(1) Servicio de Oftalmología.
(2) Servicio de Medicina Interna.

En los países occidentales la diabetes mellitus es la primera causa de ceguera por debajo de los 65 años (1-2). Todavía hoy, el número de diabéticos permanece desconocido aunque se piensa que es un 4% de la población, hay datos para sospechar que otro 2% permanece sin diagnosticar con un agravante, que cada 15 años se puede considerar que se dobla la población de diabéticos (2). La retinopatía diabética es la causa fundamental de afectación oftalmológica en el diabético, resultando en gran morbilidad y muchas veces precede a procesos que cursan con alta mortalidad.

En este trabajo se estudia una población diabética en tratamiento con insulina, interesándonos por sus características clínicas de presentación en la consulta de oftalmología.

Se estudian 188 pacientes diabéticos tipo I o Tipo II en tratamiento con insulina con una duración mínima de 5 años. En la tabla I se aprecian las características demográficas de la población.

En cada caso se realizó un estudio oftalmológico y neuro-oftalmológico completo clasificándose la retinopatía en tres grados:

• Grado I o retinopatía de fondo (n=45): microaneurismas, exudados duros y hemorragias.
• Grado II o retinopatía preproliferante (n=87).
• Grado III o retinopatía proliferante (n=56) presencia de neovasos.

En la tabla II se definen las características clínicas de presentación en el primer día de la consulta.

La Hemoglobina glicosilada (Hgb Alc) se realizó mediante HPLC con rangos ente 4,7% y 6,4%.

Estudio estadístico: Se realizó un análisis de la varianza y el chi-cuadrado con lo que se pudo establecer la relación de cada factor con la evolución de la retinopatía diabética.

37 pacientes (19,6%) no fueron explorados nunca por un oftalmólogo desde el diagnóstico de diabetes mellitus, 59 pacientes (31%) fueron atendidos 1 vez al año, 37 pacientes (19,6%) dos veces al año y en 55 casos (29%) más de 3 veces en un año (tabla III); de los pacientes nunca explorados (n=37), 14 casos (37,8%) tenían un grado I de retinopatía, 15 (40,5%) pacientes un grado II y en 8 casos (21,6%) un grado III (tabla IV).

De los 188 pacientes incluidos, en la primera exploración 45 (23,9%) tenían una retinopatía grado I, 87 casos (46,2%) se clasificaron dentro del grado II y 56 (29,7%) dentro del grado III.

Los pacientes con grados más avanzados de retinopatía eran más viejos y tenían mayor tiempo de evolución. El valor de la HgbAlc, el tabaquismo, la historia de hipertensión y el daño renal eran significativamente diferentes en cada grupo y estaban asociados (p<0,01) con los grados más avanzados de retinopatía (tabla II). El nivel del colesterol no mostró cambios significativos entre los tres grupos (tabla II).

En este trabajo se muestran las características clínicas de presentación de una población diabética con tratamiento insulínico durante al menos 5 años. Existen pocos estudios que hagan referencia al estado clínico inicial de una población diabética y que lo relacionen con los factores clínicos asociados, ya que la mayoría de los estudios se focalizan en la progresión de la retinopatía. De especial interés es que el 19,6% de los pacientes no han tenido estudios oftalmológicos previos desde el diagnóstico de diabetes mellitus y que el 21,6% de estos casos tenían una retinopatía grado III, lo que hace referencia al poco conocimiento y/o interés que tienen los internistas, endocrinos o los médicos de atención primaria por esta patología, lo cual parece un problema universal (2-3). La retinopatía diabética no es sino expresión, a nivel retiniano, de una microangiopatía sistémica, y hoy en día a pesar de múltiples estudios, no está perfectamente claro su etiología y la unión entre el control diabético y las complicaciones. Los estudios más recientes han establecido la necesidad de realizar el control glucémico mediante HgbAlc (4). Los pacientes de nuestro estudio con grados más elevados de retinopatía (Grado III) presentaban niveles significativamente mayores de Hgb Alc que el resto de los grados, lo cual consolida el concepto que el control glucémico es el mejor mecanismo para detener o incluso revertir la retinopatía (5); en estos pacientes la cifra de HgbAlc que se presenta se refiere a un único valor correspondiente al de su primera exploración, por lo que no sería contrario al estudio encontrar en el grado III de retinopatía valores próximos a los de los otros pacientes, lo que indica la necesidad de realizar estudios longitudinales de los valores de HgbAlc, para establecer un valor medio de HgbAlc. Por tanto la retinopatía se produce no como un fenómeno agudo, sino como un proceso de varios años (4-6).

Otro parámetro de gran interés es la tensión arterial, en este estudio no se hace diferencia entre las cifras sistólicas y las diastólicas, sino a los valores de tensión medios que en definitiva son los que ejercen su efecto a lo largo de los años. Existen muchos trabajos que se refieren a la influencia que tienen los valores diastólicos asociándolos con un incremento en el riesgo de progresión y con disminución en la posibilidad de regresión, frente a éstos otros hacen referencia a la relación retinopatía-presión sistólica. Por una o por otra la hipertensión rompe la autorregulación vascular y favorece la rotura de las barreras (6-8).

