ARTÍCULOS ORIGINALES

Factores que modifican los resultados de la trabeculoplastia

Dr. García Serrano JL1

FEA Hospital Universitario de Granada.
(1) Doctor en Medicina y Cirugía.


Introducción

Aunque el tratamiento con láser de la malla trabecular comenzó en 1973-74 con Krasnov (1) y Worthen (2), en la década de los 80, tras los buenos resultados de Wise (3), se extiende mayoritariamente la trabeculoplastia con láser de argón.

El lugar inicial ocupado por la trabeculoplastia estaría entre el tratamiento médico máximo del glaucoma y la cirugía, en el espacio intermedio ocupado por los inhibidores de la anhidrasa carbónica administrados de forma oral.

De los ojos con diagnóstico inicial del glaucoma crónico simple que presentaban pérdida de campo visual o lesión del nervio óptico, ya a los 20 años más de la mitad habrán perdido la visión (4). Mantener la calidad de vida y retrasar la pérdida del campo visual en el tiempo es una parte importante del manejo del paciente (5), a través de la obtención de una presión intraocular objetivo. Los tratamientos actuales van dirigidos a conocer qué pauta terapéutica y en qué orden logran retrasar más la probabilidad evolutiva de ceguera (6): el tratamiento médico, trabeculoplastia, trabeculectomía ab externo o la trabeculectomía (7).

El objetivo de nuestro artículo es un análisis descriptivo sobre los resultados que obtuvimos con la trabeculoplastia láser argón azul-verde en nuestros pacientes con glaucoma crónico simple.


Material y métodos

En un intervalo de toma de muestra de 9 meses, se recogieron 92 casos diagnosticados de glaucoma crónico simple, prospectiva y consecutivamente, que cumplían las condiciones de tener al menos 3 tomas de presión intraocular tras trabeculoplastia, y 1,5 años de evolución (92/245=37,5%). La PIO de base se consideró como el valor más alto obtenido sin tratamiento, a la hora habitual de la consulta, durante 2 días con 3 tomas de PIO a 8,30, 12 y 15 horas.

En esta serie todos los pacientes tenían 44 años o más, no recogimos pacientes con un segundo tratamiento láser en mitad superior del mismo ojo, que se hubiera realizado ya completando el tratamiento o retratando áreas previas. No se realizaba tratamiento láser en el ojo si estaba indicada trabeculectomía y solamente se realizaba en el segundo ojo si el descenso de la PIO conseguía su objetivo en el primero o la bajada tensional era igual o superior al 10%, salvo negativa del enfermo a la cirugía.

La trabeculoplastia se completó con gonioplastia o iridotomía (3,8,9) cuando el ángulo no dejaba una amplitud suficiente. Los parámetros utilizados fueron diámetro: 50 micras, potencia: 650-1.000 mW, número medio de disparos: 50-75 y el número de grados de ángulo tratados fue de 180-270° con espejo de gonioscopia con lente de Goldmann, siempre tratando los dos cuadrantes inferiores ángulo donde el ángulo está más abierto y pigmentado.

 

Resultados

De estos 92 pacientes se realizó trabeculoplastia en 29 pacientes (31,5%), se realizó trabeculoplastia en 41 ojos. En los dos ojos en 12/29 =41,4% y en un solo ojo en los 17 restantes (17/29=58,6%). En 9 de los 41 ojos, se realizó iridoplastia (9/41=21,9%) para abrir el ángulo.

La indicación para realizar trabeculoplastia fue:

1. Bajar la presión intraocular hasta al menos 21 mmHg, que se realizó en 29 ojos obteniendo buen control en 25 de ellos (25/29=86,2%).

2. Valorar la utilidad de la trabeculoplastia en el ojo contralateral realizándola en el ojo peor, con glaucoma terminal y visión inferior a 1/10, en 7 pacientes y logramos buen control en 6 de ellos (6/7=85,71%).

3. El paciente no acepta la cirugía y existe un mal control con tratamiento médico máximo o descuida personalmente su tratamiento: 5 ojos con buen control en 4 ojos (4/5=80%).

En nuestra muestra el 85% de los pacientes consiguieron un buen control tensional tras la trabeculoplastia (35/41=85,4%). Consideramos como PIO objetivo, aquélla en la que no se producía pérdida de campo visual o era menor o igual a 21 mmHg.

