Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.
(1) Licenciado en Medicina.
(2) Doctor en Medicina.

La correcta identificación y filiación de cualquier anomalía observada desde un punto de vista clínico constituye un reto para el oftalmólogo en su trabajo de consulta diario, más aún cuando se encuentra ante determinadas desviaciones de la normalidad que por su propia naturaleza y relativa escasa frecuencia dificultan mas aún este cometido. Éste es el caso de las distrofias corneales, y en particular de las distrofias endoteliales. En el caso que presentamos, se trataba de una mujer de 54 años que acudió a consulta solicitando consejo y tratamiento de un problema refractivo. El diagnóstico de distrofia endotelial parecía probable, pues nos encontramos ante unas opacidades localizadas en la cara posterior de la córnea, en ambos ojos y con cierta simetría en su morfología, sin antecedentes quirúrgicos ni patología bilateral previa que justificase esta condición. En la queratometría clásica realizada aparecieron valores sugestivos de patología ectásica bilateral. A partir de este momento, comenzamos a plantear la realización de un estudio oftalmológico con profundidad tanto a nuestra paciente como a su descendencia, dos hijas, debido a la transmisión en modo de herencia autosómica dominante que expresan la mayoría de estos procesos, en las que hallamos alteraciones de características parecidas si bien con un grado de desarrollo menor. Con estos datos previos el diagnóstico diferencial que tratamos de establecer lo centramos en la distrofia endotelial congénita en su forma autosómica dominante, distrofia endotelial congénita en su forma autosómica recesiva y en la distrofia polimorfa posterior. Consideramos necesaria la correcta identificación del conjunto de alteraciones que se presentan debido a la variabilidad en las indicaciones terapéuticas como en el pronóstico, sobre todo a largo plazo.

La paciente, mujer de 54 años, acudió a consulta considerando la posibilidad de tratamiento quirúrgico de su ametropía, y tras un primer reconocimiento se observan opacidades con cierta similitud en la cara posterior de la córnea de ambos ojos. En la anamnesis no presenta antecedentes de patología sistémica, no toma medicación actualmente ni fue sometida a medicación crónica. Desde el punto de vista oftalmológico destaca el hecho de haber intentado la adaptación de lentes de contacto permeables al gas tóricas durante el espacio de dos años; sin éxito. Durante el embarazo de su segunda hija padeció lo que ella refiere como «inflamación del ojo derecho» que no se trató hasta después del parto como ella misma nos cuenta: «no tomé los corticoides hasta el nacimiento de la niña»; lo que nos hace pensar que sufrió un episodio de uveítis anterior aguda tratada tardíamente. En su familia tan sólo destaca la presencia de un hermano miope de 1 D y un estrabismo en una sobrina secundario a hidrocefalia.

Las hijas, de 15 y 17 años respectivamente, no presentaron antecedentes sistémicos de interés, no tratamientos actuales ni crónicos previos. Como dato de interés destaca el diagnóstico en una de ellas, la menor, durante una exploración de rutina a los 4 años de edad, de ambliopía OI, que fue tratada con oclusiones de 2-3 horas diarias durante 3 meses.

Cuando interrogamos acerca de sus ascendientes, no refieren ningún antecedente de anormalidad oftalmológica concreta, sólo hacen mención de una baja agudeza visual y miopía.

Madre. El endotelio ofrece aspecto grisáceo, como vidrio deslustrado con opacidades disciformes más marcadas en su parte posterior y más abundantes en la zona central, afectando también periferia. Se puede observar alguna imagen geográfica con bordes marcados en cuadrante temporal inferior OD de diámetro muy pequeño. En OD se pueden apreciar precipitados retroqueráticos finos, pigmentados de disposición central. Descemet engrosada, numerosos pliegues en enrejado. Estroma transparente. Epitelio respetado.

