Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
(1) Médico Residente de Oftalmología.
(2) Profesor Asociado de Oftalmología. Universidad de Valencia.
(3) Profesor Titular de Oftalmología. Universidad del País Vasco.
(4) Catedrático de Oftalmología. Jefe de Servicio. Universidad de Valencia.

La queratitis por Acanthamoeba ha aumentado progresivamente en los últimos años, mientras que las opciones de tratamiento son limitadas, inadecuadas y generalmente polémicas. El principal factor de riesgo es el uso de lentes de contacto (1). Son difíciles de diagnosticar en sus fases precoces y pueden ser confundidas fácilmente con otros procesos infecciosos que afectan la córnea, fundamentalmente la queratitis por herpes simple (2). El tratamiento incluye la administración de antiamebianos durante largos períodos de tiempo.

La detección de queratomicosis se ha incrementado espectacularmente en las últimas décadas, debido a un mejor diagnóstico y al aumento de la incidencia (3).

La infección por Fusarium es una de las causas más frecuentes de queratitis fúngica. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de estas queratitis son los traumatismos oculares, las medicaciones tópicas crónicas, la diabetes mellitus, los corticoides tópicos y el uso de lentes de contacto, entre otros (4,5).

Presentamos el caso de un paciente diagnosticado inicialmente de queratitis metaherpética tratado con lente de contacto terapéutica, antibióticos y corticoides administrados de forma crónica, en el que se aisló Acanthamoeba, sobreinfectada posteriormente por Fusarium.

Paciente varón de 61 años de edad que fue atendido en nuestro servicio de urgencias por sensación de cuerpo extraño y dolor en ojo derecho de 2 semanas de evolución, refiriendo posible traumatismo ocular con rama de naranjo antes de la aparición de los síntomas. La agudeza visual (AV) en ese ojo era de 0,1. A la exploración se le apreció moderado edema corneal con anillo epitelial sobreelevado, y marcada inyección conjuntival, siendo diagnosticado de posible queratitis metaherpética e instaurándose tratamiento tópico con antivíricos (L-idoxiuridina), corticoides, tobramicina y atropina, procediéndose además a la adaptación de una lente de contacto blanda terapéutica.

Fue controlado periódicamente apreciándose mejoría leve con disminución del dolor y edema corneal, por lo que la medicación se fue retirando progresivamente hasta que en un control a los 3 meses de iniciado el cuadro, el paciente acudió a la consulta refiriendo empeoramiento progresivo en la última semana, apreciándose escleritis nodular superior manifiesta con zona de adelgazamiento escleral inferior (figs. 1 y 2). El examen anatomopatológico de una biopsia corneal reveló quistes y trofozoitos de Acanthamoeba con cambios nucleares en queratocitos sugestivos de infección viral, descartada posteriormente mediante microscopia electrónica. En el cultivo de raspado corneal se aisló S. coagulasa (–), siendo el examen en fresco negativo. Se instauró entonces tratamiento sistémico con fluconazol endovenoso, y corticoides orales, asociado al tratamiento tópico, que incluía diclofenac, propamidina, y asociación polimixina B-neomicinagramicidina, además de los corticoides, tobramicina y atropina, que ya llevaba el paciente.

Fig. 1

Fig. 2

De nuevo se apreció mejoría lenta y progresiva de los síntomas, en especial del dolor, hasta que a los dos meses el paciente acudió a urgencias aquejando disminución de visión, acompañada de secreción y dolor importante en su ojo derecho. La AV era de cuenta dedos. A la exploración se apreciaba córnea con edema e infiltrado estromal manifiesto (fig. 3), hipopión (fig. 4), y dos zonas de escleritis, una inferior y otra superior con herniación de coroides a través de la última (fig. 5). El paciente fue ingresado con el diagnóstico de endoftalmitis. En el examen en fresco de frotis conjuntival se detectó la presencia de hifas (fig. 6), confirmando posteriormente el cultivo del mismo infección por Fusarium spp.

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

A pesar del intenso tratamiento con anfotericina B y fluconazol a que fue sometido el paciente, el proceso infeccioso no respondió al mismo evolucionando hacia la perforación ocular, por lo que hubo que practicar enucleación de urgencia a los tres días.

El principal factor de riesgo de la queratitis por Acanthamoeba es el uso de lentes de contacto, fundamentalmente blandas. Además, otros factores como los traumatismos corneales y la exposición a agua contaminada también han sido implicados en su producción (1). Su diagnóstico precoz es difícil y requiere un alto índice de sospecha (6). Se han descrito como signos típicos la epiteliopatía pseudodendritiforme (6), los infiltrado corneales anulares (7), la infiltración alrededor de los nervios corneales (8) y la uveítis anterior (9).

