Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario de Albacete. INSALUD.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.

Las endoftalmitis postoperatorias tardías generalmente aparecen tras un período de latencia superior a las dos semanas desde el final de la cirugía ocular, caracterizándose por un cuadro clínico insidioso, crónico y recurrente que se establece de forma gradual con una agudeza visual (AV) relativamente buena y dolor ocular mínimo o ausente. En un porcentaje superior al 55% de los casos se debe a una infección por Propionibacterium acnes, bacilo gram positivo anaerobio y pleomórfico que forma parte de la flora normal saprofita de la conjuntiva, córnea y anejos oculares. Otras causas menos frecuentes son infección por otros microorganismos (Staphilococus epidermidis, Candida parapsilopsis, micobacterias, corynebacterium sp., actinomices sp.), uveítis facoanafiláctica y reacción inflamatoria inducida por la lente intraocular.

Presentamos el caso de un paciente de 75 años de edad intervenido sin complicaciones de catarata mediante facoemulsificación con implante de lente intraocular (LIO) en el saco capsular, que tras un postoperatorio normal comenzó con un cuadro de uveítis de bajo grado cinco meses después de la cirugía.

Hombre de 75 años de edad con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y glaucoma crónico simple controlado médicamente con colirios de carteolol y dorzolamida, intervenido cinco meses antes de catarata del ojo derecho (facoemulsificación con implante de lente plegable de silicona en el saco capsular), que consultó por un cuadro de hiperemia ocular y dolor leve en el ojo pseudofaco de varios días de evolución, sin asociarse secreción ni disminución visual. En la exploración presentaba una agudeza visual de 0,9 en el ojo derecho (OD) y 0,1 en el ojo izquierdo (OI). La biomicroscopia del OD mostró una hiperemia conjuntivociliar moderada, precipitados queráticos de pequeño y mediano tamaño (mitad inferior corneal), tyndall 2+ y turbidez leve en acuoso, y presencia de una placa blanquecina intrasacular junto a la lente intraocular (fig. 1); en el OI se evidenció una catarata corticonuclear avanzada sin otras alteraciones. En la exploración del fondo de ojo se detectó una vitritis leve del OD sin otros hallazgos significativos (excavación papilar de 0,3 en OD y 0,4 en Ol). La tensión ocular (tonometría de aplanamiento de Goldman) era de 18 mmHg en OD y 15 mmHg en OI.

Fig. 1

Se diagnosticó como probable endoftalmitis postoperatoria tardía secundaria a P. acnes, y dadas la levedad del cuadro clínico y la buena AV, se optó por tratarlo inicialmente con corticoides y antibióticos tópicos (dexametasona y ciprofloxacino) asociados a ciprofloxacino sistémico. La inflamación se controló como resultado de la terapia, aunque recidivó tras suprimir el tratamiento tópico, por lo que se realizó una paracentesis de cámara anterior procediendo a una toma de acuoso para cultivo, seguida de inyecciones de vancomicina en el saco capsular y en el vítreo. El cultivo de acuoso fue negativo, y los signos clínicos inflamatorios remitieron observándose una disminución del tamaño y la densidad de la placa blanquecina endosacular.

Unos seis meses después del último tratamiento el paciente sufrió una exacerbación del cuadro inflamatorio, acompañándose de una disminución visual (0,4), aumento de la tensión ocular (30 mmHg en OD con su tratamiento habitual) y modificación del saco capsular (aumento de la placa inicial y aparición de múltiples focos en el centro de la cápsula posterior) tal como se aprecia en la figura 2. Se instauró tratamiento médico adecuado (dexametasona, ketorolaco y norfloxacino tópicos, acetazolamida oral, y adición de latanoprost tópico a los colirios hipotensores previos) para enfriar el proceso, programando posteriormente el tratamiento quirúrgico donde se realizó una extracción completa del saco capsular y la LIO con quimotripsina, vitrectomía anterior, implante de nueva LIO en cámara anterior e inyección intravítrea de vancomicina (1 mg en 0,1 ml) y clindamicina (1 mg en 0,1 ml). El saco capsular y la LIO extraída se remitieron en un medio de tioglicolato al laboratorio de Microbiología para su cultivo, que en esta ocasión sí demostró un crecimiento de colonias de Propionibacterium acnes.

Fig. 2

Fig. 3

Hasta la fecha, siete meses después de la intervención quirúrgica (fig. 4), el paciente ha seguido una evolución favorable, habiendo desaparecido todos los signos inflamatorios sin necesidad de requerir tratamiento corticoideo tópico actualmente. Asimismo ha recuperado una AV corregida de 1 y mantiene un buen control tensional (16 mm Hg) con tratamiento tópico (carteolol y brimonidina).

