Hospital General del Insalud. Medina del Campo. Valladolid. España.
(1) Servicio de Oftalmología.
(2) Servicio de Medicina Interna.

Los pacientes con diabetes mellitus insulino dependiente desarrollan nefropatía diabética en el 40% de los casos y más del 66% desarrollan retinopatía diabética proliferante, siendo responsable de hasta un 30% de las cegueras entre la población activa de los países industrializados (1-2). Existen muchos estudios que demuestran que la determinación de la microalbuminuria predice significativamente el desarrollo de nefropatía y retinopatía diabética en pacientes diabéticos insulino dependientes (2).

Actualmente se define la microalbuminuria como la excreción urinaria de albúmina entre 30 mg/24 h y 300 mg/24 h, independientemente del método de recolección de la orina (2).

El objeto de este trabajo es determinar la prevalencia de microalbuminuria en diabéticos adultos insulino dependientes con más de 5 años de evolución, y evaluar la relación que existe con el desarrollo de retinopatía y ceguera.

120 pacientes diabéticos insulino dependientes formaron parte del estudio. La tabla I muestra los datos de la población estudiada.

Cada paciente se ponían insulina, como mínimo dos veces al día.

En todos se recogió la orina de 24 horas y se determinó la albúmina por radioimnunoensayo. El valor normal de nuestro laboratorio fue <30 mg/24 h, considerando microalbuminuria ente 30 mg/24 h y 300 mg/24 h y macroalbuminuria por encima de 300 mg/24 h.

En cada caso se realizó una exploración oftalmológica completa por el mismo observador (V.A.S). Se consideró ceguera cuando la visión máxima corregida en el mejor ojo es menor o igual a 0,1.

Los pacientes se clasificaron según el grado de afectación retiniana en: 1) no retinopatía (n=30), 2) retinopatía de fondo (n=30), 3) maculopatía (n=30) y 4) retinopatía proliferante (n=30). El diagnóstico de hipertensión arterial se realizó de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud, considerando hipertenso si estaba con tratamiento antihipertensivo o con cifras >160/95 mmHg (3).

El estudio estadístico se realizó con un programa de análisis estadístico (SAS/STAT) aplicando el test de chi-cuadrado y análisis de regresión binaria (utilizada para establecer la relación entre la microalbuminuria y la retinopatía).

La prevalencia de microalbuminuria y macroalbuminuria fue mayor en los pacientes diabéticos con más tiempo de evolución y mayor en los hombres que en las mujeres (p<0,001) (tabla II). La incidencia de retinopatía severa (proliferante y/o maculopatía) y de ceguera por diabetes aumentó con el aumento de la albuminuria (p<0,01) (tablas III, IV); el 22,5% del total eran ciegos, mientras que el 24,1% de los diabéticos con microalbuminuria y el 37,9% de los pacientes con albuminuria eran ciegos legales (p<0,001). El riesgo de retinopatía proliferante se incrementó con la duración de la diabetes, pero su curso se aceleró en los pacientes con microalbuminuria y especialmente en los pacientes con albuminuria.

La hipertensión fue más frecuente en los casos de maculopatía y retinopatía proliferante que en los otros dos grupos (p<0,001) (tabla III).

La albúmina es una proteína de 67000 D de peso molecular; se considera microalbuminuria a los valores de excreción urinaria de albúmina entre 30 mg/24 horas y 300 mg/24 horas y que no son detectados por los test convencionales de proteínas (2). La detección de microalbuminuria de forma repetida en las muestras de orina implica daño glomerular (2,4). La incidencia de microalbuminuria encontrada en nuestros pacientes (24,1%) es equivalente a la de otros estudios (2,4,5), se caracterizaron por ser varones, con historia de diabetes precoz y de mayor duración. Se puede deducir que la presencia de microalbuminuria en estos pacientes, es un factor de riesgo para desarrollar retinopatía diabética severa, ceguera, nefropatía diabética e hipertensión, por tanto, consideraremos la microalbuminuria como un factor de riesgo cardiovascular (6).

