Dres. Lázaro García CR1, Castillo Gómez A2, García Gil de Bernabé FJ2, García Sánchez J2
Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense de
Madrid. España.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.
Presentado parcialmente como comunicación oral en la XI Reunión Nacional del Grupo Multicéntrico Español de Uveítis (Sevilla, 1998).
Introducción
El Síndrome de necrosis retiniana aguda (NRA) fue descrito por primera vez en 1971 por Urayama y cols (1) quienes observaron 6 pacientes con inflamación intraocular unilateral, envainamiento vascular, y grandes focos retinianos blanquecinos confluentes. La enfermedad fue originalmente denominada Uveítis de Kirisawa (2,10). Estos pacientes desarrollaron extensos desprendimientos regmatógenos de retina, siendo muy difícil su reaplicación anatómica debido a un importante componente traccional añadido. Más adelante se describe la afectación bilateral (BARN: Bilateral Acute Retinal Necrosis). En 1982 Culbertson y cols (4) observan en estudios de microscopia electrónica virus del grupo Herpes en la retina de ojos enucleados afectos de NRA. Aunque esta enfermedad fue inicialmente descrita en inmunocompetentes, se ha documentado también en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en SIDA) (5,6). A continuación presentamos un caso clínico de NRA en un paciente inmunocompetente.
Caso clínico
Paciente varón de 37 años de edad que acudió a urgencias por disminución de agudeza visual (AV) de ojo derecho (OD) de 15 días de evolución, acompañada de miodesopsias. No presentaba antecedentes personales ni familiares de interés, excepto perforación timpánica de ambos oídos a la edad de 10 años. En la exploración oftalmológica tenía una AV de 0,3 OD y 1 OI (ojo izquierdo). La motilidad ocular intrínseca (MOI) y extrínseca (MOE) estaban conservadas. La presión intraocular (PIO) era de 14 mm de Hg de OD y 13 mm de Hg de OI. Biomicroscópicamente destacaba una uveítis anterior en el OD, con importante celularidad en cámara anterior (Tyndall 3+). En el fondo de ojo presentaba en el OD múltiples focos de retinitis necrotizante que se extendían en los 360· de la retina periférica. Asimismo existía una vitritis grado II (7), papilitis, plegamientos de la membrana limitante interna macular y envainamiento vascular periférico, adyacente a las áreas de necrosis (figs. 1-4). Ante el diagnóstico clínico de NRA se ingresó al paciente y se le administró Aciclovir intravenoso (i.v.) (1.500 mg/m2/día) y Prednisona i.v. (1 mg/kg/día), además de ácido acetil salicílico oral (125 mg/día). Se pautó asimismo corticoides y midriáticos tópicos.
Como pruebas complementarias se realizaron análisis sistemáticos de sangre y orina, así como pruebas de coagulación, Mantoux y radiografía de tórax, encontrándose todas ellas dentro de la normalidad. Se realizaron a su vez serologías de sífilis, toxoplasma, VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), herpes simple (VHS) 1 y 2, Varicela Zoster (VVZ) y virus de Epstein-Barr (VEB), encontrándose títulos positivos de VHS 2 (Ig G). Se encontró un ligero aumento de las enzimas hepáticas a los 5 días de tratamiento, normalizándose espontáneamente a los 10 días.
Tras 10 días de tratamiento el paciente tuvo una gran mejoría de sus lesiones retinianas periféricas y de su papilitis (fig. 5), permaneciendo una vitritis grado I-II que impidió fotocoagular adecuadamente la hemirretina periférica inferior, por la importante turbidez vítrea condensada a ese nivel. No obstante se realizó dicha fotocoagulación en su mitad superior emplazándose la otra mitad para la siguiente semana, en espera de un mayor aclaramiento vítreo. La celularidad en cámara anterior también disminuyó (Tyndall 1+). En ese momento su AV era de 0,7 y se dio de alta con el siguiente tratamiento: Aciclovir oral (800 mg, 5 veces al día), Prednisona oral (0,5 mg/Kg/día), además de su medicación tópica corticoidea en pauta descendente. A los 15 días del alta hospitalaria acudió a revisión presentando una AV de movimiento de manos a 1 metro, observándose oftalmoscópicamente un desprendimiento de retina (DR) total. Se localizaron varios agujeros retinianos periféricos asociados a un importante componente traccional vítreo. Se realizó una vitrectomía más cerclaje e inyección de aceite de silicona consiguiéndose la reaplicación retiniana. Se mantuvo con Aciclovir oral durante 6 semanas, disminuyendo progresivamente los corticoides orales y la medicación tópica. En el momento actual el paciente presenta una AV cuenta dedos a 2 metros no habiéndose objetivado afectación del ojo contralateral tras 6 meses del inicio del cuadro.