Fig. 4

La incidencia de las endoftalmitis postoperatorias tardías es inferior a la de las formas agudas y conllevan un pronóstico visual mucho más favorable que éstas, siempre que se establezcan un diagnóstico y un tratamiento correctos, aunque entrañan dificultades diagnósticas y terapéuticas particulares. Generalmente ocurren varios meses o incluso años después de realizar cirugía extracapsular de catarata con implante de LIO en cámara posterior, aunque puede aparecer en casos de extracción extracapsular sin LIO. Debe sospecharse en toda uveítis crónica que cursa de forma indolora y recurrente, con períodos de exacerbación que remiten tras tratamiento antiinflamatorio tópico, en pacientes con los antecedentes quirúrgicos citados.

El diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente entre endoftalmitis infecciosa (P. acnes, S. Epidermidis, hongos, micobacterias), uveítis facoanafiláctica, uveítis secundaria a una manipulación quirúrgica excesiva, rozamiento crónico entre una LIO descentrada y el iris-cuerpo ciliar, y reacción inflamatoria frente a la LIO, aunque esta última causa actualmente es muy rara debido al perfeccionamiento en la manufacturación de dichas lentes. La infección por P. acnes es la etiología más frecuente, apareciendo implicada en más del 55% de los casos (7). Se trata de una bacteria anaerobia, gram negativo y pleomórfica, constituyente normal de la flora saprofita de la conjuntiva y los párpados, que puede ocasionar infección intraocular tras una contaminación intraoperatoria. Las lentes intraoculares pueden actuar como vectores que faciliten la entrada intracamerular del germen y promuevan su acantonamiento, especialmente si contienen silicona o polipropilene en su composición. Pensamos que este factor influyó decisivamente en el desarrollo y mantenimiento de la infección en nuestro paciente, portador de una LIO plegable de silicona con hápticos de prolene.

Debido a las características del cuadro inflamatorio generalmente puede diagnosticarse correctamente basándose sólo en los hallazgos clínicos, tal como se ilustra con el caso clínico que presentamos. El dato más característico, presente en todos los casos según Zambrano, es la presencia de placas blanquecinas sobre la cápsula posterior y/o la LIO, que parecen estar formadas por colonias de P. acnes asociadas a restos de material cristaliniano. En nuestro caso primeramente apareció una placa aislada, y en la evolución posterior surgieron múltiples focos satélites por detrás de la LIO. Si bien es el dato clínico más distintivo, no es patognomónico de la infección por P. acnes ya que también pueden aparecer lesiones similares en endoftalmitis por cándida o corynebacterium. Otra alteración prácticamente constante es una vitritis de grado leve o moderado (incidencia del 100% según Zambrano), presente también en el caso clínico presentado, acompañándose a veces de hemorragias intrarretinianas. La uveítis anterior puede tener características granulomatosas con precipitados queráticos en grasa de carnero (frecuencia superior al 50 % de los casos) (fig. 3) y filamentos de fibrina en «sarta de cuentas», por lo que hay que plantear el diagnóstico diferencial con sarcoidosis, toxoplasmosis y endoftalmitis fúngica. En ocasiones se asocia también un hipopión poco importante.

Siempre que sea posible deben realizarse cultivos de humor acuoso y vítreo para detección de microorganismos aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias, aunque frecuentemente resultan negativos tal como ocurrió en nuestro caso, y debe emplearse tioglicolato como medio de cultivo de elección. En caso de recurrir a la capsulectomía con o sin extracción de la LIO hay que enviar todo este material para su cultivo, aumentando así las probabilidades de obtener una confirmación microbiológica. Es muy importante advertir al laboratorio de Microbiología de nuestra sospecha diagnóstica, ya que se trata de un germen anaerobio de crecimiento lento que no forma colonias visibles antes de los 7 días, y rutinariamente se desechan todos los cultivos negativos tras 48-72 horas de incubación o bien se etiqueta como negativo al considerar al P. acnes como un contaminante de dicho cultivo.