Hija 1. El aspecto del endotelio es similar al de la madre, si bien el grado máximo de opacidad se alcanza sobre el cuadrante nasal e inferior. No imágenes geográficas. No precipitados retroqueráticos. Descemet engrosada sin pliegues. Estroma transparente. Epitelio respetado.

Hija 2. El aspecto del endotelio es similar al de la madre, si bien el grado máximo de opacidad se alcanza sobre el cuadrante nasal e inferior. Se objetivan un par de imágenes geográficas en el cuadrante nasal inferior. No precipitados retroqueráticos. Descemet engrosada sin pliegues. Estroma transparente. Epitelio respetado (figs. 1-3).

Figs. 1a y b

  Fig. 2

Fig. 3

Atendiendo a la interpretación clásica de la biomicroscopia endotelial, en estos tres casos podemos advertir desde una total desestructuración en el caso de la imagen del ápex corneal en la madre (fig. 4), donde la hexagonalidad se ha perdido totalmente, y no se aprecian estructuras fisiológicas, pasando por zonas con un acusado pleomorfismo y polimegetismo (fig. 5), difícil de cuantificar por cuanto se trata de zonas puntuales de células que han perdido su hexagonalidad a favor de una balonización (que correspondería a las vesículas observables por retroiluminación) y ahusamiento, modificando su área para compensar los defectos adyacentes; hasta zonas, sobre todo periféricas y en las dos hijas de aparente normalidad en la morfología celular aunque es posible ver un polimegetismo significativo.

Fig. 4

Figs. 5a y b

Además del astigmatismo queratométrico, podemos evidenciar un queratocono topográfico: potencias corneales por encima de 47,2 Dp, e incluso por encima de 50 Dp, asimetría respecto al eje horizontal de la superficie corneal junto con paquimetrías por encima de 500 µm (fig. 6).

Fig. 6

Ante una alteración corneal de este tipo lo primero que nos plantearemos es el diagnóstico genérico, es decir, decidir si nos encontramos ante una distrofia, degeneración, lesión adquirida, traumática,... Las características de bilateralidad, la apariencia de transmisión vertical con carácter de dominancia, progresión en el tiempo, si asumimos el punto anterior,... nos orientarían hacia el diagnóstico de distrofia, que por su localización situaremos en la cara posterior de la córnea y más concretamente en el endotelio con participación de la membrana de Descemet. Así pues, partiendo de diagnóstico de distrofia endotelial, el diagnóstico diferencial lo situaremos entre las siguientes entidades:

— Distrofia endotelial de Fuch; que podemos descartar de entrada, ya que a primera vista en BMC con lámpara de hendidura no se observan guttas, ni edema estromal o epitelial, ni sintomatología dolorosa, ni bullas en epitelio. En definitiva no presenta ninguna de las características clásicas de esta patología, sobre todo desde el punto de vista clínico, si bien podríamos dudar ante determinadas imágenes de biomicroscopia endotelial.

