Hospital Universitario de Valladolid. España.
1 Profesor Asociado de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía.

El hecho de que la laxitud palpebral horizontal juegue un importante papel en la patogenia de muchas alteraciones palpebrales, bien de forma aislada o bien asociada a otras anomalías, entre las que destacan por su frecuencia el entropión y el ectropión, determina que a la hora de intervenir quirúrgicamente a estos pacientes sea necesario corregir dicha laxitud. Y por eso mismo, esta técnica de la LTL es la más versátil y quizás la más utilizada en toda la cirugía palpebral.

En el presente estudio se hace un repaso de los casos intervenidos en estos últimos cinco años mediante esta técnica, detallando sus indicaciones y complicaciones.

La intervención se realiza bajo anestesia local por infiltración de la zona del canto externo. Aunque cualquier anestésico puede servir, nosotros habitualmente empleamos una mezcla de bupivacaína al 0,75% y articaína al 4% con 1 mg/100 de epinefrina. En primer lugar se realiza una cantotomía lateral de 5 a 10 mm, dependiendo del grado de acortamiento previsto, y después se realiza una cantolisis inferior (fig. 1). En aquellos casos en los que se necesita mayor acortamiento del párpado, en general por encima de 5-6 mm, se disecan y se liberan la conjuntiva y retractores inferiores a nivel lateral, así como el septum, para permitir una mayor movilización del párpado. Se extirpa a continuación un fragmento triangular de espesor total del párpado, de tamaño variable según el grado de laxitud. El grado de tejido palpebral redundante se estima tirando lateralmente del párpado. Sólo en algunos casos excepcionales no es necesario hacer este acortamiento y sólo se realiza un tensado sin acortamiento.

Fig. 1

Posteriormente, y según la técnica original de Anderson y Gordy (1) se procede a disecar un fragmento libre de tarso de 2-3 mm, "pelando" la conjuntiva tarsal, la lamela anterior y el borde palpebral (fig. 2). Sin embargo, desde hace poco más de dos años, ya no realizamos este "pelado" de un fragmento tarsal puesto que tras acortar el párpado ya queda expuesto el borde lateral del tarso.

Fig. 2

Bien con la primera o la segunda opción, se procede después a disecar la zona superior de la cantotomía hasta llegar al reborde orbitario. A continuación se fija el tarso lateral al periostio del reborde orbitario en su parte interna (fig. 3) mediante una sutura en U de un material no absorbible (en general dacron 5/0 o nylon 6/0). Como regla general, salvo en aquellos casos en los que se pretende una hipercorrección, como ocurre en los ectropiones paralíticos, esta inserción perióstica se hace unos 2 mm por encima de la línea media referida al canto interno. En ciertos casos puede ser necesario sentar al paciente para ajustar la altura adecuada. Finalmente sólo queda cerrar por planos de forma convencional la cantotomía y retirar los puntos externos a los 5-7 días. Al paciente se le pide lógicamente que no se frote o traccione del párpado inferior durante el mes siguiente a la intervención.

Fig. 3

La valoración de los resultados se ha efectuado a los 2 meses, y el período mínimo de seguimiento de todos los pacientes ha sido de 6 meses. Se ha considerado como resultado bueno el de un altura del canto externo entre 0 y 2 mm por encima del canto interno y un grado de laxitud palpebral inferior al de 10 mm de separación del párpado del globo cuando aquel se "pellizcan".

Según los criterios anteriores, el resultado fue bueno en 126 párpados, correspondientes a 102 pacientes (figs. 4 a 9). El número de hipercorrecciones fue de tres casos y el de hipocorrecciones de cinco. Sólo precisaron reintervención tres de estos últimos. En cuanto a las complicaciones, hubo dos casos de granuloma de cuerpo extraño, dos dehiscencias de la sutura tarsoperióstica y dos de cicatriz poco satisfactoria para el paciente. Además en 34 pacientes figuraba registrada la queja de sensación dolorosa en el canto lateral durante las primeras semanas postoperatorias. Sólo en 3 de ellos dicho dolor superó el mes y ninguno más de 3 meses.

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

La resección de una cuña pentagonal de espesor total ha sido durante muchos años la clásica técnica para acortar o tensar el párpado inferior y en general proporciona bastantes buenos resultados. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes y es que la sutura tanto del tarso como del borde libre debe ser la adecuada para evitar problemas de muescas y cicatrices antiestéticas (las cuales aparecen incluso aunque se haga correctamente) así como para que los cabos de los puntos no molesten. De tal forma que para el cirujano poco experto en cirugía oculoplástica puede resultarle algo engorrosa esta técnica y con resultados no muy brillantes. Pero además, la cuña tiene otra desventaja y es que en la mayoría de los casos, la hiperlaxitud del párpado es debida fundamentalmente a un estiramiento del tendón lateral, y ese factor no se corrige con la cuña. Al contrario, muchas veces se agrava y lo que se consigue es un estrechamiento horizontal de la hendidura palpebral y un redondeamiento del canto lateral. Estos riesgos no ocurren con la técnica de la lengüeta tarsal ya que la cicatriz se oculta a nivel de la cantotomía, con lo que los puntos no molestan y no hay riesgo de muescas. Además, al actuar a nivel lateral, donde radica la principal causa de la laxitud, se conserva o incluso se restaura la longitud normal de la hendidura palpebral y se rehace una morfología más natural del canto externo.

