Universidad Miguel Hernández. Instituto Oftalmológico de Alicante. Colegio Público Nuestra Sra. de Gracia de Biar.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Becario Universidad Miguel Hernández. Instituto Oftalmológico de Alicante.
(2) Diplomado en Óptica y Optometría.
(3) Diplomado en Ciencias de la Educación y Licenciado en Pedagogía. Director del Colegio Público Nuestra Sra. de Gracia de Biar.

La detección precoz de cualquier enfermedad permite, en la mayoría de las ocasiones, la corrección del proceso y la disminución del sufrimiento de quien lo padece (1). La detección precoz de una serie de alteraciones visuales en la infancia, no sólo permite el acortar este período de sufrimiento o las molestias del niño, sino que su corrección hará que no altere su aprendizaje en la escuela, aprendizaje éste que marcará en mayor o menor medida su desarrollo social y cultural futuro (2), evitando en cierta medida un posible fracaso escolar, ya que el 75-80% de la información que el niño recibe en la escuela durante los 12 primeros años de vida, es a través de la visión, y aunque el aparato visual no es el único responsable del fracaso escolar, dos de cada tres fracasos son imputables a una alteración de la función visual (3).

Cuando el niño se hace mayor, el creciente desarrollo de su habilidad y movilidad le exige una visión más exacta. Por ello es esencial realizar una revisión de su agudeza visual al iniciarse la escolarización, revisión no sólo necesaria para comprobar su desarrollo general sino también para asegurarnos que su educación no sufre retrasos (4). Además, es conveniente incluir en una revisión el test de la visión cromática en los niños, ya que cerca del 10% de éstos tienen dificultades en la discriminación de los colores y cerca del 5% presentan una deficiencia hereditaria considerable para distinguir los colores rojo-verde. Tales defectos permanecen invariables durante toda la vida, pero parece sensato identificarlos lo antes posible, ya que pueden crear problemas y angustiar a los niños pequeños que no son conscientes de su defecto. Después de los 5 años ya no es probable que aparezca ningún deterioro (salvo en casos de enfermedad) exceptuando el 10-15% de los niños destinados a convertirse en miopes en la mitad o al final de la infancia (5).

Por otra parte, hay que tener en cuenta la ambliopía, definida como el déficit marcado de la agudeza visual que no se puede corregir con el uso de lentes y en la que no se aprecia lesión ocular orgánica que la justifique, encontrándose el número de afectados entre un 1-4% (6-10), aunque naturalmente las cifras varían de unos trabajos a otros, dependiendo del entorno socioeconómico en el que nos encontremos y de la forma de realización de los mismos (7).

El pronóstico de la recuperación de una ambliopía depende en general de la causa, de la fijación, de la existencia o no de tratamientos previos y de la edad (11), motivo por el que se hace más necesaria la revisión visual en edades escolares (12).

En estas edades el examen debe ser más minucioso, intentando detectar además anomalías binoculares que causen ineficacia o disconfort visual, como puede ser la insuficiencia de convergencia. La evaluación binocular para los más pequeños va dirigida a identificar anomalías binoculares gruesas como el estrabismo, que puede interferir con el desarrollo normal de la visión binocular (13).

Con el consentimiento y aprobación de la Asociación de Padres de Alumnos y en colaboración con la Dirección del Colegio Público Nuestra Señora de Gracia de Biar, llevamos a cabo un análisis visual de la población escolar del mencionado Colegio durante el Curso 1996/97 para intentar detectar de forma precoz cualquier alteración visual que no hubiera sido observada anteriormente y presentar los resultados en este trabajo.

La población escolar a revisar fue de 440 niños de edades comprendidas entre los 4 y los 14 años, con una edad media y desviación estándar de 8,75±0,14 años, que asistían durante el curso escolar 1996/97 al Colegio Público Nuestra Señora de Gracia de la población de Biar, en la Comarca del Alto Vinalopó, de la Comunidad Valenciana. El 46,4% eran niñas (204) y el 53,6% niños (236) (fig. 1).

Fig. 1

El motivo de realizar este trabajo a partir de los 4 años se debe a que, según trabajos ya publicados (14) y siguiendo nuestra propia experiencia en la clínica diaria, es la edad óptima sobre la que se puede actuar de forma efectiva.

