Servicio de Oftalmología Hospital Clínico Universitario San Carlos. Instituto de Investigaciones Oftalmológicas Ramón Castroviejo. Universidad Complutense de Madrid.

La cirugía de cataratas es el procedimiento quirúrgico programado más frecuentemente realizado en el mundo, representa el grueso de la cirugía en oftalmología y los impresionantes avances tecnológicos de la última década, la convierten en una operación altamente tecnificada, que devuelve a los pacientes una gran calidad de vida, al mejorar de forma importante su agudeza visual. La inmensa mayoría salen muy complacidos con los resultados y en pocas horas se reintegran a sus actividades normales. Se denomina endoftalmitis a la infección intraocular severa, asociada a disminución de la agudeza visual, presencia de células en cámara anterior y/o posterior, hipopión y otros signos graves de inflamación, producida por bacterias, hongos o protozoos. La endoftalmitis infecciosa se clasifica de acuerdo a sus características clínicas y al momento de inicio de los signos clínicos en: postoperatoria (aguda y crónica), postraumática y endógena. También hay otros tipos de inflamación postoperatoria no infecciosa: uveítis estéril, endoftalmitis facoanafiláctica y oftalmopatía simpática. La endoftalmitis postoperatoria a pesar de ser poco frecuente hoy en día, es una de las peores complicaciones en cirugía oftalmológica. Una vez desencadenado el cuadro infeccioso, el pronóstico visual es malo a pesar del tratamiento en más del 60% de los casos y el abanico de secuelas es amplio: desprendimiento de retina, membranas retinianas, edema macular, etc. En ocasiones es incluso necesario enuclear el globo ocular. En cirugía de cataratas su incidencia ha disminuido del 10% a principios de siglo (1), a 0,07-0,31 hoy en día (2-5) debido a nuevas y mejores técnicas quirúrgicas, instrumentación más precisa, protocolos más eficaces de asepsia y antisepsia preoperatoria como el uso de Povidona y el aislamiento de la piel y las pestañas con plásticos autoadhesivos, incisiones más pequeñas, sistemas cerrados de irrigación, conservación de la integridad de la cápsula posterior, etc. En un meta-análisis de la literatura publicada, el porcentaje de ojos con endoftalmitis postoperatoria tras cirugía de cataratas fue del 0,13% (6), es decir uno de cada 1.000 ó 1.500 casos aproximadamente. En España se realizan anualmente más de 200.000 cirugías de cataratas, lo que implica que anualmente hay al menos entre 200 y 300 casos de endoftalmitis, aunque las cifras reales posiblemente sean mayores debido entre otras cosas al subregistro o a que muchos casos de infección crónica son diagnosticados de uveítis persistente (7). La incidencia aumenta tras implantes secundarios a cifras en torno a 0,4%, posiblemente por mayor manipulación e inflamación y cuando hay necesidad de vitrectomía anterior, a cifras alrededor de 0,58% (8-12).

Javit y colaboradores (9) estudiaron 388.141 casos intervenidos de forma no ambulatoria de cataratas en USA y encontraron una incidencia de endoftalmitis de 0,17% en cirugía intracapsular y de 0,12% en EEC y facoemulsificación, sin que hubiera diferencias significativas entre ambas técnicas. El mismo autor informa una incidencia menor (0,08%) varios años después, en otra extensa serie de cirugía ambulatoria. Otros autores sugieren que durante la facoemulsificación hay menos ingreso de bacterias en cámara anterior que durante la EECC, al mantener mejor la cámara anterior que la EECC, que por el contrario facilitaría más las fluctuaciones que permiten un mayor ingreso de bacterias. Egger y col. por ejemplo, encontraron que la incidencia de CBCA tras facoemulsificación era de 7,6% y de 28,2% tras EECC (13). Pero en la mayor parte de las series más extensas, la cirugía ambulatoria y las modernas técnicas de facoemulsificación sin sutura no parecen aumentar la incidencia de endoftalmitis (14).