La presencia de epiteliopatía pseudodendritiforme e infiltrados corneales anulares las hace fácilmente confundibles con la queratitis por herpes simple (2), tal como sucedió en nuestro paciente, en el que en la exploración inicial se descubrió la presencia de un llamativo infiltrado anular. Posteriormente el examen en microscopia electrónica descartó infección vírica, por lo que sospechamos que la infección inicial era por Acanthamoeba, y ya existía la misma antes de la implantación de la lente de contacto terapéutica. Así, la fuente primaria de infección podría haber sido el traumatismo ocular referido por el paciente.

El tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba más ampliamente utilizado consiste en preparados de propamidina, asociación polimixina B-neomicina-gramicidina, y nitrato de miconazol administrados de forma tópica (6,10). Se han descrito porcentajes elevados de éxito con la utilización de este protocolo, aunque hay que considerar que el diagnóstico y tratamiento precoz son factores clave en la respuesta favorable (6,9,10). En nuestro caso, el retraso en el diagnóstico correcto parece haber condicionado la evolución desfavorable. Sin embargo, también hay que considerar la marcada escleritis que presentaba nuestro paciente, aunque de aparición tardía, ya que la presencia de la misma se ha asociado a una mala respuesta al tratamiento, tanto médico como quirúrgico (11).

La utilización de corticoides es controvertida. Algunos autores la han asociado a mala respuesta al tratamiento (10). Sin embargo, ante la presencia de escleritis, como ocurre en nuestro caso, la utilización de los mismos parece justificada (9).

En las últimas tres décadas el número de casos de queratitis fúngica se ha incrementado dramáticamente, tal vez atribuible al progresivo uso de corticoides tópicos y antibióticos de amplio espectro (3-5). A su vez, la mejora en las técnicas diagnósticas también parece haber contribuido (3,12). La infección por Fusarium es la causa más frecuente de queratomicosis en el sureste de Estados Unidos, aunque es relativamente infrecuente en nuestro medio (13).

Los principales factores de riesgo para la queratitis fúngica son por orden de importancia: los traumatismos, las medicaciones tópicas crónicas, la diabetes mellitus, los corticoides crónicos y el uso de lentes de contacto (4,5). Mientras que las queratitis bacterianas se asocian a todo tipo de lentes de contacto, la infección fúngica parece ocurrir más frecuentemente en asociación con lentes blandas, especialmente lentes de uso prolongado para afáquicos y lentes terapéuticas (5). La presencia de una patología corneal previa con defecto epitelial crónico así como terapia corticoidea y antibacteriana tópica son el principal factor de riesgo para la queratomicosis en portadores de lentes de contacto terapéuticas (5).

Así pues, en nuestro caso concurren varios factores de riesgo para dicha infección, fundamentalmente el uso de lente de contacto terapéutica acompañado de aplicación crónica de corticoides y antibacterianos. El empleo crónico de los mismos debe ser considerado seriamente en casos que lo requieran, debiendo desestimarse si no son estrictamente necesarios, exigiendo un control riguroso cuando se utilicen. En nuestro caso la presencia de escleritis justificaba la utilización de corticoides, como antes hemos mencionado (9). Por otra parte, en casos de queratitis por Acanthamoeba muchos autores recomiendan la utilización de antibióticos profilácticos para prevenir la sobreinfección bacteriana, que ocurre con relativa frecuencia en estos casos (10).

El tratamiento inicial de elección para la queratitis fúngica por Fusarium es la suspensión de natamicina al 5%, aplicada tópicamente (14). El tratamiento sistémico incluye anfotericina B y antifúngicos generales administrados de forma intravenosa, siendo el tratamiento más ampliamente utilizado, aunque poco satisfactorio, como en nuestro caso.

El diagnóstico de las queratitis por Acanthamoeba es difícil de realizar en fases precoces, pues a menudo se presta a confusión con otros procesos infecciosos, sobre todo la queratoescleritis por herpes simple, por lo que es preciso un alto índice de sospecha ante casos de evolución desfavorable junto con una adecuada valoración de los distintos factores de riesgo para estas infecciones, de manera que sea posible actuar de manera precoz y efectiva ante éstas.

