CASOS CLÍNICOS

Formación de catarata tras el uso de mitomicina-C, en el tratamiento del pterigión

Dres. Espeso Sentís O1, Romero Aroca P2, Martínez Salcedo I1, Del Castillo Dejardín D2

Unidad de Oftalmología. Servicio de Cirugía. Hospital Universitario Sant Joan. Universidad Rovira y Virgili.
(1) Licenciada en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.


Introducción

La pinguécula y el pterigión son dos lesiones conjuntivales compuestas por material hialino acelular cubierto por epitelio conjuntival y degeneración seudoelástica, mientras que la pinguécula aumenta solo de tamaño sin invadir la córnea adyacente, el pterigión invade la córnea observándose una intensa actividad fibroblástica en el vértice del mismo, con destrucción de la membrana de Bowman corneal (1). El crecimento del pterigión y su invasión corneal, se acompañan de episodios de ojo rojo, con sensación de cuerpo extraño.

En el caso del pterigión recidivante existe la hipótesis de una aceleración de la proliferación fibroblástica producida por el trauma quirúrgico como causa del mismo, independientemente de la exposición o no a la luz ultravioleta (1), en los casos de recidiva el pterigión se comporta de forma más agresiva, siendo más difícil su tratamiento, pudiendo invadir el eje visual en su crecimiento.

Desde la comunicación de Singh en 1988 (2), la aplicación tópica de mitomicina C, ha sido introducida como tratamiento asociado a la resección del pterigión (2), observándose un bajo índice de recidivas (2,3%). Su aplicación intraoperatoria mediante esponja, o postoperatoria mediante instilación de colirio ha sido motivo de diversos estudios, extendiéndose su uso paulatinamente, a su vez han ido apareciendo comunicaciones que hacen referencia a las complicaciones de su uso.


Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 63 años de edad, que acudió por presentar pterigión nasal recidivante en el ojo derecho con inflamaciones repetidas del mismo y limitación en la abducción del mismo ojo, provocando diplopía en la mirada lateral derecha.

La agudeza visual era OD= 1, OI=1.

La tensión ocular OD=16 mm hg, OI=16 mm hg.

La profundidad de cámara anterior OD= 45·, OI=45·.

No se observaron opacidades en los cristalinos de ambos ojos.

La exploración del fondo de ojo previa dilatación pupilar fue normal, no evidenciándose patología a nivel de retina o de nervio óptico.

Se procedió a la excisión del pterigión seguido de aplicación intraoperatoria de mitomicina C 0,2 mg/ml durante 2 minutos mediante esponja, finalmente se lavó el lecho escleral con solución de BSS-plus abundante. En el postoperatorio el paciente fue sometido a tratamiento con colirio antibiótico-corticoideo, con aplicaciones cada 6 horas durante 15 días.

Se realizó un cotrol postoperatorio a los 5 días siendo correcta la exploración oftalmológica practicada, no observándose opacidades a nivel del cristalino. Siendo citado a los 30 días del postoperatorio, momento en que el paciente refiere pérdida de agudeza visual progresiva. Se observa a la exploración una agudeza visual de 0,2 en el ojo derecho intervenido, con formación de catarata intumescente que provoca aplanamiento de la cámara anterior hasta un ángulo de 20·, practicándose extracción quirúrgica de la catarata mediante facoemulsificación, con implante de lente intraocular en saco capsular, sin aparecer ningún tipo de complicación durante la intervención o durante el postoperatorio, consiguiendo una agudeza visual de 1 en el ojo derecho.

f07-01.jpg (49096 bytes) Fig. 1

 

Discusión

La mitomicina C fue aislada por Wakaki y colaboradores en 1958, del streptomyces caespitosus. Después de la reducción química espontánea o enzimática del grupo quinona en el interior de la célula, y tras la pérdida del grupo metoxi, se convierte en un agente de alquilación bifuncional o trifuncional. El fármaco inhibe la síntesis de ADN, ocasionando a su vez roturas monocatenarias del ADN y roturas cromosómicas. Es un radiosensibilizante potente, siendo teratógeno y carcinogenético en roedores. Es inactivada por metabolización de la misma o por conjugación química, menos de un 10% del fármaco se detecta en la orina o en la bilis tras su inyección vía endovenosa (3).

Su aplicación en oftalmología se realiza como tratamiento coadyuvante en la resección del pterigión y en la cirugía filtrante del glaucoma. Aunque se han descrito un bajo índice de efectos secundarios, ya en 1992 Rubinfield (4) observó una serie de casos, en los que aparecieron complicaciones tras su uso, dos de sus pacientes presentaron catarata súbita.