La endoftalmitis puede ocurrir después de cualquier cirugía oftalmológica, su incidencia tras diversos procedimientos es la siguiente: vitrectomía vía pars plana: 0,046% a 0,07%, queratoplastia penetrante: 0,11% a 0,18%, cirugía combinada de queratoplastia penetrante y cataratas: 0,194% (15,16) procedimientos filtrantes en glaucoma: 0,06% a 1,8% (17,8). La endógena constituye el 2-15% de todos los casos de endoftalmitis (18) y la posttraumática el 7% (19-22) pero si el trauma es de origen vegetal, la incidencia aumenta hasta 30% (23).

La superficie ocular, los párpados y el saco lagrimal son la fuente primaria de las bacterias encontradas en los casos de endoftalmitis hasta en un 82%, como lo demuestran los estudios que comparan el ADN de las cepas provenientes de dichas estructuras y las cultivadas en especímenes de vitrectomía en pacientes con endoftalmitis postoperatoria (24,25). De allí la importancia de evitar el contacto de los instrumentos y la LIO con estas estructuras. Otras fuentes de bacterias pueden ser: contaminación aérea, tejidos, instrumentos quirúrgicos, sustancias utilizadas durante la cirugía y por supuesto el cirujano (26). Los microorganismos provenientes de la superficie ocular y sus anejos son principalmente cocos grampositivos aerobios (90%), pero también es posible encontrar bacterias gramnegativas (7%) como Serratia, Proteus y Pseudomonas, y hongos (7,27-32). El microorganismo más comúnmente aislado en los pacientes con endoftalmitis postoperatoria aguda es el Staphylococcus epidermidis (33,34).

Las causas más comunes de endoftalmitis crónica son el Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos (35), Propionibacterium acnes, hongos (principalmente Cándida) (36), estreptococos anaerobios, Actinomices y Nocardia asteroides. En general la endoftalmitis producida por Propionibacterium acnes, es típicamente de inicio retardado y puede ser confundida con inflamación postoperatoria persistente (37-39). Usualmente progresa de semanas a meses, a diferencia de la endoftalmitis crónica producida por estafilococos coagulasa negativa que lo hace más rápido. El Propionibacterium acnes es un bacilo grampositivo pleomórfico, anaerobio, frecuentemente encontrado en el saco conjuntival. Este microorganismo es capaz de producir respuesta inmune pero puede persistir en las células inflamatorias después de fagocitado. Con frecuencia forma colonias en el saco capsular, las cuales son visibles como opacidades blanquecinas. Es una bacteria difícil de aislar y los cultivos deben ser vigilados durante dos semanas, tiempo en que tarda en crecer de forma identificable. En muchos casos es necesaria la reintervención quirúrgica para tratar a estos pacientes (40,41). Otro Propionibacterium, el granuloso, puede producir endoftalmitis aguda y crónica, aunque de mejor pronóstico que la del Propionibacterium acnes (7,30,37,42). Se ha descrito la endoftalmitis por Propionibacterium acnes después de capsulotomía Yag, lo cual confirma su tendencia a acantonarse en la cápsula posterior (43).

Los hongos son causa rara de endoftalmitis postoperatoria, sin embargo se han reportado casos epidémicos (44,45) e incluso de queratoplastias infectadas (46). En caso de hongos, las especies más frecuentemente aisladas son Cándida albicans, Aspergillus, Cefalosporium, Fusarium, Voluella y Neurospora (47). Muchos otros microorganismos más raros (48,49) han sido implicados en casos de endoftalmitis postoperatoria, por ejemplo: Acremonium (44), Cándida parapsilosis (50), Enterobacter cloacae (51), Aspergillus exógenos (52), Nocardia asteroides (53), Serratia Marcenses (54), Mycobacterium avium (55), Xanthomonas maltophilia (56), etc.