Asimismo es necesario una estricta vigilancia de los casos diagnosticados y en tratamiento para poder reconocer y actuar de manera precoz frente a las posibles complicaciones derivadas de los tratamientos prolongados con antibióticos y corticoides, entre las que se incluyen la queratitis fúngica, que ensombrece de manera alarmante el pronóstico de estas afecciones.

La queratitis por Acanthamoeba se ha incrementado progresivamente en los últimos años, siendo su principal factor de riesgo el uso de lentes de contacto. La infección por Fusarium es una de las principales causas de queratitis fúngica.

Presentamos el caso de un paciente diagnosticado inicialmente de presunta queratitis metaherpética, tratado mediante la adaptación de una lente de contacto terapéutica, además de corticoides y antibióticos tópicos. En el estudio de una biopsia corneal se aisló Acanthamoeba. Posteriormente, se desarrolló una sobreinfección por Fusarium.

Este caso resalta la importancia del diagnóstico precoz en la queratitis por Acanthamoeba, así como la necesidad de un control riguroso de los casos diagnosticados, para evitar complicaciones como la queratitis fúngica.

Acanthamoeba, queratoescleritis, Fusarium, sobreinfección.

Acanthamoeba keratitis has progressively increased in recent years. Contact lens wear is the most common associated risk factor. On the other hand, Fusarium has been considered as one of the major etiologic agents of fungal keratitis.

Herein, we present the case of a patient initially diagnosticated of presumed metaherpetic keratitis, who was treated by means of a therapeutic contact lens fitting, as well as topical corticosteroids and antibiotics. Acanthamoeba was isolated from a corneal biopsy. Later, he developed a superinfection by Fusarium.

This case remarks the importance of early diagnosis in Acanthamoeba keratitis, as well as the necessity of a close control of the diagnosticated cases, in order to avoid complications such as fungal keratitis.

Acanthamoeba, sclerokeratitis, Fusarium, superinfection.

1. Stehr-Green JK, Bailey TM, Visvesvara GS: The epidemiology of Acanthamoeba keratitis in the United States. Am J Ophthalmol 1989; 107: 331-336.
2. Florakis GJ, Folberg R, Krachmer JH, Tse DT, Roussel TJ, Vrabec MP: Elevated corneal epithelial lines in Acanthamoeba keratitis. Arch Ophthalmol 1988; 106: 1.202-1.206.
3. Forster RK, Rebell G: The diagnosis and managemenf of keratomycoses. I. Cause and diagnosis. Arch Ophthalmol 1975; 93: 975-978.
4. Rosa RH Jr, Miller D, Alonso EC: The changing spectrum offungal keratitis in South Florida. Ophthalmology 1994; 101: 1.005-1.013.
5. Wilhelmus KR, Robinson NM, Font RA, Hamill MB, Jones DB: Fungal keratitis in contact lens wear. Am J Ophthalmol 1988; 106: 708-714.
6. Lindquist TD, Sher NA, Doughman DJ: Clinical signs and medical therapy of early Acanthamoeba keratitis. Arch Ophthalmol 1988; 106: 73-77.
7. Theodore FH, Jakobiec FA, Juechter KB: The diagnostic value of a ring infiltrate in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 1985, 92: 1.471-1.477.
8. Moore MB, McCulley JP, Kaufman HE: Radial keratoneuritis as a presenting sign in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 1986, 93: 1.310-1.315.
9. Bacon AK, Dart JKG, Ficker LA, Matheson MM, Wright P: Acanthamoeba keratitis: the value of early diagnosis. Ophthalmology 1993; 100: 1.238-1.243.
10. D'Aversa G, Stern GA, Drieb WT Jr: Diagnosis and succesful treatment of Acanthamoeba keratitis. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1.120-1.123.
11. Dougherty PJ, Binder PS, Mondino BJ, Glasgow BJ: Acanthamoeba sclerokeratitis. Am J Ophthalmol 1994; 117: 475-479.
12. Ishibashi Y, Hommura S, Matsumoto Y: Direct examination vs culture of biopsy specimensfor the diagnosis of keratomycosis. Am J Ophthalmol 1987; 103: 636-640.
13. Pagliarusco A, Tomazzoli L, Amalfitano G, Polonelli L, Bonomi L: Mycotic keratitis by Fusarium moniliforme. Acta Ophthalmol Scand 1995; 73: 560-562.
14. Jones DB, Forster RK, Rebell G: Fusarium solani keratitis treated with natamycin (piramicin): eighteen consecutive cases. Arch Ophthalmol 1972; 88: 147-154.