nos informa de que está torciendo el ojo en divergencia y el objetivo del tratamiento además de su aspecto estético, incluye evitar la pérdida de visión binocular y la contractura de los rectos laterales.

Estos EDI, estrabismo divergente intermitente, suelen iniciarse al año de edad. En esa edad puede iniciarse el tratamiento con la prescripción de corrección óptica si la precisa y con oclusión horaria. Si ello es suficiente para compensar la desviación, se continúa el control pero habitualmente no es así y tienden a descompensarse. En esa edad, con 15 dp de exotropía, puede ser de gran utilidad la inyección de 5 UI de toxina botulínica en ambos rectos laterales.

En el caso propuesto, un niño de 6 años de edad, ocluiremos el ojo izquierdo para valorar la desviación máxima y la exploraremos tanto en fijación tan lejana como podamos (aconsejamos que sea muy superior a las distancias de las que habitualmente se dispone en las consultas) y también en visión próxima con un +3 esférico en cada ojo. Con ello intentamos determinar desviaciones existentes de mayor grado del que aparentemente presenta el paciente.

A los 6 años, con sólo 15 dp, puede inyectarse toxina botulínica en ambos rectos laterales, siempre que tanto el niño como los padres no vayan a estar excesivamente preocupados por la endotropía pasajera (efecto de la toxina botulínica), la probable ptosis, también pasajera, que se produce en un 40% de los niños tratados, así como de la necesidad de ocluir de 1 a 3 meses para evitar la diplopía derivada de la hipercorrección mientras ésta permanezca.

La opción quirúrgica supone la recesión de los rectos laterales, 4-6 mm cada uno, contando con las pruebas bajo anestesia de ducción pasiva, elasticidad muscular, ajuste intraoperatorio de las recesiones mediante ducciones y el spring-back balance.

En el postoperatorio inmediato es deseable la hipercorrección de 8-10 dp. En esta situación aparecerá diplopía y aconsejo realizar oclusión alterna durante 7 días. En los casos en que la hipercorrección no cede, realizo tratamiento prismático para evitar la diplopía, disminuyendo progresivamente la potencia dióptrica cada 10-15 días.

En el caso de leve hipocorrección pueden ser eficaces los ejercicios ortópticos de amplitud de fusión si tiene visión binocular. Si no se compensa puede inyectarse toxina botulínica, 2,5 a 5 UI en los músculos rectos laterales operados en el plazo de 1 mes.

Dra. Consuelo Ogallar
Madrid

Se trata de un exceso de divergencia que origina un estrabismo de pequeño ángulo en la mirada de lejos, en paciente de 6 años de edad.

Se podría tratar mediante la aplicación de toxina botulínica en ambos rectos laterales.

En el caso de que el ángulo fuera mayor podríamos plantearnos retroinserción quirúrgica de los rectos laterales, pero con este pequeño ángulo y a la edad de 6 años hay riesgo de hipercorregir y provocar una endotropía postquirúrgica.

Dr. Juan A. García de Oteyza
Barcelona

El caso presenta un fallo en su enunciado que creo conveniente aclarar de entrada: si la exotropía se presenta solo ocasionalmente en la mirada de lejos estamos verdaderamente en presencia de una exotropía intermitente, pero si, como se apunta en el segundo párrafo, la desviación es permanente en la exploración de lejos, la exotropía es de tipo constante.

Un punto importante de diagnóstico es comprobar si estamos en presencia de una exotropía por exceso de divergencia o de un pseudo-exceso de divergencia, para lo cual recurrimos a explorar al paciente con unos cristales positivos de +3 dioptrías (para romper la convergencia acomodativa) y otro día lo hacemos venir con un ojo tapado 24 horas (MARLOW) para romper la convergencia fusional. De esta forma, si a pesar de estas pruebas el niño sigue en ortoforia de cerca estaremos en presencia de un exceso de divergencia y en el caso de que aparezca una desviación similar a la de lejos estaremos en presencia de una exotropía básica.

Personalmente a este paciente le haría una oclusión horaria (una mañana cada ojo) durante unos meses, porque en mi experiencia hay casos que disminuyen el ángulo lo suficiente como para no pensar en cirugía y en otras ocasiones el estrabismo acaba en una foria.

En caso contrario, le operaría ya y le practicaría un retroceso bilateral de rectos laterales de 5 mm. Si el problema fuera un pseudo-exceso de divergencia y el punto próximo de convergencia estuviera algo alejado le practicaría un retroceso de recto lateral de 4 mm asociado a una resección de recto medio de 4 mm.