Debido a la evolución clínica de nuestro paciente (buena AV con inflamación ocular leve-moderada) se optó por tratarlo inicialmente con corticoides tópicos, para intentar posteriormente el control antiinflamatorio con la inyección intraocular de vancomicina. En todas las series publicadas se destaca la alta tasa de recurrencias al usar la antibioterapia sistémica y/o intraocular sin asociar un tratamiento quirúrgico (vitrectomía vía pars plana y capsulectomía parcial o total, con o sin extracción de la LIO), siendo característico el fracaso terapéutico tardío. Aunque la terapia más efectiva es la capsulectomía total asociada a la extracción de la LIO (8), preferimos reservarlo para casos donde han fracasado otros tratamientos menos agresivos, en uveítis severas, o ante la presencia de múltiples focos capsulares. En caso de extraer la LIO recomendamos sustituirla por otra en el mismo acto quirúrgico para evitar la incapacidad de una afaquia, ya que por otra parte se han publicado series donde se demuestra que esta forma de proceder no conlleva un aumento de infecciones recurrentes. En estos casos es especialmente importante que la nueva LIO implantada se componga de materiales que no promuevan la adherencia de microorganismos a la misma (acrílica, polimetilmetacrilato-PMMA).

La endoftalmitis crónica por P. acnes tiene un pronóstico visual muy favorable, similar al de las endoftalmitis postoperatorias agudas leves, alcanzándose una AV igual o superior a 0,5 tras el tratamiento en el 80% de los casos. Este pronóstico no suele empeorar en los pacientes tratados con vitrectomía y capsulectomía (con o sin extracción de la LIO), a pesar de reservarse este abordaje terapéutico para los cuadros severos o recurrentes, tal como ilustra este caso clínico.

La endoftalmitis crónica por Propionibactenum acnes se asocia a cirugía extracapsular de catarata, generalmente con implante de lente intraocular, realizada entre 2 meses y varios años antes de aparecer las primeras manifestaciones clínicas. Aunque las características del cuadro clínico permiten hacer el diagnóstico con un alto índice de certeza, debe diferenciarse de otras causas como uveítis facoanafiláctica, endoftalmitis secundaria a otros microorganismos (S. epidermidis, hongos, micobacterias, actinomices) y reacción inflamatoria inducida por la lente intraocular. Se caracteriza por una uveítis anterior (más frecuentemente granulomatosa), presencia de placas blanquecinas en la cápsula posterior y LIO, y vitritis de grado leve o moderado. La inflamación ocular sigue un curso clínico insidioso, crónico y recurrente, con exacerbaciones intermitentes que responden transitoriamente a los corticoides tópicos.

Aunque hay una alta tasa de recidivas tras tratar la enfermedad sólo con antibioterapia intraocular y sistémica, resulta apropiado realizar inicialmente este tratamiento en pacientes con sospecha clínica de endoftalmitis crónica postoperatoria por P. acnes que tengan una buena agudeza visual y un grado leve o moderado de inflamación ocular. Generalmente es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico (vitrectomía pars plana, capsulectomía y extracción de la LIO) asociado a la antibioterapia intravítrea (vancomicina y clindamicina) para solucionar definitivamente la situación, tal como refleja el caso clínico que presentamos. El tiempo de seguimiento tras todo tipo de abordaje terapéutico debe ser prolongado para detectar un fracaso tardío del tratamiento.

Endoftalmitis crónica, Propionibacterium acnes, capsulectomía.

Chronic endophthalmitis due to Propionibacterium acnes relates to extracapsular cataract surgery, usually associated with an intraocular lens implant, performed between 2 months and several years before the first clinical manifestations appear. Although the features of the clinical picture allow to make a diagnosis with a high level of certaintly, it should be distinguised from other causes such as phacoanaphylactic uveitis, endophthalmitis secondary to other microorganisms (S. epidermidis, fungi, mycobacteria, actinomyces) and inflammatory reaction to the intraocular lens. It is characterizated by an anterior uveitis (granulomatous, more frecuently), presence of whitish plaques on the posterior capsule and IOL, and a low to moderate grade vitritis. The ocular inflammation follows an insidious, chronic and recurrent clinical course, with intermitent exacerbations that temporarily respond to topical corticoids.

Although there is a high rate of recurrence following the treatment of the disease with only sistemic and intraocular antiobiotics, this management is appropriate as an initial approach in patients with a clinical suspect of a chronic postoperative endophthalmitis due to P. acnes that have a good visual acuity and a low to moderate grade ocular inflammation. Generally it is necessary to fall back on a surgical treatment (pars plana vitrectomy, capsulectomy and IOL extraction) combined with intravitreous antibiotics (vancomycin and clindamycin) to resolve the situation definitely, as the clinical case that we present reflects. The follow-up lengh after every form of therapeutical management should be prolonged to detect a late treatment failure.

Chronic endophthalmitis, Propionibacterium acnes, capsulectomy.

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