Servicio de Oftalmología. Hospital de la Princesa. Madrid. España.

Algunos autores incluyen al AMPPE y la coroiditis serpiginosa en este gran grupo, así como la maculopatía idiopática aguda unilateral (MIAU) descrita por Yannuzzi y cols en 1991 (1).

Como expresa en una editorial L. Jampol (2): "Esta sopa de letras es la consecuencia de nuestro desconocimiento sobre la etiología y patogenia de estas entidades. Mientras que no tengamos más información de su causa, la relación entre estas entidades permanece incierta".

Aunque han sido descrito pacientes con cuadros mixtos (Mewds y Cm, Mewds y AMN, Aibse con Mewds, Amn. Cm) (3), y tal vez como defienden algunos autores encabezados por Gass, Ben Ezra y Forrester representen un espectro de repuestas de un mismo proceso etiológico, las características clínicas de los mismos nos permiten establecer tres grupos diferenciados (tabla I).

Estos cuadros clínicos afectan a adultos jóvenes miopes, con un claro predominio por el sexo femenino que va desde 9/1 en el PIC a 3/1 en la CM y en general sanos, aunque en la CM se han descrito procesos febriles previos y se ha asociado a diversas patologías (herpes simple y zóster, mononucleosis, enf. de Lyme, sarcoidosis, síndrome de Reiter).

El cuadro es generalmente bilateral aunque puede ser asimétrico, y se caracteriza clínicamente por la presencia de miodesopsias, fotopsias, escotomas o disminución de la agudeza visual y en la oftalmoscopia se aprecia la presencia de focos amarillentos subretinianos situados en polo posterior y periferia, de tamaño variable entre 50 y 1.000 micras y en número de 3 hasta un centenar, que evolucionan bien desapareciendo o cicatrizando dejando focos en sacabocados con mayor o menor reacción pigmentaria similares a las descritas en el POHS. Se puede asociar un discreto edema del disco óptico (fig. 1).

Fig. 1

En la evolución, pueden presentarse membranas neovasculares coroideas maculares MNVC en un 20 al 40% (fig. 2).

Fig. 2

En la AFG, en la fase aguda dichos focos aparecen hipofluorescentes, con una impregnación moderada en fases tardías, comportándose como efectos ventana en fase cicatricial.

En la ICG, se caracterizan por la aparición de focos hipofluorescentes, en tiempos medios y tardíos, con tendencia en la CM a agruparse entorno a la papila, asociándose a veces a un aumento de la mancha ciega (4), sin alteraciones oftalmoscópicas papilares (5) (fig. 3).

Fig. 3

El ERG, suele ser normal en la CM, pudiendo ser normal o subnormal en el SDFS.

Existen sin embargo diferencias entre los cuatro que nos permiten realizar el diagnóstico diferencial entre ellos:

La CM es un cuadro crónico por lo que podemos ver focos en estadios cicatriciales y otros activos y presenta un tyndal vítreo positivo (en un 50% existe además un tyndal celular anterior), mientras que en el PIC, el cuadro es agudo con muy raras recurrencias tras los 2 ó 3 primeros meses, y el tyndal es en todos los casos descritos negativo (fig. 4).

Fig. 4

Cuando los focos están en fase cicatricial, la CM se asemeja a la pseudo y presunta histoplasmosis ocular (PPHOS-POHS), no solo por las características de dichos focos sino por la existencia de cambios pigmentarios peripapilares y estrías lineales periféricas (6,7). Para diferenciar ambos cuadros es de utilidad la ICG (8) ya que a diferencia de los focos hipofluorescentes visibles en la CM, en el POHS se comprueba además la existencia de focos hiperfluorescentes. Asimismo en la CM el HLA-DR2 (9,10) es negativo a diferencia del POHS, donde es frecuentemente positivo. Por fin en la CM así como en el PPHOS, no existen anticuerpos frente al histoplasma capsulatum (fig. 5).