El examen visual realizado consistía en la realización de dos pruebas de identificación (15,16): agudeza visual monocular utilizando dos tipos de test en función de la edad, el test de Pigassou hasta los 6 años y el test de la E de Snellen para el resto de los escolares, y la visión del color mediante el test de Ishihara. El test de agudeza visual se realizaba con gafas en caso de usarlas, o sin ellas. Realizamos dos pruebas para evaluar la binocularización, que nos permiten valorar si tuercen los ojos o si tienen tendencia a ello. Dichas pruebas son el test de Hirschberg, para evaluar de forma cuantitativa el alineamiento binocular, ya que nos permite una medida objetiva con una mínima cooperación del niño, y el cover test, donde obtenemos una medida objetiva, cuantitativa y cualitativa del alineamiento binocular, permitiéndonos detectar posibles desviaciones de los ejes visuales, ya sean forias (desviación latente) o tropías (desviación manifiesta), realizando el cover-uncover y cover alternante (13).

El análisis estadístico se realizó mediante el programa DBase III plus para la recogida de datos y el SPSS PC versión 4.0 para su procesamiento.

Realizado el proceso de datos se comunicaron los resultados a los padres de forma individual mediante correo, distinguiendo dichos resultados entre los que habían obtenido la «calificación» de normal y sospechoso, entendiendo por estos últimos a todos aquellos escolares que presentaron cualquier anomalía detectada de carácter visual, indicándoles la necesidad de acudir a sus oftalmólogos correspondientes.

Hasta aquí hemos desarrollado una primera fase de nuestra campaña, pero si lo que realmente queremos es erradicar problemas como la ambliopía, defectos refractivos, etc. no nos queda otra solución que seguir revisando y comprobando los resultados a lo largo del tiempo (7,10,17-21).

Los resultados que ofrecemos a continuación son los que poseemos del Curso 96/97, aunque la campaña sigue en actividad.

La distribución por sexos encontrada es levemente favorable a los varones. Así, de los 440 escolares estudiados, se ha encontrado un 53,6% de niños frente a un 46,4% de niñas como ya hemos visto en la figura 1.

Entre la población analizada encontramos 350 (79,5%) escolares que no usaban corrección óptica frente a los 90 restantes (20,5%) que sí la usaban, de los cuales 44 (48,9%) eran niñas y 46 (51,1%) eran niños (fig. 2).

Fig. 2

De la totalidad de escolares, nos encontramos que habían realizado revisión oftalmológica previa durante el último año 119 (27%), mientras que 321 (73%) escolares no habían sido evaluados oftalmológicamente durante al menos 1 año antes del estudio (fig. 3).

Fig. 3

De todos los escolares que habían realizado revisión oftalmológica durante el último año (119 alumnos), encontramos que 97 escolares (81,5%) obtenían la calificación de normal en nuestra evaluación, mientras que los 22 restantes (18,5%) eran etiquetados de sospechosos.

Por otro lado, en el grupo de alumnos que no habían acudido a ninguna consulta oftalmológica durante el año anterior (321 escolares), hallamos que 264 alumnos (82,2%) eran calificados como normales y los 57 restantes (17,8%) eran evaluados como sospechosos.

Realizado el test de la chi-cuadrado, determinamos que no existían diferencias estadísticamente significativas (chi= 0,031; p=0,8593) entre las muestras de escolares que habían sido revisados oftalmológicamente durante el último año y los que no lo habían sido, respecto al resultado de nuestra evaluación (fig. 4).

Fig. 4

En la figura 5 podemos observar la agudeza visual monocular alcanzada por número de ojos del total de los escolares revisados.

Fig. 5

La cuantificación de la agudeza visual nos permite conocer que la agudeza visual media monocular global de toda la población analizada es de 0,909 (D.E. ± 0,191).

La mejor agudeza visual media monocular se alcanza en los escolares de 8 y 14 años, mientras que las menores agudezas visuales aparecen en alumnos de 11, 12 y 13 años (fig. 6).

Fig. 6

La alteración de la visión del color se detectó en 9 casos de los 440 niños (2,09%). Un caso en los grupos de edades de 4, 5, 6 y 8 años, 2 casos en el grupo de 12 años, 3 casos en el grupo de 11 años, y no se detectó ninguna anomalía en la visión del color en las edades de 7, 9, 10, 13 y 14 años (fig. 7).

