Hospital General del Insalud. Medina del Campo. Valladolid. España.
(1)  Servicio de Oftalmología.
(2) Servicio de Medicina Interna.

El valacyclovir es el valiéster del acyclovir, que se hidroliza en minutos a acyclovir. Desde su introducción en el mercado, se ha especulado sobre la mayor eficacia de éste frente al acyclovir en el tratamiento del herpes zoster. El objetivo de este estudio es evaluar de forma prospectiva, la eficacia clínica del valacyclovir frente al acyclovir en el tratamiento del herpes zoster oftálmico.

En este estudio se han incluido 26 pacientes no inmunodeprimidos con herpes zoster oftálmico (fig. 1). Sólo se consideró aquellos pacientes que se presentaron con un cuadro clínico de 48-72 horas de evolución y en los que previamente se descartó una insuficiencia renal.

Fig. 1

Los pacientes se randomizaron en dos grupos: A (n=13) con acyclovir como tratamiento y VAC (n=13) con valacyclovir (tabla I).

Todos los pacientes fueron ingresados, recibiendo 800 mg de acyclovir/5 veces al día vía oral o 1.000 mg de valacyclovir/2 veces al día vía oral, durante 15 días. No se añadieron corticoides. Se realizaron estudios sistémicos y bioquímicos de control de forma seriada.

El estudio estadístico se realizó comparando las características de los dos grupos de tratamiento con el chi-cuadrado y con la t de Student's para las variables continuas.

Los dos grupos de estudio fueron similares con respecto a las características demográficas, la historia clínica y los hallazgos oftalmológicos.

El 100% de los pacientes (n=26) tenían dolor intenso y estaban abatidos cuando se les ingresó. Ninguno se presentó con escleritis o queratitis, un paciente de cada grupo (A=7,6%; VAC=7,6%) tenía epiescleritis y un paciente del grupo VAC (7,6%) se presentó con lesiones epiteliales. En todos los casos (n=26) había edema facial de moderado.

El dolor intenso cedió antes en los pacientes tratados con valacyclovir que en los tratados con acyclovir (13 versus 8; 100% versus 61,5%, p<0,001) pero a la semana de tratamiento 7 casos tratados con VAC tenían dolor leve-moderado frente a 2 casos del grupo A (53,8% versus 15,3%, p<0,001). Las lesiones cutáneas en ambos grupos empezaron a resolverse a los 14 días.

Un paciente del grupo A (7,6%) desarrolló durante el ingreso un cuadro de alucinaciones visuales muy elaboradas. Un paciente del grupo VAC (7,6%) hizo un cuadro de insuficiencia renal leve que no obligó a suspender el tratamiento.

El herpes zoster es una infección causada por la reactivación del virus varicela-zoster, generalmente en pacientes inmunodeprimidos (SIDA, diálisis, diabetes, tumores, tratamientos antineoplásicos, radioterapia) o en personas de edad (se puede considerar a las de más de 65 años como inmunodeprimidos «leves»); por eso el oftalmólogo ve en la consulta más casos anuales (11 por cada 1.000 habitantes mayores de 80 años) y debe estar preparado para su tratamiento y el correcto manejo de sus complicaciones (1). Actualmente se considera que el herpes zoster V1 puede constituir hasta el 25% de todas las infecciones por zoster (2). El acyclovir (3) ha sido el fármaco de elección en la pasada década, para el tratamiento del herpes zoster oftálmico y de otras localizaciones (4), con buena efectividad y pocos efectos secundarios; es un análogo de la guanosina, pero con una absorción gastro-intestinal del 10% al 20% y muy errática, por lo que se indica cinco veces al día con el riesgo de falta de complianza hasta por el 40% de los pacientes; es activado por fosforilación a través de la timidin kinasa del virus, y activado inhíbe de forma selectiva la DNA polimerasa viral (3,5). El valacyclovir es una prodroga (valiéster) del acyclovir, con una absorción de 3 a 5 veces mayor por lo que su dosis puede ser de 2 veces al día (6).