En casos de endoftalmitis post-trabeculectomía los patógenos más frecuentemente aislados son estreptococos, especialmente Streptococcus viridans. También la pueden producir: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, hongos, Moxarella, Enterococcus faecalis y Propionibacterium acnes (57-61). La causa de endoftalmitis post-queratoplastia, son principalmente Estreptococos, principalmente Streptococcus pneumoniae y del grupo D, Staphylococcus aureus y Pseudomonas (62).

Aunque no se trate de una endoftalmitis postoperatoria, y sea mucho menos frecuente, es importante destacar que en ninguna otra es tan evidente la influencia de las causas predisponentes en el tipo de bacteria causal, cuadro clínico y pronóstico visual, como en las endoftalmitis endógenas (18). En estos casos casi siempre se trata de huéspedes inmunocomprometidos o debilitados con patologías sistémicas o adictos a drogas por vía parenteral (63) y las bacterias más frecuentemente aisladas son grampositivos (18), principalmente estreptococos como Streptococcus pneumoniae y Streptococcus viridans (endocarditis y meningitis), estreptococos del grupo B (64,65) (neonatos con meningitis y adultos inmunocomprometidos), estreptococos del grupo G (66) (ancianos con heridas de piel o neoplasias), Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (18,67,68) (adictos a drogas por vía parenteral), Clostridium (37,69) (cáncer intestinal), Nocardia asteroides (70-72) (foco pulmonar), Candida albicans (73) [80% de los casos por hongos, su predilección por el ojo puede deberse a la formación de tubos germinales en el suero que embolizan a la coriocapilar (74)], Aspergillus (75,76) [transplante cardíaco, de pulmón, de hígado, o pacientes con enfermedades pulmonares crónicas en tratamiento con corticoides (77)]. Finalmente otros gérmenes menos frecuente son causa ocasional de endoftalmitis endógena: Toxoplasma gondii (78-80), Toxocara cannis (81,82), Pneumocystis carinii (83), Cytomegalovirus, Herpes simplex y Zoster, tuberculosis, sífilis, etc. En las endoftalmitis secundarias a traumas penetrantes, las bacterias más comúnmente implicadas son Staphylococcus epidermidis y Bacillus cereus. Este último es un microorganismo muy agresivo y uno de los más frecuentemente aislados, especialmente en presencia de cuerpos extraños intraoculares o materia orgánica vegetal (84,85) Su pronóstico visual es generalmente muy pobre, pero mejora cuando se usan antibióticos intraoculares tempranamente (85-93). La incidencia de endoftalmitis en caso de cuerpos extraños intraoculares es de 11% a 26% (22,23,94). Los pacientes con endoftalmitis posttraumáticas tienen un pronóstico visual peor, debido a las lesiones concomitantes, a la dificultad diagnóstica y a la presencia de flora mixta (95-101).

Es aquella que ocurre durante las seis semanas siguientes a la cirugía, más allá de este tiempo se denomina crónica. Este límite de tiempo es relativamente arbitrario, de hecho el inicio de la sintomatología puede estar influenciado por innumerables factores como: características del huésped, virulencia del microorganismo, tamaño del inóculo (102,103), uso de antiinflamatorios, antibióticos u otros medicamentos. La mayor parte de los casos de endoftalmitis son agudos y los síntomas predominantes suelen ser: dolor y disminución de la agudeza visual, aunque se han descrito casos sin dolor (104). Otros signos son inyección ciliar, quemosis, edema de párpados, defecto pupilar aferente, hipopión, edema corneal, infiltrados corneales, presencia de fibrina en cámara anterior, vitritis y retinitis. Las hemorragias retinianas periféricas y la periflebitis son dos signos que hay que buscar en casos de sospecha cuando los medios todavía son transparentes (105,106) Finalmente, si la infección compromete la órbita (panoftalmia), se pueden producir proptosis y restricción de la motilidad ocular.