Fig. 7

Entre los escolares revisados encontramos 75 alumnos con anomalías en la visión binocular determinadas en el test de Hirschberg y/o en el Cover test, de los cuales 69 (15,5%) eran forias y los 6 restantes (1,3%) tropías. Detectamos 1 solo caso de nistagmus (0,2%) en un niño de 7 años. Anomalías como blefaritis en 9 casos (2%) y cefaleas relacionadas con el estudio y la lectura en 7 alumnos (1,6%) fueron hallados en este estudio (fig. 8).

Fig. 8

En la figura 9 podemos observar el resultado global del estudio, donde un 17,95% de los escolares revisados (79) dieron como resultado del test «sospechosos», y 361 escolares (82,05%) fueron calificados como «normales».

Fig. 9

En la figura 10 observamos la distribución del sexo según el resultado alcanzado del análisis visual. Apreciamos 201 niños (85,2%) con el resultado de «normal» y 35 como «sospechosos» (14,8%), y 160 niñas calificadas como «normales» (78,4%) frente a 44 etiquetadas de sospechosas (21,6%). Realizado el test de la chi-cuadrado, determinamos que no existían diferencias estadísticamente significativas (chi= 2,930; p= 0,0869) entre el sexo de los escolares y el resultado final visual del test realizado.

Fig. 10

La finalidad de nuestro trabajo fue intentar detectar y prevenir anomalías visuales en la población escolar, para lo cual pusimos en práctica lo que un gran número de autores ya han validado (1,4,7,10,12,14-16,18-23). Por otra parte observamos que la mayoría de trabajos realizados son de carácter únicamente estadístico, ya que nos indican el estado puntual de este problema o pretenden validar algún método (7).

En nuestro estudio, al igual que otros autores (23), no encontramos diferencias estadísticamente significativas (fig. 10) que relacionen el sexo y la alteración en el test visual, aunque podemos hallar en la literatura algunos autores que demuestran diferencias estadísticamente significativas relacionadas entre el sexo y la ambliopía (17), dato que difiere de nuestros resultados.

La disminución de la agudeza visual encontrada en los escolares de 11, 12 y 13 años comparada con el resto de alumnos (fig. 6), podría tener su explicación si lo relacionamos con la aparición de la miopía, ya que esta disminución de la agudeza visual en estas edades coincide con la edad de aparición más frecuente de la miopía, la miopía juvenil o fisiológica (4,5,7,9,11-13,16).

Las alteraciones del color encontradas en nuestro medio corresponden a un 2,09% (9 casos). Este dato difiere de los resultados de algunos autores (5) que cifran en un 10% aproximadamente el porcentaje de dificultad en la discriminación del color en estas edades. Quizás el test de Ishihara utilizado en nuestro caso no ha sido lo suficientemente discriminatorio para descartar este tipo de alteraciones y de esta forma podríamos explicar estos resultados obtenidos más bajos en nuestro medio escolar. Según algunos autores (24), este hecho no justificaría el uso continuado y rutinario de este tipo de campañas de prevención en escolares con edades comprendidas entre 8 y 10 años. En nuestro medio, la edad de los escolares estudiados difiere claramente del estudio de dichos autores. Sin embargo, otros autores (25) incluyen los test para la visión del color en escolares a partir de los 5 años.

La cifra de escolares descubiertos afectos de estrabismo en nuestro trabajo (1,3%) difiere levemente de cifras encontradas por otros autores, que oscilan desde un 2,5 a 3,1% (10,23).

Los casos calificados como «sospechosos» pueden ser, de alguna manera, falsos positivos y siempre queda la posibilidad de que algunos escolares calificados como «normales» no lo sean, hecho descrito por diversos autores (26), ya que existe la posibilidad que algunos niños con ambliopía, estrabismo o errores refractivos, no sean detectados. Pero la confirmación posterior o no de los casos «sospechosos» tras la realización de las pruebas exploratorias necesarias, darán la confirmación para que los casos que verdaderamente sean detectados «sospechosos» se traten y no carguen con las dificultades que la no corrección de dichos problemas les podría proporcionar.