Edad media de los pacientes, en nuestra muestra fue de 68,345±10,57 años, comprendidos entre 44 y 89 años. El número de años de tratamiento médico o quirúrgico fue de 7,46±4,36 años de tratamiento previo al láser oscilando entre 1,5 y 23 años, en general pacientes mayores con glaucomas evolucionados en los que la trabeculoplastia se utilizaba para conseguir buen control de la PIO.

Así en estos enfermos la agudeza visual media era de 0,51±0,40, hallando que la mitad de ellos tenían una agudeza visual de 2/3 o superior; desde el 25% una agudeza visual entre 1/10 y 2/3; y el 25% restante una agudeza visual desde 1/10 hasta percepción luz. El número medio de colirios con que eran tratados estos enfermos fue de 2,22±0,7. Solamente 4 ojos fueron tratados con un solo colirio.

La trabeculoplastia en esta serie no era utilizada como tratamiento de primera elección sino para obtener una bajada adicional de la presión completando el tratamiento médico. De los pacientes tratados en el 15% de los mismos fracasó el tratamiento láser tras las tomas de PIO del 1.er y 2.º mes y en uno de ellos persistió la PIO elevada, lo que obligó a la cirugía al mes del tratamiento láser.

La PIO de base entendida como la lectura más alta obtenida en dicho ojo sin tratamiento antiglaucomatoso fue de 36,02±10,9 mmHg. Tras el tratamiento médico máximo bajó a 25,63±5,9 tras la trabeculoplastia la PIO bajo a 17,71±4,4 mmHg. Tomando como referencia la PIO de base su descenso medio tras la medicación antiglaucomatosa fue el 28,85% (de 36,02 a 25,63 mmHg) y con la trabeculoplastia el 21,98% (de 25,63 a 17,71 mmHg) sobre la PIO de base o del 30,87% si lo consideramos tras el tratamiento médico máximo.

La correlación existente entre la PIO de base y el valor obtenido con tratamiento médico máximo fue r=0,6829, p<0,000001 (Pearson). El valor final de la PIO se correlaciona muy bien con la PIO de base, explicando el 47% del descenso tensional el tratamiento médico máximo.

No existe sin embargo correlación entre el descenso de la PIO tras trabeculoplastia, bien a partir de la PIO de base (r= 0,112, no signif.), bien tras el tratamiento médico máximo (r= 0,197581; no signif).

En nuestra muestra la PIO de base no se correlacionaba con ninguna de las variables siguientes:

La lectura de estos datos indican que a mayor PIO de partida la excavación papilar era mayor y la agudeza visual final menor, aunque no significativa. Probablemente porque el tiempo de evolución o el número de pacientes no fuera suficiente para dar todavía significación. Respecto al número de colirios observamos que cuanto era algo más elevada la PIO indicábamos antes la trabeculoplastia que añadir un nuevo colirio.

Una vez indicada la trabeculoplastia y tras el tratamiento médico máximo, estudiamos qué variables se correlacionaban con el descenso tensional secundario al láser.

No se correlacionaban con la bajada de la PIO postláser:

El descenso de la PIO si se correlacionaba con:

Trabeculoplastia y gonioplastia o iridotomia:

Se realizó gonioplastia en 7 ojos (7/41= 17%) con descenso medio del 17,4% e iridotomía en 2 ojos con un descenso medio del 7%. En aquellos ojos que solo tratamos el ángulo con la trabeculoplastia, el descenso fue mayor, 22,62%, aunque no estadísticamente significativo

La PIO está mediatizada fundamentalmente por la producción de humor acuoso y por su salida; en la trabeculoplastia solo incidimos facilitando la evacuación a través de la red trabecular. En aquellos que se utiliza tratamiento médico que facilita la salida, el efecto del láser y el fármaco pueden adicionarse o realizar una intersección.

Si el enfermo previamente estaba en tratamiento con un colirio B estimulante o un colirio inhibidor de la anhidrasa carbónica el resultado de la trabeculoplastia era similar a aquellos que no lo estaban (no signif). Sin embargo si recibían tratamiento con colirio pilocarpina o aceclidina encontramos que el descenso medio del tratamiento médico en este grupo era significativamente mayor que en el grupo sin estos colirios (p<0,04) y sin embargo el descenso tras la trabeculoplastia era significativamente menor en el grupo con pilocarpina (p<0,05).