— Distrofia polimorfa posterior; descrita por Koeppe en 1916 es una entidad que se trasmite como herencia autosómica dominante (HAD), que habitualmente presentan visión útil, incluso normal, asintomáticos, y en muchos de los casos no expresan progresión o si existe es muy lenta. Morfológicamente se caracteriza por la existencia de lesiones nodulares, vesiculares y/o ampollosas de 2 a 20; o también opacidades planas de color gris-blanco. La cara anterior de la Descemet es de morfología normal, mientras que la cara posterior se encuentra engrosada, con zonas de aumento de la matiz extracelular de colágeno y otras con ausencia de ésta (4). Por biomicroscopia especular podemos advertir bandas endoteliales oscuras, amplias, sinuosas con bordes irregulares (snail tracks) (4), (fig. 5a) de morfología geográfica, con márgenes en ocasiones festoneados (1,2). Estas lesiones tienen un aspecto característico por retroiluminación, vesicular (fig. 3) o en piel de naranja (fig. 2) o como metal batido (fig. 1b). Podemos encontramos también áreas redondeadas oscuras, con alguna célula en medio dando apariencia de «donut», que algunos autores indican como prácticamente patognomónico de la polimorfa posterior (5). En cuanto a la apariencia celular lo típico es la presencia de un cieto polimegetismo y polimorfismo en la proximidad de las áreas oscuras, geográficas o «huella de caracol» (figs. 5a y b), incluso pueden existir áreas con imágenes de total desestructuración (fig. 4) en contraste con otras de apariencia normal o casi normal. Otro dato característico es la asociación en un 15% de los casos con elevación de la PIO a veces con alteraciones en el ángulo irido-corneal y en ocasiones provocando alteraciones en la morfología y posición pupilar, en ocasiones se puede asociar también con queratopatías en banda, queratocono anterior (3) (fig. 6). Desde el punto de vista ultraestructural la característica más citada de esta entidad es la presencia de células epitethelial-like, aunque esto ocurre sólo en 2/3 de los casos, siendo habitual el hallazgo de células fibroblasto-like y endoteliales degeneradas (4). La mayoría de los casos no precisarán tratamiento alguno, e incluso pueden permanecer asintomáticos durante toda la vida, sin embargo se puede llegar a producir un edema corneal, habitualmente unilateral, en casi el 30% de estos pacientes, que se beneficiarán de tratamiento con soluciones hipertónicas, lentes de contacto o incluso a indicación de queratoplastia, cuyo pronóstico es favorable, tanto mejor si no se acompaña de anomalías iridianas, glaucoma,... y tanto peor cuanto más periférica sea la afectación endotelial.

— Distrofia endotelial congénita hereditaria (DECH) autosómica dominante, que en primer lugar se diferencia de la forma recesiva en la gravedad que ésta presenta en los primeros años de la vida, aunque permanece estacionaria, y por la frecuente asociación con nistagmo de la forma recesiva. Descrita por primera vez por Laurence en 1863. El cuadro clínico de la DECH puede ir desde un velamiento leve hasta un aspecto en vidrio deslustrado, moderadamente intenso, difuso, homogéneo de color gris-blanquecino o gris-azulado de la córnea central que se extiende hasta periferia. Una característica de esta entidad es el aumento del espesor corneal, a diferencia de la polimorfa posterior, hasta dos o tres veces lo normal, sin aumento del diámetro. La apariencia del estroma más profundo es desde transparente y estable hasta la progresión hacia un velamiento difuso, con opacidades disciformes en grado variable y otros cambios como queratopatía en banda. No se objetiva vascularización ni guttas, no existe elevación de presión intraocular y no hay inflamación; la Descemet es de características normales en su parte más anterior y engrosada y grisácea en su cara posterior. Ultraestructuralmente las células endoteliales que se pueden encontrar son atróficas, dando lugar a una imagen en biomicroscopia especular de ausencia celular. Normalmente estos pacientes permanecen asintomáticos, ya que la evolución es muy lenta o incluso estacionaria, siendo frecuente confundir este cuadro con la distrofia polimorfa posterior, tanto por su falta de síntomas como por su apariencia a biomicroscopia convencional, aunque es más frecuente la progresión de este cuadro que el anterior. En ocasiones puede ser necesario la realización de queratoplastia penetrante, con un pronóstico más sombrío en líneas generales que en el caso de la distrofia polimorfa posterior, ya que existen disminuciones de la agudeza visual más marcadas y la probabilidad de fracaso del injerto es mayor.

