Fig. 1Dres. Lamas Castro G, Lamas Estévez G
Hospital Razetti. Barcelona-Venezuela.
Introducción
Dentro de la gran variedad de métodos para colocar en la cámara posterior una lente intraocular cuando el soporte capsular ha fallado o no existe cada cirujano toma para sí el que más se adapta a su estilo siguiendo toda la técnica o elementos puntuales de la misma o bien agregando otros de su propia cosecha, así es la mecánica en la vida quirúrgica.
Cuando en el curso de una operación de catarata con implante de LIO ocurre una rotura de cápsula posterior, una de las formas de colocar el lente en cámara posterior es anclarlo a la esclera.
Lo ideal de una técnica quirúrgica es:
1. Lograr plenamente el objetivo.
2. Provocar la mínima agresión al órgano intervenido.
3. Máxima seguridad.
4. Máxima sencillez.
5. Mínimo tiempo.
Siendo las dos primeras esenciales.
Descripción de la técnica
Generalmente utilizamos lentes de cámara posterior tipo Snsky de una o tres piezas, anguladas; puede aplicarse a cualquier otro tipo de lente con asas abiertas bajo anestesia local con retroocular o periocular, y algunas veces cuando lo amerite anestesia general.
Una vez que la E.E.C.C. falla con rotura máxima de cápsula posterior; hacemos una limpieza del resto de las masas cristalinianas con vitrectomía anterior si fuese necesaria, conservando la mayor parte de la cápsula por supuesto habiendo cerrado la herida operatoria, y los siete milímetros (7 mm) necesarios para la introducción del lente los cerramos con uno o dos puntos, con nudo en lazada de zapato, fácilmente desanudables .
Una vez limpia toda la cámara anterior procedemos a la colocación de las suturas de prolene 10(0) de aguja larga y recta que nos servirá para pasar otro hilo de sutura en forma de asa y con él anclar el lente intraocular. Este anclaje puede hacerse en tres posiciones: horizontal de 3 a 9, oblicuas de 11 a 5 o de 2 a 8, en el lugar más cómodo para el cirujano pero siempre a 180° (fig. 1). Nosotros utilizamos la entrada horizontal de 3 a 9 empezando siempre en la hora 3 y aproximadamente de 2 ó 2 1/2 mm del surco corneoescleral entre las líneas azul y blanca de la anatomía quirúrgica del limbo (según el diagrama de Karner) (fig. 2). Realizamos una entrada vertical hasta la uvea, hecha bajo microscopio, conseguimos llevarla hasta la uvea sin herirla (techo del cuerpo ciliar) (fig. 3). La extensión de esta herida es de 2 a 3 mm; con espátula plana buscamos el ángulo camerular como si fuera una pequeña ciclodiálisis. Una vez conseguido y utilizando la aguja de prolene penetramos hasta la raíz y deslizando la aguja paralela al iris y debajo del mismo hasta el área pupilar. Aquí podemos continuar de tres formas distintas.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
a) Impulsando la aguja hasta la apertura corneal exteriorizándola.
b) Ir a recogerla en el área pupilar con la pinza de Macferson y arrastrándola hasta el exterior (fig. 4).
Fig. 4
c) Otros cirujanos proponen recibir dicha aguja en el anima de una inyectadora calibre 28 ó 30 introducida en el lado opuesto (9) que al retirarla arrastra la aguja del prolene hacia la apertura escleral contralateral quedando en el área pupilar el hilo prolene. Con un gancho de iris se alcanza dicho hilo exteriorizándolo por la herida operatoria destinada a la introducción del lente.