Quisimos conocer si existía relación entre el descenso tensional en ambos ojos cuando se realizaba trabeculoplastia y comprobamos la existencia de una altísima correlación (n=11, r=0,94, p <0,0001). Sin embargo no existía relación entre el descenso tensional en los casos unilaterales y bilaterales (p>0,05) y tampoco se observaba efecto en el ojo no tratado (p=0,9) lo que indicaba que era un efecto puramente local.

 

Discusión

Transcurridos 20 años de utilización del tratamiento, los resultados no son mejores que los que describía Wise (3,10). La trabeculoplastia no es efectiva ya inicialmente en el 25% de los pacientes a los que se aplica, de un 3% precisan cirugía ya al mes del láser como efecto secundario, cada año el 10% de los que inicialmente respondían bien dejan de hacerlo y no podemos predecir el resultado en particular de un enfermo dado.

En nuestros resultados hallamos que el efecto del láser no influía en el otro ojo lo que nos indica que debe ser un efecto local. Y sus resultados: siguen una distribución normal, el descenso no va en relación con la PIO de base, ni con el tratamiento médico, y su efecto final se solapa en parte con el obtenido con la pilocarpina. Actuando sobre la vía trabecular y a menor facilidad de salida la respuesta de láser es peor (8). Los mecanismos de autorregulación del ojo resultaban modificados dependiendo el resultado individual más de la nueva vía de salida trabecular, que provocamos con el láser, que del estado previo del enfermo. Histológicamente después de semanas del láser los pilares trabeculares tratados degeneran por la acción de los fagocitos, esta degeneración gana profundidad hasta el canal de Schlemm. Su muro interno aparece vacío de vacuolas bajo los impactos mientras que por el contrario en las regiones no tratadas existen vastas herniaciones del trabeculum yuxtacanalicular con numerosas vacuolas, como si el flujo de humor acuoso fuera desviado de las zonas tratadas que llegan a ser impermeables a las zonas no tratadas que llegan a ser hiperactivas (12,13).

Aunque poco conocido el mecanismo de acción de la trabeculoplastia puede ser múltiple: bien aumentando los espacios intertrabeculares (3,14) con incremento de la facilidad de salida (8) —precisando 100 impactos aquellos glaucomas con baja facilidad de salida y alta PIO— bien actuando sobre el material mucinoso que ocupa los espacios trabeculares y las células endoteliales, que reducen su densidad hasta un 40% (15), o bien —y ésta es la teoría más aceptada y propuesta por Wise— el efecto térmico de argón produce microquemaduras en la superficie de la red trabecular, que se retraen estirando las lamelas trabeculares superficiales abriendo los poros trabeculares como lo harían los mióticos, entrañando una dirección óptima de la fuerza de tracción hacia la cámara anterior para reabrir los espacios trabeculares colapsados (3,16). En nuestro trabajo da la impresión que el efecto de la trabeculoplastia y la pilocarpina generan una intersección se solapa un 1/3 del descenso total, el mecanismo de salida por retracción de los espacios intertrabeculares (láser) es menos eficaz si ya estaban previamente abiertos (pilocarpina) —compiten por el mismo efecto.

En cuanto a la técnica los investigadores han estudiado niveles de potencia y tiempos de aplicación distintos de los descritos originalmente por Wise y Witter (0,1 seg. x 600-1.000 mW). Se ha comprobado que los tratamientos de 0,2 segundos son tan eficaces como los de 0,1 segundo. Otros estudios refieren la utilización de potencias menores y, por último, tratando una cuarta parte de la malla trabecular los resultados han sido favorables (11). También los resultados son muy parecidos con láser de argón (17-19), láser Yag de doble frecuencia (20), o láser diodo (21). Dado que un 3% de los pacientes pueden presentar una elevación tensional permanente (22) la mayoría de los oftalmólogos tratan con 50 micras, de tamaño real, 180° (7%) de la superficie total del trabéculo y si no responden valoran el tratamiento de los 180° restantes; al tratar 360°, con impactos de 100 micras cuadruplicamos la superficie lesionada (56%), podemos producir una destrucción trabecular excesiva y aumentamos el riesgo de iritis e hipertensión secundaria (23,24).