Éstos fueron un varon de 44 años y una mujer de 61 años, en ambos se aplicó mitomicina C en forma de colirio 0,4 mg/ml cada 6 horas durante 15 días en el postoperatorio, sin aplicación intraoperatoria como en nuestro caso; en el paciente varón la catarata apareció a los 2 meses, mientras que en la mujer apareció a los 5 meses con aparición previa de glaucoma secundario a las 3 semanas de la intervención.

Previamente en la literatura japonesa Yamamonchi publicó un caso de un paciente sometido a reseccción de pterigión seguida de aplicación de mitomicina C 0,4 mg/ml, presentando en el postoperatorio un cuadro de escleritis necrotizante, con iridociclitis y formación de catarata.

En todos estos casos publicados anteriormente la dosis de mitomicina C aplicada era 0,4 mg/ml, no como en el presente caso que es de 0,2 mg/ml, dosis que es la recomendada en la actualidad, asimismo en los dos casos de Rubinfield la aparición de catarata se ha asociado a la presencia de defectos en la epitelización corneal, fenómeno que no se ha observado en nuestro caso.

La presencia de mitomicina C en el humor acuoso y en el vítreo, ha sido previamente observada por Sarraf de forma experimental en conejos, tras la aplicación en esponja o bien mediante instilación en forma de colirio; después de su aplicación directamente sobre la esclera o incluso a través de la conjuntiva intacta (5).

El hecho que la mitomicina C sea eliminada en un 90% mediante conjugación química, le confiere una elevada toxicidad. Su aplicación intracameral o intravítrea en conejos ha demostrado ser extensamente destructiva.

Al formar enlaces covalentes con los residuos de guanina del ADN, le confiere una similitud a la aplicación de radiaciones ionizantes (betaterapia), con lo que podría explicarse en parte la formación de catarata, como una manifestación más de este efecto radiomimético.

 

Conclusiones

El caso que presentamos debe hacernos reflexionar sobre el uso de la mitimocina C, en el tratamiento del pterigión reservándolo para ciertos casos, estando aún por determinar la dosis de mitomicina C, que sea a su vez efectiva y que produzca el menor número de complicaciones.

 

Resumen

Objetivo/Método. Se presenta el caso de un paciente con pterigión recidivante, sometido a exéresis y aplicación de mitomicina-C 0,2 mg/ml en aplicación intraoperatoria, que presentó formación de catarata súbita en el postoperatorio en el ojo intervenido.

Resultados/Conclusiones. Aún siendo poco frecuentes las complicaciones con el uso de mitomicina-C, se han descrito en la literatura otros casos de aparición de catarata súbita, al igual que otras complicaciones como escleritis, iritis, glaucoma, queratitis y perforación corneal. Debido a la gravedad de estas complicaciones la mitomicina-C debe usarse con precaución.

 

Palabras clave

Mitomicina-C, pterigión, catarata súbita.

 

Summary

Purpose/Methods. We present the case of a patient with recidivant pterigyum, we underwent pterigyum excision by bare sclera technique, followed by intraoperative aplication of mitomycin-C 0.2 mg/ml. The patient developed a sudden mature cataract one month later.

Results/Conclusion. Despite the low rate of complications with the use of mitomycin-C, there are many reports in the literature about sudden cataract development, also scleritis, iritis, glaucoma, keratitis and corneal perforation has been reported. Because of these complications extreme caution in the use of mitomycin-C must be done.

 

Key words

Mitomycin-C, pterigyum, sudden cataract.


Bibliografía

  1. Kramer SG, DeLuise VP: Pingueculae and pterygia. Surv Ophthalmol 1988; 32: 41-49.
  2. Singh G, Wilson MR, Foster CS: Mitomycin eye drops as treatment for pterygium. Ophthalmology 1988; 95: 813-821.
  3. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, Foster CS, Martin NF et al: Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology 1992; 99: 1.647-1.654.
  4. Biasio RB, Lo Buglio AF: Inmunomoduladores: fármacos inmunosupresores e inmunoestimulantes. Hardman JG, Limbird LE, Malinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG. Las bases farmacológicas de la terapeútica. MC Graw-Hill. Interamericana 1996 Mexico DF; vol II: 1.347-1.348.
  5. Sarraf D, Eezzuduemhoi D, Cheng Q, Wilson MR, Lee DA: Aqueous and vitreous concentration of mitomycin C by topical administration after glaucoma filtration surgery in rabbits. Ophthalmology 1993; 100: 1.574-1.579.