Discusión
Aunque esta enfermedad fue inicialmente descrita en inmunocompetentes, se ha documentado también en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en SIDA) (5,6). El síndrome de NRA se describe en ambos sexos con una leve preferencia por el varón (8), afectando a pacientes entre 20 y 60 años de edad (8). El paciente más joven descrito es de 13 años (9).
Esta entidad suele ser unilateral (9), pudiendo afectarse el contralateral en un tercio de los casos en las primeras 6 semanas (10), aunque se ha visto la afectación del segundo ojo hasta 10 años después (11). La mayoría de los pacientes debutan con una uveítis anterior aguda, pudiendo a su vez existir una infección herpética concomitante en otra localización (12), aunque lo más frecuente es que sean individuos sanos en el momento del diagnóstico. Las sinequias posteriores son raras aunque pueden ser lo suficientemente importantes como para provocar una seclusión pupilar. Con el comienzo de la vitritis los pacientes presentan miodesopsias y visión borrosa que empeora como consecuencia del proceso de inmunidad celular que acontece en el vítreo, predominando linfocitos y células plasmáticas en su interior (4,10). A continuación comienzan en la periferia media retiniana múltiples focos blanquecinos que tienden a coalescer con el tiempo, asociados a vasculitis (fundamentalmente arteritis) y con escaso componente hemorrágico. Después de varias semanas los focos blanquecinos comienzan a resolverse dejando en su lugar áreas de retina adelgazada y atrófica. En estas zonas se puede demostrar angiográficamente las áreas de no perfusión (10,13), que pueden llevar al desarrollo de un glaucoma neovascular.
La neuropatía óptica isquémica también es un hallazgo frecuente en esta entidad (9,10). La inflamación intraocular tiende a resolverse con o sin tratamiento en varios meses. En pacientes no tratados, la fase aguda de la enfermedad dura 8 ó 12 semanas, período que puede ser acortado a 4 ó 6 semanas si se trata con Aciclovir, a pesar de que aún no han sido realizados estudios randomizados al respecto (10). A pesar del control de la actividad vírica retiniana, la infiltración celular vítrea y la formación de membranas compuestas por células del epitelio pigmentario retiniano y fibroblastos, contribuyen a los fenómenos de tracción sobre una retina ya de por sí adelgazada, llevando hasta en un 75-86% de los casos a un desprendimiento de retina (9,10,14).
La Sociedad Americana de Uveítis indica los siguiente criterios diagnósticos del Síndrome de NRA (15):
1. Uno o más focos de necrosis retiniana con bordes localizados en retina periférica.
2. Rápida progresión de la enfermedad si no se administra tratamiento antivírico.
3. Avance circunferencial de la enfermedad.
4. Evidencia de vasculopatía oclusiva con afectación arteriolar.
5. Importante reacción inflamatoria vítrea y de cámara anterior.
La afectación del nervio óptico, la escleritis o epiescleritis pueden ayudar pero no son necesarias para al diagnóstico de Síndrome de NRA. Las lesiones maculares, aunque menos frecuentes, no excluyen el diagnóstico de NRA si las lesiones periféricas están presentes.
Etiológicamente se pensaba que era una patología autoinmune (16), pero en 1982 Culbertson y cols (4) describieron el primer caso en un ojo enucleado con NRA partículas de herpes virus en estudios de microscopia electrónica. En el examen histológico se observó una importante arteritis junto a una marcada necrosis retiniana, apreciándose un límite claro con respecto a la retina normal. También se observó inflamación del nervio óptico. Existía una importante predominancia de linfocitos T en el vítreo, existiendo a su vez una gran cantidad de linfocitos B en la retina, circunstancia ésta que hizo pensar que los anticuerpos antivíricos podían ser producidos en la propia retina. En 1986 Culbertson (17) de nuevo realizó tinciones histoquímicas que revelaron positividad para VVZ en dos ojos con NRA. También han sido más tarde relacionados con esta patología VHS, tipos 1 y 2, y más raramente Citomegalovirus (CMV) (7). Se ha relacionado más frecuentemente el VVZ en pacientes inmunocompetentes y los VHS en inmunodeprimidos. El título de anticuerpos séricos es la prueba diagnóstica que más frecuentemente se realiza, pero los niveles son generalmente insuficientes para diagnósticos definitivos. Es por ello por lo que se aconseja la utilización de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a partir de humor acuoso y vítreo, si el diagnóstico clínico no está suficientemente claro (18). En cualquier caso el diagnóstico es básicamente clínico.