Fig. 5

En 1997, Charloteww y cols (11) propusieron dividir la CM en dos formas, la posterior o típica, cuyas características hemos descrito y una forma periférica que se caracteriza por afectar a mujeres de mayor edad (edad media 58 a, frente a edades entre 20 y 50 a en la forma típica), y en la cual las lesiones se localizan sólo en la periferia, con frecuente edema macular quístico (72%) (10 al 20% en la forma típica) y que rara vez se complican con MNVC macular. Estas formas se complican frecuentemente de cataratas (62%) y glaucoma (25%), y se asocian a sarcoidosis.

El DSFS, presenta algunas características propias, con un comienzo agudo unilateral aunque en el 76% se bilateraliza. Los focos blanquecinos posteriores tienden a coalescer formando una placa amarillenta con líquido subretiniano turbio, evolucionando a la formación de una cicatriz fibroglial subretiniana macular; asimismo dicha reacción fibroglial puede producirse en algunos de los focos periféricos (12). En el 77% presenta un tyndal vítreo positivo y en el 66% en cámara anterior, pudiendo en algunos casos presentar sinequias, posteriores, atrofia de iris y precipitados queráticos (13).

EL ARPE (14), afecta por igual a ambos sexos y se caracteriza por la aparición de manera uni o bilateral, de focos finos grisáceos con un halo amarillento en torno, localizados en polo posterior. En fase aguda el EOG es anormal, normalizándose posteriormente, mientras que el ERG y PEV son normales. La recuperación clínica es total en 7 a 10 semanas, persistiendo las pequeñas lesiones pigmentadas.

El empleo de corticoides perioculares o sistémicos suelen ser eficaces en la CM en los primeros estadios, pero tiende a hacerse refractaria a los mismos, por lo cual debe valorarse el empleo de inmunosupresores asociados. Nolle 1998 (15) encuentra así mismo un mal pronóstico tanto en la cirugía de cataratas con frecuente rubeosis y glaucoma como en la vitrectomía. En la DSFS, el pronóstico visual es malo a pesar del tratamiento, siendo preciso el empleo de corticoides a altas dosis (prednisona 80 mg/d) en fase precoz ya que cuando la fibrosis se ha iniciado la respuesta terapéutica es pobre.

En caso de aparecer una MNVC, si ésta es extrafoveal se puede realizar tratamiento con corticoides y láser. En las formas subfoveales (16) la cirugía de dichas membranas no ha obtenido resultados visuales mejor que con la corticoterapia, siendo la tasa de recurrencias alta.

Clínicamente se caracteriza por una disminución rápida de la agudeza visual, fotopsias y escotomas, a veces con un defecto pupilar aferente relativo y a la exploración se aprecia la presencia en el fondo de ojo de pequeños focos blanquecinos de 100 a 200 micras de aspecto granuloso, situados a nivel de epitelio pigmentario o coriocapilar, que tienden a agruparse en media periferia y polo posterior con respeto foveal. La mácula presenta un aspecto granular anaranjado o blanquecino característica, diagnóstica en el contexto clínico antes descrito (figs. 6 y 7).

Fig. 6

Fig. 7

Se han descrito otros elementos como la presencia de un edema de papila discreto o envainamientos venosos; así como un tyndal vítreo en general débil, siendo negativos los signos inflamatorios del segmento anterior, por lo que en algún caso han sido erróneamente considerados como un proceso neuroftalmológico (19,20).

En la AFG, los focos blanquecinos, aparecen como puntos hiperfluorescentes desde tiempos precoces, produciéndose una impregnación tardía por el colorante, que se extiende desde mácula hasta periferia con un predominio por el polo posterior. Asimismo puede presentarse una fuga fluoresceínica papilar y más esporádicamente de los capilares retinianos (fig. 8).

Fig. 8

En la ICG, los gruesos vasos coroideos aparecen normales (21), apreciándose en fase media y tardía del angiograma, múltiples focos hipofluorescentes de 50 a 500 micras localizados en torno al polo posterior y media periferia, en mucho mayor numero que los focos visible en la AFG, y que tienden a confluir en el polo posterior, formando a veces un anillo peripapilar que se correlaciona con el aumento de la mancha ciega descrita en algunos de estos pacientes, y que desaparece al mismo tiempo que se normaliza la alteración campimétrica (22,23) (fig. 9).