Con respecto a las diversas técnicas de plegamiento del tendón lateral o suspensiones del canto externo (5-14), la LTL tiene la gran ventaja de su facilidad y rapidez de ejecución, con unos resultados mejores, según los diversos autores (1-4). Pero además, una de las últimas modificaciones de esta LTL (4), que ha sido la de no "pelar" la propia lengüeta de 2-3 mm de tarso, ha hecho que la intervención sea todavía más sencilla y rápida y se evite el riesgo de rasgar o macerar el propio tarso durante su manipulación. La propia experiencia enseña que el borde libre y las pestañas a nivel más lateral quedan igual y sin molestias para el paciente, tanto si se efectúa este pelado como si no se hace.

Por lo que respecta a los resultados en esta serie, el porcentaje de hipo e hipercorrecciones es similar a la de otros autores (2,4). Su corrección, si es necesaria, es fácil reinterviniendo de forma similar al paciente. Por lo general, las hipocorrecciones son algo más frecuentes cuando se comienza con la técnica y salvo que la patología no se corrija o se agrave, no suele ser necesaria la reintervención. En nuestra serie, de los cinco casos de hipocorrección, sólo se precisó reintervenir tres de ellos, dos de ectropión y uno de síndrome de hiperlaxitud (floppy eyelid). En los dos primeros, la hipocorrección era evidente desde el primer momento pero en el caso del floppy se trató de una verdadera recidiva pasados 8 meses y que precisó nueva intervención tanto en el párpado inferior como en el superior.

Las hipercorrecciones son menos frecuentes, sólo tres en nuestra serie, y por lo general no precisan reintervención ya que con el tiempo lo normal es que el canto "descienda" un poco. Precisamente este descenso natural con el paso de las semanas o de los meses es lo que determina que durante la intervención el ajuste de la altura del canto se haga a 2 mm por encima de la línea media del canto interno. En relación también con la hipercorreción, ésta se debe intentar siempre en los casos de ectropión paralítico, porque se consigue un mayor efecto de protección corneal y porque en muchos casos la persistencia de la parálisis hace que el descenso, no sólo del canto lateral sino de todo el párpado, resulte la norma pasados unos meses o años.

En cuanto a las complicaciones relativas a los granulomas de cuerpo extraño y a las cicatrices más o menos antiestéticas, éstas no deben considerarse como propias de esta técnica sino inherentes a toda intervención donde haya incisión cutánea y sutura posterior. En el primer caso su resolución es fácil, extirpando dicho granuloma, mientras que en el segundo ya hay que valorar otros aspectos para su corrección.

La complicación de la dehiscencia de la sutura tarso-perióstica también es inherente a toda sutura. Para disminuir el riesgo de una débil fijación conviene traccionar discretamente del párpado inferior para comprobar que la fijación sea fuerte. Además, ya se ha comentado en la introducción que esta técnica se asocia muchas veces en el mismo acto quirúrgico a otras técnicas necesarias para corregir la alteración palpebral (tensado de retractores, suturas eversoras o inversoras, blefaroplastia, etc.). De tal forma que la LTL puede hacerse antes o después de estas otras técnicas asociadas. Pero en la mayoría de los casos es preferible, antes de efectuar la sutura tarso-perióstica, el ejecutar las otras técnicas no sólo porque quizás resulte más fácil manejar el párpado sino porque se diminuye el riesgo de que se suelte o se debilite esta sutura con dichas maniobras. De cualquier forma, los dos casos surgidos en nuestra serie, uno en la revisión de los 6 días y otro a los 20 días, y tras confesar ambos pacientes que se habían frotado el párpado, nos hacen pensar que esta dehiscencia fue debida probablemente al efecto mecánico del frotamiento. Obviamente, ambos pacientes fueron reintervenidos, sin complicaciones posteriores.

Finalmente, una queja que resulta muy frecuente, sobre todo si se indaga por ella, es un cierto dolor, referido a veces como tirantez, en la zona de la intervención. En la mayoría de los casos es leve (sólo evidente a la palpación) y parece ser debido a la sutura perióstica, lo cual nos permite pensar que dicha fijación es fuerte y correcta. Normalmente este dolor resulta transitorio y desaparece en pocas semanas, entre dos y ocho, cuando la tensión sobre los tejidos disminuye.