En este estudio el tipo de retinopatía se correlaciona con el grado de albuminuria (p<0,001), sin embargo, el 20% de los pacientes con retinopatía grave tenían una excrección normal de albúmina, mientras el 16,6% de los pacientes con grados menos severos tenían excrección anómala de albúmina (el 15% microalbuminuria). De aquí se puede deducir que no siempre existe una correlación entre la lesión vascular renal y la retiniana. Hoy se piensa que la microangiopatía renal precede a la microangiopatía retiniana, por lo que los diabéticos con microalbuminuria deben ser controlados especialmente (5).

En conclusión, en los pacientes diabéticos insulino dependientes el estudio de la excrección de albúmina en orina debe ser rutinario, porque la presencia de microalbuminuria es un factor de riesgo cardio-vascular, renal y de mal pronóstico en la retinopatía que se asocia a ceguera y mortalidad (5). Además la progresión de la microalbuminuria se puede detener en sus estadios iniciales con un mejor control de la diabetes (bombas de infusión), con dieta pobre en proteínas y con inhibidores de la angiotensina.

Se ha estudiado la prevalencia de microalbuminuria y de albuminuria franca en diabéticos insulino-dependientes con cinco o más años de evolución. En 120 pacientes se ha recogido la orina de 24 horas y se ha estudiado la microalbuminuria por radioinmunoanálisis. Se ha considerado normoalbuminuria a la eliminación de albúmina en orina de <30 mg 24 horas, microalbuminuria cuando los valores están entre 30-300 mg/24 horas, y macroalbuminuria si es >300 mg/24 horas. La prevalencia de retinopatía severa (edema macular y/o retinopatía proliferante) y ceguera aumentó con el aumento de la albuminuria (24,1% con microalbuminuria y el 37,9% con macroalbuminuria, p<0,001). La prevalencia de hipertensión arterial aumentó con la microalbuminuria.

En este estudio se demuestra que una prevalencia elevada de microalbuminuria puede predecir el posterior desarrollo de retinopatía severa y ceguera, así como de hipertensión; por tanto se debe monitorizar la excrección de albúmina en orina en pacientes diabéticos insulino dependientes.

Microalbuminuria, hipertensión arterial, ceguera, retinopatía diabética.

The prevalence of microalbuminuria and macroalbuminuria was determined in patients with insulin dependent diabetes of five years duration. All patients (n=120) were asked to collect a 24 hour urine for analysis of albumin excretion by radioimmunoassay. Normoalbuminuria was defined as urinary albumin excretion of <30 mg/24h, microalbuminuria as 30-300 mg/24h and macroalbuminuria >300 mg/24 h. The prevalence of severe retinopathy (maculopathy or proliferative lesions) and blindness rose with increasing albuminuria (24.1% with microalbuminuria and 37.9% with macroalbuminuria, p<0.001). The prevalence of arterial hypertension increased with increased albuminuria.

This stucly found that a high prevalence of microalbuminuria can predict the development of severe retinopathy, blindness and arterial hypertension. Urinary excretion of albumin should be monitored in patients with insulin dependent diabetes.

Microalbuminuria, arterial hypertension, blindness, diabetic retinopathy.

1. Fernández-Vigo J: Diabetes Ocular. LXVIII Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. EDIKA-MED. Barcelona 1992.
2. Miccoli R, Giampietro O, Penno G, et al: Microalbuminuria in type I (insulin-dependent) diabetic patients with and without retinopathy. Acta Diabetol Lat 1989; 26: 163-170.
3. Report on WHO Expert Committee on Hypertension: WHO Technical Report Series. Geneva, WHO: 1979.
4. Viberti GC, Jarrett RJ, Mahmud U, Hill RD, Argypopoulos A, Keen H: Microalbuminuria as a predictor of clinical nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. The Lancet 1982; 1.430-1.432.
5. Cruickshanks KJ, Ritter LL, Klein R, Moss SE: The association of microalbuminuria with diabetic retinopathy. Ophthalmology 1993; 100: 862-867.
6. Damsgaard EM, Froland A, Jorgensen OD, Mogensen CE: Microalbuminuria as predictor of increased mortality in elderly people. BMJ 1990; 300: 297-300.