Es evidente que muchos enfermos mejoran claramente. En defectos epiteliales persistentes, en queratopatías bullosas dolorosas e inflamadas y en úlceras tróficas tórpidas no infectadas la mejoría a veces es incluso espectacular. Todo parece indicar que el transplante de membrana amniótica favorece la epitelización, disminuye la inflamación y la neovascularización y que, en algunos casos, puede atenuar la fibrosis. Los pacientes mejoran de sus síntomas, están contentos.

Ciertamente no todas las expectativas han sido confirmadas. Ahora ya sabemos que la membrana amniótica no es capaz de producir el efecto que sería más deseable en la insuficiencia limbar: la transdiferenciación del epitelio conjuntival en epitelio corneal. En las insuficiencias parciales la membrana propicia el crecimiento de las células germinales todavía viables pero no consigue cambiar el fenotipo de la célula epitelial conjuntival. Por esa razón el transplante es útil en las insuficiencias limbares parciales (la estimulación de las células germinales evita la conjuntivalización de la córnea) pero es ineficaz en aquellos casos en los que las carencias de células germinales es completa. Pero aún en estos casos la membrana amniótica tiene una utilidad evidente: representa el soporte biológico más adecuado para el transplante de células del limbo extraídas en el otro ojo del mismo paciente (homotransplante) o de un donante (alotransplante). Estas células pueden implantarse directamente sobre la membrana o después de haber sido multiplicadas mediante cultivo.

La verdad es que no lo sabemos muy bien. La membrana no es otra cosa que una capa de células epiteliales asentadas sobre un tejido constituido por substancia fundamental (matriz extracelular, membrana basal). Las células pueden producir diversas citoquinas y factores de crecimiento. De hecho en cultivos de membrana ya se ha comunicado la expresión de diversos factores (EGF, TGF, TGF, KGF, HGF). Lo curioso es que estos factores se expresan, aunque en menor proporción, incluso cuando han sido previamente eliminadas las células. También ha sido descrita la expresión de proteínas inhibidoras de las metaloproteinasas (TIMP) y de colágeno 18 lo que podría explicar sus efectos antiinflamatorios y la inhibición de la angiogénesis.

La substancia fundamental aporta colágeno, fibronectina, laminina y algunas, muy pocas, células mesenquimatosas.

Todo parece indicar que la placenta es un tejido dotado de potencialidades biológicas peculiares todavía no bien aclaradas. Pero lo curioso es que esta hipótesis que ahora se anuncia como gran novedad empalma con una antigua historia que hoy nadie quiere -o no es capaz- de recordar. Porque algo tuve que ver personalmente con esa historia voy a contarla ahora aunque sea brevemente.

Los grandes precursores de la queratoplastia -von Hippel, Elschnig, Filatov- observaron que cuando se practicaba un transplante de córnea algunas veces la córnea receptora mejoraba su transparencia en la proximidad del injerto. El fenómeno se producía incluso en casos en los que el injerto se opacificaba. Basado en esas observaciones (que ignoro si posteriormente fueron confirmadas) Filatov empezó a practicar lo que por aquel entonces se llamaron "queratoplastias tróficas": el injerto se situaba próximo a un injerto previamente opacificado para mejorar su transparencia. Para explicar ese fenómeno Filatov ideó en 1933 la hipótesis de las "estimulinas biogénicas".

La trama argumental sería, más o menos, la siguiente:

En condiciones de supervivencia desfavorables, subletales pero durante un cierto tiempo no mortales, los tejidos producirían substancias capaces de estimular el crecimiento. A este fenómeno, supuesto o real, Filatov lo llamó "la restauración bioquímica" y lo consideró como una propiedad fundamental de la materia viva. Sería algo similar al canto que el cisne emite antes de morir. El "último suspiro" de las células consistiría en la producción de una cascada de factores de crecimiento. Dentro de un contexto intelectual no totalmente ajeno al romanticismo del alma estaba Filatov, consideró como ejemplo paradigmático del fenómeno las transformaciones que sufre la semilla cuando es introducida en la fría y obscura profundidad de la tierra. Para que algo crezca algo previamente tiene que morir.

De esta extraña argumentación nació lo que se designó como terapia tisular. Como era de esperar por las características de su función biológica y por ser fácilmente accesible la placenta se convirtió en el tejido elegido para "rejuvenecer" células cansadas o moribundas. Los extractos de placenta se incorporaron así a la cosmética de la piel donde todavía continúan.

En el campo de la oftalmología el desembarco de la terapia tisular fue absolutamente espectacular. La placenta conservada durante quince días en la nevera y esterilizada en autoclave se troceaba en pequeños fragmentos y se introducían debajo de la conjuntiva (más tarde la casa Hermes fabricó para su venta un preparado comercial llamado Placenten).