Es cuando la infección ocurre después de seis semanas. Los signos y síntomas pueden ser similares a los de la endoftalmitis postoperatoria aguda, pero el diagnóstico se puede retrasar si se confunde con una uveítis secundaria a fragmentos nucleares retenidos. Es característica la presencia de una uveítis leve generalmente granulomatosa, con vitritis, fibrina en cámara anterior, precipitados retroqueráticos y sobre la LIO (107), que responde inicialmente a corticoides. El hipopión es usualmente muy pequeño y en ocasiones solo visible con la lente de gonioscopia. Hasta un 30% de los pacientes no presentan dolor (49) y las típicas placas blanquecinas formadas por material del cristalino y bacterias, pueden estar en la periferia sacular y solo son detectables al examen en midriasis máxima. Estas placas también pueden estar presentes en infecciones por hongos (108), caso en el cual es menos frecuente la presencia de hipopión (109,110).

Los factores que intervienen en el desarrollo de una infección ocular son numerosos: tamaño del inóculo y virulencia del microorganismo, defensas del huésped, factores lagrimales antimicrobianos como Lisozima, Ig A, Ig G, flora saprofita, integridad de la barrera epitelial, estado de la respuesta inflamatoria e inmune, presencia de cuerpos extraños, blefaritis, etc. El mecanismo por el cual las bacterias alcanzan el interior del ojo en cantidad suficiente para producir infección es también diverso y puede deberse a una desinfección de párpados y conjuntiva inadecuados, o a cirugías prolongadas, especialmente aquéllas en las que hay ruptura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo. Esta complicación debe ser manejada cuidadosamente pues en caso de que quede vítreo atrapado en la herida, las bacterias tienen una vía inmejorable para alcanzar el interior del ojo.

Las características de cada tipo de cirugía también pueden ser determinantes (9,111-113); incluso procedimientos como la queratectomía radial y la cirugía de estrabismo pueden verse complicados por endoftalmitis sin necesidad de perforación del globo ocular (114,115). Algunas bacterias pueden atravesar la conjuntiva intacta y en caso de presencia de una trabeculectomía, entrar al ojo por el trayecto fistuloso (57,60,61,116,117). La endoftalmitis posttrabeculectomía puede presentarse incluso años después de la cirugía y se puede manifestar inicialmente como una inflamación de la ampolla (59,118) en estos casos es frecuente encontrar un signo de Seydell positivo (119). Algunos autores han encontrado una mayor incidencia en ampollas de localización inferior, uso concomitante de Mitomicina (58), 5-Fluoracilo (120) y en presencia de implantes subconjuntivales (121,122). La presencia de ampolla se puede observar como complicación tras otros procedimientos quirúrgicos, como cirugía de cataratas y predispone a endoftalmitis por el mismo mecanismo (123).

El desarrollo de LIOs plegables ha llevado al empleo de materiales como la silicona, la cual permite una mayor adherencia bacteriana que el Hidrogel o el Polimetilmetacrilato (124). Pero hasta la fecha ningún estudio ha comparado la incidencia de endoftalmitis entre LIOs plegables y de Polimetilmetacrilato. Los estafilococos pueden adherirse y proliferar sobre las superficies de las LIOs y secretar biofilm, que es un componente extracelular que los protege de los antibióticos y de muchos de los mecanismos de defensa (125). Se ha visto cómo las bacterias se adhieren por ejemplo a los hápticos de Prolene por medio de este biofilm extracelular (126). Las LIOs con superficie cubierta de Heparina pueden en teoría disminuir esta adherencia y así disminuir la posibilidad de endoftalmitis (127).

El túnel escleral y las incisiones corneales valvuladas se asocian con menor astigmatismo postoperatorio y mayor estabilidad refractiva (128,129) pero dichos túneles sobre áreas relativamente avasculares de esclera pueden crear una cavidad que en presencia de microorganismos se puede convertir en un abceso (14,130,131). Una infección del túnel escleral puede ser difícil de tratar con antibióticos y requerir cirugía (41,132,133); sin embargo, en estos casos puede haber otros factores predisponentes como mala posición de los bordes de la herida (134), dehiscencia de la herida, Seydell positivo, etc. De hecho en las series grandes no hay diferencias con la EECC (9-14).