Si el efecto positivo del tratamiento láser es solamente en el ojo afecto, y la técnica con ligeras variaciones de los distintos autores no mejora significativamente los resultados en los últimos 20 años y cuando se aplica en los dos ojos del enfermo repite descensos tensionales muy correlacionados, quizá hemos de escoger otro camino para mejorar nuestros resultados (22,23).

Oyster (10) concluye lo siguiente: «En esencia la trabeculoplastia es un intento para bajar la resistencia de salida por la red trabecular generando agujeros a través de ésta (3). A corto plazo casi 3/4 de los pacientes tienen reducciones quirúrgicas de la presión intraocular, dentro de 5 años o menos la PIO regresa a su nivel elevado preoperatorio; pero parece que obedece a un intento de reparase a sí misma de la red trabecular y tapar los agujeros por migración celular endotelial y reconstrucción de las cuerdas trabeculares. Si la capacidad para regenerarse fuera mayor la regresión de la PIO después de la cirugía probablemente sería más rápida».

Con la trabeculoplastia pretendemos que la buena selección genética epidemiológica y estructural de nuestros glaucomas nos permitiera en el 95% de los pacientes, un descenso tensional suficiente para mantener controlada su PIO sin cirugía durante 10 años. En una palabra desearíamos reducir nuestra área de fracaso e incrementar nuestra área de efectividad.

Trabajos del área genética muestran una predisposición familiar del glaucoma, sobre todo en el glaucoma congénito. Algunos estudios demuestran elevaciones en el ángulo del nivel de estromelisina y gelatina B en respuesta a la trabeculoplastia en el ángulo (25). Pero la mayoría de los trabajos parecen carecer de implicación terapéutica.

La correlación entre la PIO de los dos ojos de un paciente es de 0,9 (26); al realizar trabeculoplastia bilateral esta correlación se mantiene en nuestros resultados y en otros autores (27). En nuestros resultados el 88% de la respuesta del segundo ojo, nos la explicaría el comportamiento del primero. La trabeculoplastia en el segundo ojo responde igual que el primero.

En el área epidemiológica la edad del enfermo determina que los autores contraindiquen la trabeculoplastia por debajo de 40 años y hasta los 50 años su efectividad es baja (8,19) hallando mejores resultados a edades más avanzadas (3,9,19,28,29).

Respecto a la presión intraocular, el láser se muestra efectivo respecto a la presión inicial y distintos autores establecen un límite de 29 a 32 mmHg por encima del cual la probabilidad de éxito baja casi a la mitad (8,17,19,30).

La trabeculoplastia con láser de argón es más eficaz y duradera cuando se utiliza en sujetos con glaucoma menos avanzado (18), sin pérdida de campo visual (17), con buena facilidad de salida (8,31) y excavación papilar inferior a 0,9.

En el área estructural el avance más importante viene porque los ojos con pigmentación dispersa escasa en la red trabecular tienen 3,5 veces más probabilidad de fracaso que los de pigmentación moderada o intensa (17). Cierto grado de pigmentación es necesario para un efecto óptimo del láser. Los ojos con pigmento en trabéculum incrementan la probabilidad de éxito, ojos con glaucoma por pseudoexfoliación capsular, glaucoma pigmentario y glaucoma crónico simple de ángulo abierto, incrementan la máxima eficacia en la realización de la trabeculoplastia. Otra afección que responde bien y posiblemente esté relacionada con una tendencia a que la malla trabecular sea más pigmentada es el glaucoma de mecanismo mixto (es decir, el glaucoma crónico por cierre angular tras iridotomía con láser) (11). En personas de raza negra, aunque el resultado de la trabeculoplastia es peor, se indica como primera elección antes que la trabeculectomía.

Cuando el ángulo es más estrecho el resultado es peor, en nuestros casos cuando asociamos tratamiento láser en el iris (gonioplastia o iridectomía) el descenso tensional fue menor, también el resultado es malo en presencia de anomalías angulares o glaucoma por obstrucción pretrabecular o trabecular (9,22,32).

También existe consenso de que el resultado de la trabeculoplastia es peor en glaucoma afáquico, glaucoma juvenil y glaucomas secundarios: esteroides, trauma, uveítis o procesos inflamatorios activos (9,11,22,29,32).