Aún conociendo las motivaciones económicas y el afán de protagonismo que motivaba la mayoría de las publicaciones causa sorpresa -y también algo de vergüenza- recordar y releer hoy los resultados que en ellas se comunicaban. Porque los extractos de placenta lo mejoraban todo: desde el tracoma y la queratitis tuberculosa hasta la coriorretinosis miópica, la atrofia de nervio óptico y la retinosis pigmentaria. Tampoco eran mancos los efectos sobre el estado general: desaparecían las cefaleas, aumentaba el peso corporal, se "despertaban" las funciones genésicas en el varón. En muchos implantados "mejoraba incluso la disposición para el trabajo". Quien dude de lo que estoy contando puede consultar la comunicación solicitada titulada "Estado actual de la Histioterapia en Oftalmología" que José Ignacio Barraquer presentó en 1951 en el XXIX Congreso de la entonces denominada Sociedad Oftalmológica Hispano-Americana y que está publicada en Archivos. Era el primer congreso de oftalmología al que yo asistía en mi vida y todavía recuerdo la violencia con que D. Ramón Basterra inició la discusión&nbsp: "Hasta Valencia llegan los fracasos del tratamiento que usted defiende...". Imperturbable, José Ignacio hizo como que no oía, comentó en voz baja que lo lógico era que fuesen los fracasos y no los éxitos los que acudiesen a otros colegas y ... cambió de tercio.

El tiempo, supremo e inapelable juez, pronto demostró la inconsistencia de tanta euforia incontrolada. En realidad la histioterapia no servía para nada.

Por aquel entonces Galicia tenía la tasa de tuberculosis más alta de Europa. En el hospital veíamos todos los días casos con hictenas y con lo que se conocía como queratitis escrofulosas. Cuando la córnea se afectaba la fotofobia era realmente penosa.

Antes de la llegada de la cortisona se trataban con pomada de óxido amarillo de mercurio y apenas mejoraban. El trastorno se interpretaba como un fenómeno de paralergia tuberculosa. También por aquel tiempo se puso de moda resaltar la importancia de "el terreno" en la patogenia de muchas enfermedades. D. Angel Moreu que era nuestro maestro pensó que podía ser útil extirpar la conjuntiva y substituirla con un trozo de aquella placenta cuyas virtudes histioterapéuticas tanta gente estaba proclamando. El problema consistía en que sobre la esclera no podía implantarse la placenta con su corion por lo que sólo utilizábamos el amnios. Éste era suturado sobre la conjuntiva y sobre la córnea de modo idéntico a como ahora se hace en el transplante de la membrana amniótica. También la usábamos en la cirugía del pterigium y en algunos casos de simblefaron.

Con la llegada de la primera pomada de cortisona el tratamiento de las flictenas y de las queratitis superficiales cambió radicalmente y no volvimos a usar el amnios. Pero yo personalmente seguí usando la membrana amniótica ocasionalmente para restituir la conjuntiva en causticaciones y en la exéresis de tumores. No porque creyese en los efectos milagrosos de las bioestimulinas; sino porque era muy fácil de obtener y porque evitaba la necesidad de extraer un trozo de mucosa labial que era el procedimiento que habitualmente se usaba en esos casos. Nunca observé signos de rechazo, necrosis o infección pero lo cierto es que en la cirugía del pterigium recidivante dejé de utilizarla por parecerme más eficaz el desplazamiento de la conjuntiva próxima o el injerto libre de conjuntiva del ojo contralateral asociado al uso de mitomicina.

Pero muchos de los oftalmólogos que pasaron por Santiago de Compostela todavía recuerdan aquel procedimiento que por no estar "homologado" made in USA nadie tomaba en serio. Que en la bibliografía no haya quedado ningún rastro se debe, entre otras cosas, a que por aquel entonces el principio de "publish or perish" no tenía entre nosotros la obsesiva vigencia que ahora tiene.

Ahora estamos asistiendo a un sorprendente "revival". La membrana amniótica invade los quirófanos, los laboratorios de investigación, los programas de los congresos y la primeras páginas de las revistas con índice de impacto reconocido.

Los avances de la biología molecular hacen que el tema desborde el campo de las técnicas quirúrgicas para entrar en el de la biología celular. Las citoquinas y los factores de crecimiento desempeñan ahora el papel que antes representaron las bioestimulinas de Filatov. Todo, incluida la publicidad y la euforia incontrolada, se ha puesto otra vez en movimiento.

¿Se tratará solamente de una moda&nbsp? La verdad es que no lo sabemos muy bien. Pero si así fuese, no deberíamos extrañarnos demasiado. En la postmodernidad el "imperio de lo efímero" no afecta sólo a los gustos o al consumo. También en la cirugía hay que combatir el aburrimiento probándolo todo. En eso estamos.

M. Sánchez Salorio
Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Santiago de Compostela