Fig. 9

En el campo visual, se ha descrito típicamente un aumento de la mancha ciega, aunque también puede asociarse la presencia de escotoma parafoveales (24), constricción del campo periférico (25) o incluso escotomas arqueados (26) (fig. 10).

Fig. 10

El ERG durante el cuadro agudo, se caracteriza por una alteración especialmente de la onda a, asociada a una disminución en la amplitud del electrorretinograma precoz ERP y en menor medida una alteración de la onda b; dicha alteración afecta mas a los bastones y traduce una evidente disfunción de los fotorreceptores (27) y de los fotopigmentos (28). El EOG también se encuentra afecto, incluso en casos con poca afectación del ERG (29).

Las alteraciones se normalizan en unas semanas (6 a 10), desapareciendo los focos blanquecinos subretinianos, pudiendo dejar alguna vez, pequeñas alteraciones atróficas aisladas del epitelio pigmentario retiniano EPR. La agudeza visual se normaliza a valores superiores a 5/10, normalizándose el ERG y el CV, aunque de manera mucho más lenta que la agudeza visual.

La presencia de recurrencias es muy rara con algún caso con múltiples recurrencias bilaterales (30).

Se han descrito como complicaciones excepcionales, la aparición de membranas neovasculares coroideas, tanto a nivel macular (31) como peripapilar (32).

La etiología es desconocida, aunque se han descrito cuadros pseudogripales previos al cuadro oftalmológico (33-35), asimismo tras una inmunización con vacuna anti hepatitis B, habiéndose asociado al empleo de dicha vacuna otros cuadros con alteración neurológica como neuritis óptica y síndrome de Guillen Barré (36). Se ha descrito una positividad al HLA-B51, 3,7 veces mayor en los pacientes con MEWDS que en la población normal, curiosamente dicho antígeno se asocia con mayor frecuencia en la enfermedad de Bechet (37).

Esta entidad fue descrita por Bos y Deutman en 1975 (38), y se caracteriza por afectar a adultos jóvenes sanos, con predominio por el sexo femenino. Produce una pérdida de visión rápida bilateral, con presencia de escotomas centrales o paracentrales.

A la exploración oftalmoscópica se aprecia en la forma típica la presencia de una imagen en trébol o cuñas de aspecto rojo oscuro situado en la fóvea, con mayor afectación del sector nasal, que incluso puede confundirse con una hemorragia profunda. En algunos casos la imagen es menos típica y menos marcada, con parches ovalados o redondos múltiples de color más sonrosado en región central o paracentral de la mácula, pudiendo coexistir alguna pequeña hemorragia retiniana. No existen signos inflamatorios ni en el segmento anterior ni en el vítreo.

En la AFG, se aprecia una ligera hipofluorescencia en la zona de la lesión macular, y en la electrofisiología se caracteriza por la existencia de una alteración de los ERP, que puede persistir durante meses (39).

En la evolución se produce una lenta resolución espontánea de los síntomas, a lo largo de semanas o meses.

Su fisiopatología es discutida, aunque para Bos y Deutman se debería a una alteración de la retina interna, sin embargo los datos electrofisiológicos traducen una disfunción de los artículos externos de los fotoreceptores (40). Para Sieving (41), el reflejo más oscuro de la retina a nivel de la lesión se debería a un abombamiento posterior de la limitante interna por adelgazamiento local de la retina, que hace que la luz reflejada sobre dicha limitante no llegue hasta el observador (signo de depresión retiniana de Goldbaum).

Su etiopatogenia es desconocida, sin embargo se ha asociado a proceso pseudogripal, y se ha descrito tras la inyección de contraste yodado (42) y de epinefrina (43,44), así como tras el empleo de anticonceptivos (45).

Se plantea la posibilidad de una alteración vascular coroidea o una hipoxia de los fotorreceptores, sin isquemia visible clínica o angiográfica, producida por la inyección de contraste o tras el empleo de epinefrina asociado a la situación de shock hipovolémicos (46,47). La toma de anticonceptivos favorecería dicha hipoxia local. La otra posibilidad planteada sería la de una interacción entre la epinefrina y la rodopsina ya que existe una similitud entre la proteína de los receptores adrenérgicos y esta última (48).