Aunque las mejoras deben venir por un avance del conocimiento en estas áreas un cierto número de glaucomas seguirán siendo tratados con trabeculoplastia, porque parece preferible el tratamiento láser a pesar de que el resultado esperado sea mediocre si no se puede realizar la cirugía y algunos autores encuentran con la trabeculoplastia buen control a los 5 años de hasta un tercio de estos pacientes con glaucoma de ángulo abierto, progresivo e incontrolado (33).

 

Resumen

Objetivo. Estudio de los parámetros que determinan un mayor descenso tensional tras la trabeculoplastia.

Diseño. Estudio descriptivo y prospectivo del tratamiento con láser argón azul-verde sobre los 180° inferiores del ángulo.

Participantes. 29 pacientes, en los que se realizó 41 trabeculoplastias, diagnosticados y tratados médicamente de glaucoma crónico simple y que al menos tuvieran 3 tomas de presión intraocular post-trabeculoplastia y 1,5 años de evolución.

Resultados. 1. El tratamiento tópico glaucomatoso determinó un descenso medio de la PIO de la parte alta de la curva tensional del 28,85% y la trabeculoplastia un 21,98% adicional. 2. A los 2 meses de la trabeculoplastia, el 85,4% de los enfermos presentaba un buen control tensional. 3. Existía una fuerte correlación entre el descenso tensional de ambos ojos (r=0,94, p<0,0001). 4. A mayor número de colirios previos, el descenso tensional tras trabeculoplastia era menor (r= –0,344, p< 0,03). 5. En los ojos tratados previamente con pilocarpina el descenso medio de la presión ocular del tratamiento con estos colirios era significativamente mayor que en el grupo sin estos colirios (p<0,04) y sin embargo el descenso tras la trabeculoplastia era significativamente menor en el grupo con pilocarpina (p<0,05).

Conclusiones. 1. La trabeculoplastia bilateral determina aproximadamente el mismo descenso tensional. 2. La pilocarpina y la trabeculoplastia compiten por el mismo efecto, generan una intersección, que hace que se solape un 1/3 del descenso total. 3. Los resultados de la trabeculoplastia no han mejorado sensiblemente en los últimos 25 años, por lo que debemos mejorar nuestro conocimiento estructural, genético y epidemiológico del glaucoma para obtener descensos tensionales mayores y más persistentes en el tiempo.

 

Palabras clave

Glaucoma crónico de ángulo abierto, trabeculoplastia, parámetros de tratamiento, descenso de la presión intraocular, trabeculoplastia, pilocarpina.

 

Summary

Objective. To evaluate a study of parameters give a lower intraocular pressure after argon laser trabeculoplasty.

Design. A prospective and descriptive study of green-blue argon laser treatment carried out in 180° of the lower angle.

Participants. Records of 29 patients with chronic angle glaucoma and medical therapy who underwent 41 primary argon laser trabeculoplasty. To be elegible for the study, three masures IOP after trabeculoplasty and 1.5 years of evolution is necessary.

Results. 1. The topical treatment showed an average IOP reduction, the higher diurnal variation of intraocular pressure, was for 28.85% and trabeculoplasty and 21.98% supplementary. 2. The probability of treatment success was 85.4% after 2 months. 3. There was a statistically significant correlation between bilaterateral argon laser trabeculoplasty (r= 0.94, p< 0.0001). 4. A high number of topical therapy, the reduction IOP after trabeculoplasty was less (r = -0.344, p< 0.03). 5. Before trabeculoplasty, the reduction IOP in the class with pilocarpine was higher than the group without miotics (p<0.04) and after trabeculoplasty, the reduction IOP in the class with pilocarpine was lower than the group without miotics (p<0.05).

Conclusions. 1. Bilateral trabeculoplasty gives the same lowering pressure. 2. Pilocarpine and trabeculoplasty can be competed by the same effect, to produce an intersection intraclass, that makes it has got covered 1/3 presure lowering. 3. Trabeculoplasty gives the same results during the last 25 years, we need to improve our knownoledge about structural, genetic and epidemiologic factors for success in our glaucomas, in order to obtain big and continuons intraocular pressure lowering.

 

Key words

Open angle glaucoma, argon laser trabeculoplasty, treatment parameters, intraocular pressure reduction, pilocarpine.


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