Un dato de nuestra población que no hemos visto reflejado en otros trabajos es el alto porcentaje de daño renal en los pacientes grado III y en los de grado II con cifras más elevadas de HbAlc (9).

Un factor asociado con progresión de la retinopatía es el tabaco, encontrando diferencias significativas entre los pacientes de los grupos más grave de retinopatía y los del grupo I.

Los niveles de colesterol no tuvieron valores significativos.

En resumen, con este estudio en una población diabética en tratamiento con insulina de larga evolución es preocupante el poco control oftalmológico de alguno de estos pacientes desde que son diagnosticados, posiblemente por «ignorancia» de otras especialidades médicas de la morbilidad de este proceso y su asociación a alteraciones sistémicas de mortalidad elevada. Otro dato importante es el elevado grado de retinopatía con el que estos diabéticos llegan a las consultas, muchas veces sin posible tratamiento debido a las grandes lesiones retinianas y a procesos sistémicos colaterales de difícil control y de los que depende la progresión de la retinopatía.

Objetivo: En este trabajo se pretende estudiar las características de una población diabética cuando llegan por primera vez a la consulta.

Método: 188 pacientes diabéticos en tratamiento con insulina fueron estudiados en su primera consulta. Se clasificaron a los pacientes en tres grupos según el tipo de retinopatía, de fondo (grado I), preproliferante (grado II) y proliferante (grado III). Se estudió el número de revisiones oftalmológicas, así como la influencia del tiempo de evolución, de la presión sanguínea, niveles de colesterol, estado renal, la hemoglobina glicosilada y hábito tabáquico.

Resultados: 37 pacientes (19,6%) nunca fueron examinados desde el diagnóstico de diabetes mellitus, de los cuales el 21,6% tenían una retinopatía grado III. Se asoció con los grados más elevados de retinopatía la hemoglobina glicosilada, el hábito tabáquico el daño renal, la hipertensión arterial y el tiempo de evolución de la diabetes. No se correlacionó el nivel de colesterol con la evolución de la retinopatía.

Conclusión: Un alto porcentaje de diabéticos diagnosticados permanecen sin exploración oftalmológica. Existen factores de riesgo en la progresión de la retinopatía: Tiempo de evolución, fumar, hipertensión, hemoglobina glicosilada y daño renal.

Retinopatía diabética, progresión, factores de riesgo.

Background: In the current study, we analyze the clinic factors in subjects with diabetes mellitus at the beginning.

Methods: 188 subjects with insulin diabetes mellitus were evaluated when initially seen in our hospital. The patients were distributed among three stages of diabetic retinopathy, background retinopathy (stage I), preproliferative (stage II) and proliferative retinopathy (stage III). We analyze the number of visits year and the influences of the duration of diabetes, blood pressure, cholesterol levels, renal study, glycohemoglobin and cigarette smoking.

Results: 37 subjects (19,6%) were never attended, and at the beginning 21,6% were stage III. We significantly associated with stage III, glycohemoglobin, cigarrete smoking, renal status, hypertension and duration of diabetes. Cholesterol levels were not associated with retinopathy stage.

Conclusions: Many diabetic subjects enrolled never had an ophthalmologic evaluation. Duration of diabetes, cigarette smoking, hypertension, glycohemoglobin and renal status.

Diabetic retinopathy, progression, clinic factors.

1. Stross JK. The dissemination of new medical information. JAMA 1979; 241 :2622-2624.
2. Olsen CL, Kassof A, Gerbert T: The care of diabetic patients by ophthalmologists in New York State. Ophthalmology. 1989; 96/6: 739-745.
3. DCCT research Group: Diabetes control and complications trial (DCCT). Update. Diabetes care 1990; 13: 427-33.
4. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al: Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. JAMA 1988; 260: 2864-71.
5. Doft BH, Kingsley LA, Orchard TJ, et al: The association between long-term diabetic control and early retinopathy. Ophthalmology 1984; 91: 763-9.
6. Marshall G, Garg SK, Jackson WE, et al: Factors influencing the onset and progression of diabetic retinopathy in subjects with insulin-dependent diabetes mellitus. Ophthalmology 1993; 100: 1133-1139.
7. Harrold BP: Diabetic retinopathy and hypertension. Br J Ophthalmol 1971; 55: 225-32.
8. Chase HP, Garg SK, Jackson WE, et al: Blood pressure and retinopathy in type I diabetes. Ophthalmology 1990; 97: 155-9.
9. Asensio VM: Microalbuminuria y retinopatía diabética (en prensa).
10. Klein R, Klein BEK, Davis MD: Is cigarette smoking associated with diabetic retinopathy? Am J Epidemiol 1983; 118: 228-38.