Esta entidad afecta a mujeres jóvenes en el 70%, de manera uni o bilateral, y se caracteriza por la aparición de escotomas, asociados a fotopsias (fig. 11).

Fig. 11

El fondo de ojo es normal o presenta áreas con mínimas alteraciones pigmentarias a nivel de EPR y estrechez vascular retiniana más evidentes en la evolución. No existen síntomas inflamatorios en el segmento anterior, siendo el tyndal vítreo negativo o débilmente positivo (fig. 12).

Fig. 12

La AFG es normal, o presenta un efecto ventana en el área de atrofia del epitelio pigmentario.

El ERG presenta alteraciones con afectación de la onda a, b así como de los tiempos implícitos, correlacionándose con la alteración del campo visual. Se han descrito tres niveles de anomalía (50):

a) El ERG es normal, pero asimétrico con diferencias significativas entre ambos ojos.

b) El ERG está alterado en el ojo afecto.

c) El ERG es patológico en ambos ojos y asimétrico.

En la evolución, las alteraciones campimétricas suelen permanecer con una discreta reducción de los escotomas, aunque en algunos casos éstos progresan. Solo rara vez se ha producido una normalización del CV en casos con afectación funcional discreta de la retina.

En 1994 Gass (51), describió esta variante del cuadro anterior, en la cual a la aparición del escotoma, se asociaba en el fondo de ojo un anillo blanquecino de 100-150 micras de grosor rodeando la zona afecta. Dicho anillo desaparecía en 2 semanas, dejando una placa de atrofia del epitelio pigmentario similar al descrito en los otros casos de AZOOR (fig. 13).

Fig. 13

En la AFG, durante la fase aguda el anillo se comporta como un área hipofluorescente sin fuga tardía y en fase cicatricial, se produce un efecto ventana en toda la zona de atrofia del epitelio pigmentario, mientras que la ICG en dicha fase es normal (52) (figs. 14-16).

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16

En 1996 Jacobson y cols, presentan un caso de AZOOR, asociado a pleocitosis del LCR y alteraciones en la resonancia nuclear magnética. Dicho cuadro presenta recurrencias asociándose una mielitis cervical intermitente, sin datos clínicos de esclerosis múltiple.

La etiología es desconocida. En 1996 Ara-Iwata y cols (53) encuentran en un paciente con un cuadro clínico compatible con un AZOOR, una mutación en el gen de la fosfoducina situado en el cromosoma 1q25-32.1, en el codón 174, en donde una arginina ha sido cambiado por una lisina. Dicho gen ha sido implicado en algunos procesos degenerativos retinianos como la enfermedad de Usher.

No existe tratamiento en la actualidad, no siendo eficaz el empleo de corticoides.

Sin embargo, el aumento de mancha ciega ha sido descrita en otros cuadros, como el MEWDS (55), la CMF (56), AMN (57), POHS (58) y por otra parte, las alteraciones oftalmoscópicas (manchas blancas) en el MEWDS, se mantienen menos que las alteraciones campimétricas, por lo que los casos descritos por Fletcher podrían serían una variante de MEWDS, sin manchas o evolucionado (59).

Todo ello nos hace considerar al AIBSE como un síndrome, caracterizado por el aumento de mancha ciega sin alteración oftalmoscópica, que puede aparecer en los diversos cuadros antes descritos y no una entidad independiente. La alteración campimétrica se debe a una afectación de la retina externa, como lo demuestra por una parte las características del escotoma con un borde nítido y escarpado, la presencia de fotopsias en el escotoma, la falta de defectos típicos de la alteración del nervio. y sobre todo la alteración del ERG (60). Dicha alteración retiniana sería secundaria a la afectación coroidea peripapilar como lo demuestran los hallazgos en la CM y el MEWDS.

Es importante recordar en estos casos de aumento agudo de la mancha ciega con normalidad oftalmoscópica, la utilidad del electrorretinograma, para diferenciarlo de los de causa neurológica.