Los escolares de los que no se sospechó, por fallo en el sistema de test utilizado en la encuesta, serán detectados posiblemente en otras revisiones posteriores que podrá pasar el alumnado a lo largo de los cursos siguientes. Algunos autores demuestran cifras inferiores a la de sus campañas anteriores, que refieren precisamente a la práctica sistemática de estas campañas de detección precoz (7,17,27,28).

Al final, la rentabilidad social, económica y personal de este estudio a la población escolar, siempre será positiva con la sola detección y prevención de un caso de anomalía visual, hecho que siempre se supera (1,15,28-32). Recordemos que en nuestro estudio, el resultado final del análisis visual correspondió a 79 escolares (17,95%) etiquetados como sospechosos, aunque en la literatura existen autores que se plantean la efectividad de este tipo de campañas de detección (33).

1.º La frecuencia de anomalías visuales que hemos encontrado en el Colegio Público Nuestra Señora de Gracia de Biar, Comunidad Valenciana, es del 17,95%.

2.º No existe relación estadísticamente significativa entre anomalías visuales y la distribución por sexo.

3.º No existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de escolares que pasaron revisión el último año y el grupo que no lo hizo, dato que demuestra la «obligatoriedad» de las revisiones anuales oftalmológicas en las edades escolares.

4.º Utilidad evidente de este tipo de campañas escolares para intentar detectar de forma precoz cualquier anomalía visual, especialmente ambliopías, estrabismos y errores refractivos, que en estas edades tempranas aún tienen la posibilidad de tratamiento.

El objetivo de los «screenings» en los escolares, es detectar aquellos niños con problemas de visión que puedan impedir su desarrollo normal (ej., ambliopía, errores refractivos, estrabismos, supresiones). Esta detección precoz de la anormalidad visual en las edades escolares es fundamental en el comportamiento socio-cultural posterior del niño.

En este estudio presentamos los resultados obtenidos en un análisis visual de un colectivo escolar de la población de Biar, Comunidad Valenciana, durante el curso 1996/1997.

Se revisan los 440 niños, con edades comprendidas entre 4 y 14 años, del Colegio Público Nuestra Señora de Gracia de Biar.

Análisis visual, detección precoz, población escolar, ambliopía.

The purpose of school vision screenings, is to detect those children with vision problems that may impede normal development (eg., amblyopia, refractive error, strabismus, suppresion). This early detection of the visual disorders in school children, is essential in further socio-cultural behaviour of the children.

In this study we report the results obtained in a study of routine school vision tests in the Municipality of Biar, Comunidad Valenciana, during the 1996 to 1997 school year.

Four hundred and forty children, age between 4 and 14 years, from Biar Nuestra Señora de Gracia Elementary School, were evaluated.

Visual analysis, early detection, school children, amblyopia.