En el caso que nos ocupa al hacer el diagnóstico diferencial nos vamos a centrar en los siguientes aspectos de forma fundamental: en biomicroscopia convencional, las imágenes en principio, opacidades grisáceas de endotelio con formaciones disciformes dando aspecto de vidrio deslustrado puede hacemos pensar en cualquiera de las dos entidades, al igual que la alteración de la Descemet en la madre. Sin embargo es la presencia de imágenes geográficas en una de las hijas y en la madre, lo que nos comienza a inclinar el diagnóstico hacia polimorfa posterior. El espesor corneal dentro de la normalidad, la ausencia de síntomas y la asociación con queratocono bilateral (3) refuerza la sospecha. Sin embargo, la decisión definitiva la emitimos cuando estudiamos la microscopia endotelial, en la que conviven tanto zonas en las que la población celular está totalmente desestructurada con zonas prácticamente normales y existen imágenes similares a las descritas como «snail tracks», sinuosas, oscuras con bordes festoneados.

En definitiva, la asociación con queratocono anterior, las imágenes en snail track, y la normalidad de espesor corneal nos da la clave del diagnóstico.

Respecto al patrón de transmisión, HAD, parece claro para el caso de nuestra paciente y su descendencia; sin embargo en la exploración, la ascendencia no reveló datos sugerentes de esta entidad. Respecto a esta contradicción, ya se han publicado otros casos de distrofia polimorfa posterior de aparición espontánea con ascendentes sanos, por lo que seguimos creyendo que los hallazgos son consistentes con nuestro diagnóstico (3).

Presentamos el caso de una mujer de 54 años y sus dos hijas de 15 y 17 años respectivamente, miopes, con queratocono manifiesto en la madre, en las que se apreciaron opacidades de la cara posterior de la córnea tras una consulta dirigida a la intervención de su problema refractivo. El objetivo fue el establecer un diagnóstico diferencial entre entidades de similares características clínicas, como la distrofia endotelial congénita hereditaria autosómica dominante y distrofia endotelial polimorfa posterior. El método y materiales empleados consistieron en la realización de anamnesis y examen oftalmológico en el que se incluyeron agudezas visuales, refracción, presiones intraoculares, biomicroscopia con lámpara de hendidura, biomicroscopia especular, gonioscopia, topografía corneal y oftalmoscopia indirecta. Llegamos al diagnóstico final de distrofia posterior polimorfa, asociada a queratocono bilateral en el caso de la madre, existiendo en las dos hijas un astigmatismo corneal significativo.

We present a case of a woman, 54 years old, and her daughters, 15 and 17 years old each other. They have mild-severe myopia, and in the case of the mother a topographic keratoconus. Our propouse was to establish a differencial diagnose between some diferent clinical entity like congenital AD hereditary endothelial dystrophy and posterior polymotphous dystrophy. We needed to do a complete anamnesis and ophthalmic examination: visual acute, refraction, slit and specular biomicroscopy, gonioscopy, corneal topography and indirect fundus examination. Our final diagnose was posterior polymotphous dystrophy with keratoconus in the case of the mother with significative corneal astigmatism in both daughters.

1. Grayson M. The nature of hereditary deep PPD of the cornea. Trans Am Ophthalmol Soc 1974; 72: 516.
2. Snell AC Jr, Irwin ES. Hereditary deep distrophy of the cornea. Am J Ophthalmolo 1958; 45: 636.
3. Paul J. Driver, John W. Reed, Richard M. Davis. Familiar cases of keratoconus Associated with Posterior Polymotphous Dystrophy. Am J Ophthalmol; Agust 1994; 256-257.
4. Walter Sekundo, William R. Lee, FRCPath, Collin M.Kirkness, FRCS, FRCOphth, Dorothy A. Aitken, Brian Fleck. An ultrastructural investigation of an early manifestation of the posterior polymorphous dystrophy of the cornea. Ophthalmology; 1994 Aug; 101(8): 1.422-1.431.
5. Anne M. V. Brooks, Glenys grant, W.E. Gillies. Differentiation of posterior Polymorphous Dystrophy from other Posterior Corneal opacities by specular microscopy. Ophthalmology; 1989 Nov; 90(11): 1.639-1.645.
6. Leibowitz. Corneal disorders, clinical diagnosis and management, 1984.
7. Robert C. Arffa. Grayson's diseases of the cornea, 1992.