Ha pasado ya más de un lustro desde que en algunos centros del País usamos lo que yo, cuando puedo, llamo queratomileusis fotomecánica para hacer honor a José Ignacio Barraquer, que temía que el nombre de queratomileusis terminara, incluido pero oscurecido, en una sigla inglesa «LASIK» ya irreversiblemente universalizada. Si entonces el método en superficie (PRK) se empleaba con más frecuencia, el LASIK fue ganando progresivamente adeptos y hoy domina la cirugía refractiva corneal.

En los inicios pensábamos que los problemas del LASIK provenían principalmente de la queratotomía, Stephen Slade decía entonces que el 90% de las complicaciones provenía del queratomo y el 10% del LASER. La gran variedad actual de microqueratomos ha permitido no sólo mejorarlos sino sobre todo que cada cirujano se adapte a aquel que mejor le va. Como prueba de ello un considerable número de cirujanos siguen prefiriendo hoy el microqueratomo inicial (ALK), con resultados mucho mejores de los que colectivamente se obtenían inicialmente con él.

Hace años, el número de astigmatismos irregulares significativos, oscilaba del 3 al 10%, lo que hacía decir a Norden que con una media de 5%, era preferible hacer PRK en casos de hasta 5-7 dioptrías (con escaso haze) y LASIK más allá. Da la impresión que entonces mezclábamos el astigmatismo producido por el queratomo con aquel debido al LASER, pero en cualquier caso hemos mejorado mucho porque todos los aparatos de LASER excimer se han actualizado, son más versátiles y se manejan mejor. Adicionalmente también su mayor variedad permite que cada cirujano use aquel que mejor le va.

Cuando un cirujano que ya maneja un aparato se convence de que otro es significativamente mejor, de hecho cambia, con consecuencias quizá más claras sobre el mercado que sobre los propios resultados, pues los pagos exigen un aumento de publicidad para hacer frente al incremento de costos y es difícil en esta situación substraerse a la tentación de magnificar los méritos de la nueva tecnología adquirida. Las propias compañías sufren esa misma tentación al haber incrementado sustancialmente esfuerzos y costes al producir el nuevo modelo.

Actualmente se está haciendo mucho énfasis publicitario en un mejor diseño de la ablación con ayuda topográfica o aberrométrica de la misma y ello parece de mucho interés para el tratamiento de casos con irregularidades post-quirúrgicas.

Sin embargo todavía no sabemos, con experiencia colectiva, si en córneas vírgenes lo más importante es el diseño de la ablación o a un tallado mejor centrado, en base a un tracking más rápido y preciso, pues mientras unos aparatos rectifican la puntería pocos cientos de veces por minuto, otros lo hacen varios miles de veces en el mismo tiempo y todos ellos van siendo mejorados progresivamente. Será interesante observar en el próximo par de años las decisiones que tome la FDA (menos influenciable por el mercado) en la aprobación de estas nuevas tecnologías.

Inicialmente tratábamos miopías de hasta 20 dioptrías, con zona óptica pequeña, pero pronto vimos que así se producía un porcentaje inadecuado de resultados poco satisfactorios. Las zonas ópticas mayores, solo posibles en miopías menores, mejoraron la calidad óptica y disminuyeron aberraciones y deslumbramientos debidos a la incongruencia pupilar, pero al tiempo disminuyeron la resistencia corneal, de la cual conocemos los límites muy burdamente.

Desde José Ignacio Barraquer suponemos que la córnea entra en peligro de ectasia cuando el estroma residual profundo es menor de 250µ (400µ de espesor total), pero la cirugía actual produce una agresión en la interfaz casquete-lecho mucho menor que la agresión en la interfaz disco-lecho de entonces, que era adicionalmente torneada. El estímulo cicatrizal generado por el LASER es mucho menor. Con menos o más tardía cicatriz subsiguiente, el apoyo adicional del casquete corneal (150µ de espesor) al espesor total es menor, por lo que las ectasias subclínicas o evidentes deben ser vigiladas más atentamente.

Tampoco conocemos cuáles sean las causas de las oscilaciones refractivas tras el LASIK que tempranamente son muy frecuentes, pero también pueden ser tardías (más de 6 meses). Las oscilaciones se producen también en la PRK y por tanto pueden tener muchas causas, pero no podemos descartar alguna influencia de la disminución de resistencia corneal en ellas, cuando se trata de un LASIK.

Sabemos que por debajo de 33 dioptrías la ineficacia óptica de la córnea modificada quirúrgicamente tiende a incrementarse con rapidez a medida que la potencia del dioptrio corneal anterior decrece, lo que limita también las fronteras del LASIK. Por ello, el consenso mayoritario actual es que en todo caso no se deben sobrepasar las 12 dioptrías, aunque algunos autores se inclinan por no sobrepasar con LASIK las 8 dioptrías, corrigiendo con lente fáquica y adicionalmente con LASIK (Bioptics).

No están del todo claras las razones que han llevado a esta última modificación metodológica, que aumenta considerablemente el esfuerzo quirúrgico y la vigilancia a largo plazo para los casos entre 8 y 12 dioptrías, pero el análisis de la misma hace pensar que sus objetivos sean: 1) usar lentes fáquicas de menor graduación y por tanto con menores problemas de espacio, 2) corregir con LASIK astigmatismos, y 3) también la miopía residual, que al ser más pequeña, 4) permite obtener mejores resultados visuales y, 5) una menor incidencia de ectasias subclínicas o evidentes por el menor debilitamiento corneal resultante.

El Síndrome de «Arenas del Sahara» es otra complicación que puede complicar esta cirugía; aunque frecuente, sólo ha sido descrita en años recientes. Su origen todavía no es bien comprendido, pero tal reacción inflamatoria puede ser resuelta muy razonablemente, siempre que todos los enfermos operados tengan una vigilancia inicial frecuente y se instaure a tiempo terapia cortisónica suficiente.

Complicaciones como sean las epitelizaciones interfaciales, a pesar de los muchos años de su conocimiento, siguen sin encontrar solución adecuada para sus formas graves, como ha quedado de manifiesto en la Mesa Redonda correspondiente del reciente Congreso de la SEO.

Con mejores resultados, cada vez un mayor número de enfermos queda satisfecho con esta cirugía, pero siguen existiendo dudas y sombras sobre su mejor uso, seguimiento y evolución posterior. Solamente el tiempo y las experiencias clínicas colectivas, permitirán ir aportando datos que den mejor explicación y solución a las mismas. La ciencia actual exige resultados repetidos y medibles y no acepta pensamientos apriorísticos, aunque éstos sean el estímulo necesario para que se hagan los cambios que luego habrán de ser evaluados.

Prof. A. Domínguez