Existen otros factores que pueden jugar un papel importante en el desarrollo de NRA. Así Holland y cols (19) han observado una importante asociación entre NRA y HLA DQw7 y DR4. Estos datos sugieren que algunas personas puedan tener una predisposición genética para tener una reacción inflamatoria intensa contra determinados agentes infecciosos.
El diagnóstico diferencial se ha de realizar con determinadas patologías (10) que quedan reseñadas en la tabla I. El tratamiento actual se basa en el uso de Aciclovir intravenoso 10-14 días, 500 mg/m2, cada 8 horas (13mg/kg/8h). Después de esta dosis de ataque se pasa a Aciclovir oral, 800 mg 5 veces al día, durante 6 semanas (8,10). El propósito de este tratamiento es el de acelerar la resolución del cuadro agudo y el de prevenir la afectación del ojo contralateral. En un estudio retrospectivo de Pallay y cols (20) se observó que el 87,1% de los pacientes tratados con Aciclovir no desarrolló afectación del ojo contralateral, comparado con el 35,1% de los pacientes no tratados. Sin embrago el tratamiento con este fármaco no parece prevenir el desarrollo de vitritis ni el de desprendimiento de retina. En pacientes inmunodeprimidos son frecuentes las resistencias al Aciclovir por lo que es aconsejable tratar inicialmente con 2 antivirales (Foscarnet+Fanciclovir).
Se ha recomendado el uso de corticoides tras las primeras 24-48 horas del inicio del tratamiento con Aciclovir, generalmente Prednisona (0,5-1 mg/kg/día). En pacientes inmunodeprimidos está contraindicado el uso de corticoterapia sistémica. El uso de ácido acetil salicílico ha sido empleado para impedir la agregación plaquetaria y prevenir las oclusiones vasculares, aunque no se ha comprobado su efectividad (10).
El desprendimiento de retina y la neuropatía óptica son las dos principales causas de pérdida visual severa en esta entidad (10), circunstancia ésta que nos puede explicar la pésima agudeza visual que presenta nuestro enfermo a pesar de la reaplicación anatómica retiniana. Por ello se ha establecido como tratamiento profiláctico la fotocoagulación con láser alrededor de las zonas afectas (8,10). Sternberg y cols (21) observan que los DR ocurrieron en 2 de 12 ojos que habían recibido fotocoagulación profiláctica, mientras que dicho DR tuvo lugar en 4 de 6 ojos que no la recibieron. Para la neuropatía óptica se ha ensayado la descompresión de las vainas del nervio óptico, con resultados aún no definitivos (10).
Resumen
Objetivo. Presentamos el caso clínico de un varón inmunocompetente de 37 años de edad y sin antecedentes patológicos de interés, que acude al hospital por disminución de agudeza visual unilateral de 15 días de evolución. En la exploración oftalmológica se observó la existencia de retinitis necrotizante en los 360· asociados a panuveítis. El diagnóstico clínico fue de Necrosis Retiniana Aguda. Tras un tratamiento médico y laserterápico (este último incompleto) se desarrolló un desprendimiento de retina total, siendo necesaria la realización de una vitrectomía. Realizamos una revisión bibliográfica de esta patología y de sus diferentes opciones terapéuticas.
Conclusión. El Síndrome de Necrosis Retiniana Aguda es una patología de devastadoras consecuencias, por lo que el tratamiento médico precoz y la fotocoagulación profiláctica son hoy en día las bases terapéuticas de esta entidad.
Palabras clave
Necrosis retiniana aguda, desprendimiento de retina, uveítis, vitritis.
Summary
Purpose. We report a case of a immunocompetent male of 37 years old without pathologic history that come to hospital because of a unilateral visual loss from 15 days ago. In the ophthalmic exploration we observed the existence of necrotizing retinitis in 360· associated to panuveitis. After a medical and laser treatment (this last one was incomplete) a total retinal detachment was observed, and a vitrectomy was needed. We realize a bibliographic revision of this entity and of their different therapeutic options.
Conclusion. The Acute Retinal Necrosis Syndrome is an entity of devastating consequences, thus early medical treatment and prophylactic photocoagulation are at this moment the therapeutic bases of this pathology.
Key words
Acute retinal necrosis, retinal detachment, uveitis, vitritis.
Bibliografía