Nos gusta más el modelo b) por considerarlo más fácil y menos traumático. Así tenemos colocado un hilo del prolene que nos servirá como guiador del asa del nylon 10 (0) u otra sutura que lo pasaremos de la siguiente manera: realizaremos la sujeción con un nudo simple de una sola pasada y sin apretarlo, del prolene sobre el nylon, en la mitad, o sea en el asa. Halamos el prolene que arrastra el nylon hacia
® herida escleral ® ángulo ® sulcus ® cámara anterior ® herida corneal exteriorizando el asa (fig. 5) (el cabo suelto y la aguja del nylon quedan en la herida escleral (fig. 5) E. Deshacemos el nudo del prolene sobre el asa y lo utilizaremos para pasar a la otra mitad del nylon en el lado contralateral. Así tendremos en la herida corneal las dos asas del nylon (fig. 6) —u otra sutura— que utilizaremos para sujetar el lente en sus asas con un nudo sin cabo que haremos de la siguiente manera: con el doble hilo de nylon hacemos un nudo de una sola pasada abrazando el asa lenticular, lo cerramos e introducimos el cabo del asa del nylon en el extremo libre del asa del lente, halamos y el nudo se cierra sobre la curva del asa (fig. 9) quedando así apretado sobre la misma y cuanto más halamos los otros extremos del nylon más apretamos el nudo. Sugerimos situarlo en el sitio que más convenga ya que es difícil cambiarlo de posición luego de apretado (fig. 7). A continuación procedemos a colocar el lente así sujeto por los dos extremos en cámara posterior guiando el lente como acostumbre el cirujano y halando al mismo tiempo de los extremos de nylon situados en la herida escleral, al tener la certeza de que el asa esté bien aposicionada, suturaremos al borde externo de la herida escleral y en la mitad de la misma para que el nudo quede enterrado. A continuación se coloca la segunda asa halando del hilo que la sujeta y ayudados por una pinza Macferson.
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Utilizaremos en todo momento viscoelástico.
Reponemos posicionalmente el iris realizaremos una iridectomía cerraremos la herida y colocaremos unas gotas de Miochol o Acetilcolina. Finalizando el procedimiento (fig. 8).
Conclusiones
Hemos comprobado que la seguridad de no dañar estructuras vitales es alta, porque en todo momento comprobamos el trayecto de la aguja (aquí no hay contrapunción) y en un solo pase se lleva el doble hilo anudado con un nudo simple y flojo que arrastra al asa del nylon u otra sutura con lo cual no daña estructura alguna.
Realmente es sencillo ya que la escleroctomía vertical ciliar se asegura no lesionar más que la estructura que queremos perforar, y que lo hacemos a cielo abierto. El trayecto hacia la apertura corneal puede realizarse como lo hemos dicho en tres formas, para nosotros la forma b) nos proporciona más seguridad.
Otro punto esencial es la forma personal de sujetar el asa del lente con el nylon sin romper el hilo realizando un nudo con el doble hilo y un solo pase, abrazando el asa del lente y pasando el extremo del doble hilo exactamente por la rama libre del asa del lente; que al halarlo queda sujetando fuertemente el asa lenticular en el lugar que deseamos, cuanto más apretemos los hilos en la herida escleral, una vez posicionado el lente, más apretará dicho nudo (fig. 9). Para evitar que deslice el nudo sobre el asa puede fundirse la punta de la misma aproximando un cauterio, nunca tocándolo solamente hasta que se deforme. La sutura de los cabos del nylon en las heridas esclerales se realizarán en la mitad del grosor escleral quedando allí enclavados (fig. 8).
Resumen
Descripción de un modo personal de sujeción al sulcus de un LIO; mediante el pase de forma sencilla de un asa de sutura y realización de un anudamiento de las asas lenticulares mediante un nudo sin CABOS y que sujeta firmemente al lente en el sulcus quedando el otro nudo anclado en la esclera.
Palabras claves
Esclera, sulcus, prolene 10 (0), pase de asas de sutura 10 (0), nudos sin cabos del asa de sutura sobre el asa lenticular, anclaje en sulcus, sutura esclera.
Summary
Description of a personal mode to tie up the sulcus of the LIO; by the means of using a simple asa's sutura method to tie up the lenticular asa, using a Knot without ends edges to firmly tie the lens in the sulcus. Living the other knot anchored to the esclera.
Key words
Esclera, sulcus, prolene 10(0), suture asa pass, knot without edges of the over the lenticular asa, sulcus anchoraging place, esclera suture.
Bibliografía