1. López Alemany A, Aparicio Calatayud MJ, Claramonte Meseguer PJ: Resultados del chequeo visual a una población escolar. St. Ophthal. Vol. XV-N.º 1, 1996; 39-42.
2. López Alemany A, Aparicio Calatayud MJ, Claramonte Meseguer PJ, Pla Femenia E: Resultados del análisis visual y auditivo de una población escolar de la comarca de Enguera-La Canal de Navarrés de la Comunidad Valenciana. Ver y Oir. 1994; 87: 45-48.
3. Pascual N: Suspenso. Peffiles, Julio-Agosto 1997; 129: 16-19.
4. Pacheco M, et al: Chequeos visuales en escolares. Gaceta Óptica. 1994; 268: 10-21.
5. Gardiner PA: ABC de la Oftalmología. Artículos del «British Medical Journal». Ancora, S.A. Ed. Med. 4.ª Ed. Barcelona, 1983.
6. Amblyopia. Practice Patterns: American Academy of Ophthalmology. February, 1992; 15.
7. Martínez Ferrer, M, Alió JL: Prevención de la ambliopía: Estrategia, planificación y resultados de una campaña de salud infantil. Arch Soc Esp Oftalmol, 1995; 69: 277-284.
8. Ángulos Saiz et al: Campaña de detección de la ambliopía mediante el test de Bruckner. Resultados finales. Arch Soc Esp Oftalmol, 1992; 62: 281-286.
9. Cortés A, Jiménez C, Puertas D, Gómez F, Blázquez MF: Prevalencia de la ambliopía en la población escolar de un distrito de Madrid. Acta Estrabológica. 1992; XX: 13-19.
10. Preslan MW, Novak A: Baltimore Vision Screening Project. Ophthalmology 1996 Jan; 103 (1): 105-109.
11. Gómez de Liaño R: ¿Qué hacer en una ambliopía refractiva? St. Ophthal. Vol. XV - N.º 1, 1996: 67-87.
12. Martínez Ferrer M, Alió Sanz JL: Campaña de Prevención de la ambliopía en la provincia de Alicante. Acta Estrabológica, 1995; 24: 121-134.
13. Palomo Álvarez C: Optometría pediátrica. Monografías de Gaceta. Serie Optometría y Contactología. N.º 10. Gaceta Optica, 286.
14. Oliver M, Nawratzki L: Screening of pre-school children for ocular anomalies. 1 Screening methods and their practicability for differents ages. Br J Opht 1971; 55: 462.
15. López Alemany A, Aparicio Calatayud MJ, Claramonte Meseguer PJ: Análisis visual de una comunidad escolar del País Valenciano. An Soc Ergof Esp 1994; 23: 47-53.
16. López Alemany A, Presencia Redal A, Miguel Borrás D: Análisis visual para el control de colectividades escolares. Arch Soc Esp Oftal 1988; 55: 585-588.
17. Jensen H, Goldschmidt E: Visual acuity in Danish school children. Acta Opt (Copenh.) 1986 Apr.; 64(2): 187-191.
18. Preslan MW, Novak A: Baltimore Vision Screening Project. Phase 2. Ophthalmology 1998 Jan; 105(1): 150-153.
19. Lennerstrand G, Jakobsson P, Kvarnstrom G: Screening for ocular dysfunction in children: approaching a common program. Acta Ophthalmol Scand 1995; 73 Suppl. 214: 26-38.
20. Mantyjarvi, M: Vision screening and eye examination of school children. Scand J Prim Health Care 1985 Nov; 3(4): 223-226.
21. Ingram RM: Review of children referred from the school vision screening programme in Kettering during 1976-8. B.M.J. 1989 Apr. 8; 298(6678): 935-936.
22. Cameron JH, Cameron M: Visual screening of pre-school children. Br Med J 1978 Dec. 16; 2(6153): 1.693-1.694.
23. Turacli ME, Aktan SG, Duruk K: Ophthalmic screening of school children in Ankara. Eur J Ophthalmol 1995 Jul.; 5(3): 181-186.
24. Cummings GE: Vision screening in junior schools. Public Health 1996 Nov; 110(6): 369-372.
25. Swanson WH, Everett M: Color vision screening of young children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 Jan; 29(1): 49-54.
26. De Becker I, MacPherson HJ, LaRoche GR et al: Negative predictive value of a population-based preschool vision screening program. Ophthalmology 1992 Jun; 99(6): 998-1.003.
27. MartÍnez Garchitorena J: Estudio estadístico de la ambliopía en la edad escolar. Arch Soc Esp Oftal 1992; 38: 393-409.
28. Kohler L, Stigmar G: Visual disorders in 7-years-old children with and without previous vision screening. Acta Paediatr Scand 1978 May; 67(3): 373-377.
29. Hammond RS, Schmidt PP: A random Dot E stereogram for the vision screening of children. Arch Ophthalmol 1986 Jan; 104(1): 54-60.
30. Soto Torres M: Usefulness of a school health program for detecting deficits in visual acuity. Aten Primaria 1996 Oct. 31; 18(7): 391-394.
31. Chin SE, Ismail H, Mitchell EA: Evaluation and outcome of the vision screening programme in south Auckland intermediate schools. N. Z. Med. J. 1990 Dec. 12; 103(903): 577-579.
32. Juarez Muñoz IE, Rodríguez Godoy ME, Guadarrama Sotelo ME, Guerrero Anaya M, Mejía Arangure JM, Sciandra Rico M: Incidence of common ophthalmological disorders in preschool children in Mexico City. Salud Pública Mex. 1996 May; 38(3): 212-216.
33. Yawn BP, Lydick EG, Epstein R, Jacobsen SJ: Is school vision screening effective? J Sch Health 1996 May; 66(5): 171-175.