Estudios previos en pacientes inmunocompetentes (7-8) con herpes zoster oftálmico, demuestran la eficacia de estas drogas en la disminución del dolor agudo y en la incidencia de aparición de nuevas vesículas; igualmente, el acyclovir reduce de forma significativa la recurrencia de herpes ocular en un 41%, manteniendo esta protección hasta 6 meses después de terminado el tratamiento. En este estudio ambas drogas fueron efectivas en la resolución del episodio herpético, aunque el valacyclovir con menor dosis y menor coste económico; el acyclovir fue más efectivo en disminuir la severidad del dolor en el 85% de los pacientes a la semana de tratamiento.

Es importante considerar los efectos secundarios de ambos fármacos, como insuficiencia renal, alteraciones en el SNC con cuadros confusionales y de alucinaciones visuales como la presentada por una de nuestros pacientes que refirió un campo lleno de flores con ovejas; hasta un 7% de los pacientes presentan cuadros gastrointestinales con vómitos y un 6% edema palpebral y cefalea. Se ha descrito un cuadro de alopecia en los pacientes tratados con acyclovir durante mucho tiempo (5,9).

Los resultados de este estudio, con las limitaciones propias del número de pacientes, demuestran una eficacia y tolerancia comparable en el tratamiento del herpes zoster oftálmico con ambos tratamientos, por lo que el valacyclovir es una alternativa de primera elección en los pacientes mayores en los que la falta de complianza debe ser la primera consideración del tratamiento.

Objetivo. Comparar el acyclovir con el valacyclovir en el tratamiento del herpes zoster oftálmico.

Método. Análisis randomizado en 26 pacientes con herpes zoster en V1.

Resultados. Ambas drogas fueron similares en la resolución del cuadro herpético.

Conclusión. El valacyclovir 2 veces al día es tan efectivo y bien tolerado como el acyclovir 5 veces al día para el tratamiento del herpes zoster oftálmico.

Valacyclovir, acyclovir, herpes zoster oftálmico.

Objective. To compare valacyclovir with acyclovir in the treatment of herpes zoster ophthalmicus infection.

Method. A randomized analysis of 26 patients with V1 herpes zoster.

Result. Both drugs were effective in resolution of herpetic episodes

Conclusions. Twice-daily valacyclovir was as effective and well tolerated as acyclovir 5-times-daily, in the treatment of herpes zoster ophthalmicus.

Valacyclovir, acyclovir, herpes zoster ophthalmicus.

1. Karbassi M, Raizman MB, Schuman JS: Herpes zoster ophthalmicus. Surv Ophthalmol 1983; 36: 395-410.
2. Mahalingam R, Wellish M, Wolf W, et al: Latent varicella-zoster viral DNA in human trigeminal and thoracic ganglia. N Engl J Med 1990; 323: 627-631.
3. Schaeffer HJ, Beauchamp L, de Miranda P, et al: 9-(2-hydroxymethyl)guanine activity against viruses of the herpes group. Nature 1978; 272: 583-585.
4. Kaplowitz LG, Baker D, Gelb L, et al: Prolonged continuous acyclovir treatment of normal adults with frequently recurring genital herpes simplex virus infection. JAMA 1991; 265: 747-751.
5. O'Brien JJ, Campoli-Richards DM: Acyclovir: an updated review of its antiviral activity, pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy. Drugs 1989; 37: 233-309.
6. Weller S, Blum Mr, Doucette M, et al: Pharmacoklnetics of the acyclovir pro-drug, valaciclovir after escalating single and multiple-dose administration to normal volunteers. Clin Pharmacol Ther 1993; 54: 595-605.
7. Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ: Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1.546-1.553.
8. Lemak MA, Duvic M, Bean SF: Oral acyclovir for the prevention of herpes associated erythema multiforme. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 50-54.
9. Mensa J, Gatell JM, Corachán M, y col: Guía de terapéutica antimicrobiana. 4.ª ed. Barcelona: Masson-Salvat Medicina, 1994; 85.