Otros factores predisponentes a endoftalmitis son: suturas inadecuadamente enterradas que migren o que en el momento de retirarse puedan introducir microorganismos, vítreo incarcerado en la herida, ampollas filtrantes (120,135,136) y perforación ocular inadvertida en cirugías de superficie ocular como queratotomías radiales, cirugía de estrabismo o en anestesia retro o peribulbar (35). En otros casos de endoftalmitis postoperatorias con incidencias mayores que post cirugía de cataratas, se han implicado diversos factores por ejemplo, en la endoftalmitis tras queratoplastia penetrante dos factores predisponentes son la contaminación del botón donante y heridas de gran tamaño. En la endoftalmitis tras implante secundarios se ha encontrado una relación con diabetes mellitus, fijación transescleral de la LIO, hápticos de polipropileno, anormalidades de párpados, reoperación a través de la antigua herida quirúrgica y heridas quirúrgicas con alteraciones (137).

Los cultivos de fondos de saco conjuntivales no han demostrado su utilidad en la preparación preoperatoria de los pacientes debido a la alta frecuencia de contaminación y a que solo un pequeño porcentaje desarrollan endoftalmitis (138,139). De hecho, se ha evidenciado gran variabilidad diaria en la flora bacteriana de los párpados. Incluso el acto de tomar la muestra para el cultivo la puede modificar (28). Por otro lado, entre el 29% y el 43% de las cirugías de cataratas tienen cultivos post-operatorios positivos de cámara anterior, pero menos del 0,1% desarrollan endoftalmitis (138-140). En esto parece determinante el «tamaño del inóculo» y el objetivo de la prevención debe ser por lo tanto minimizar la entrada de microorganismos durante la cirugía, pues es reconocido el hecho de que casi cualquier bacteria en cantidad suficiente puede producir endoftalmitis y que la cámara anterior puede «limpiar» cantidades pequeñas de bacterias (25,113,141-144).

El hecho que la superficie ocular y sus anejos sean la fuente primaria de las bacterias encontradas en los casos de endoftalmitis (24), resalta la importancia de factores como: blefaritis, conjuntivitis, canaliculitis, dacriocistitis, uso de lentes de contacto y prótesis oculares en el ojo contralateral (145,160,162-167), además de factores sistémicos como: diabetes mellitus (146,147), infecciones del tracto respiratorio (148,149), etc. También es conocido el hecho de que pacientes con dermatitis atópica y queratoconjuntivitis seca tienen una alta incidencia de colonización con estafilococo (175,176).

La experiencia clínica y los estudios muestran que en las endoftalmitis producidas por estafilococos epidermidis el pronóstico visual es el segundo menos malo después del grupo con cultivo negativo y que otros gérmenes tales como Estreptococcus pneumoniae o gramnegativos (7) afectan aún más la función visual. La endoftalmitis crónica por otra parte tiene un pronóstico relativamente bueno, aunque pueden ocurrir recurrencias (150,151). Algunos autores destacan el hecho que las bacterias más virulentas se asocian a peor pronóstico visual y anatómico (152).

Uno de los trabajos multicéntricos mejor controlados que se ha realizado sobre las bacterias implicadas en endoftalmitis postoperatoria, el pronóstico visual y la utilidad de algunas medidas profilácticas y terapéuticas, es el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), el cual encontró crecimiento bacteriano en 69% de los casos de endoftalmitis, de los cuales 70% estaban infectados por micrococos coagulasa negativos, principalmente Staphylococcus epidermidis, 10% con Staphylococcus aureus, 9% con extreptococos, 2% con enterococos, 3% con otras especies de grampositivos y 6% con otras bacterias gramnegativas (153-155). En el EVS, 11 hallazgos clínicos iniciales fueron factores predictivos de los resultados microbiológicos (147); por ejemplo, en aquellos casos en que era posible ver los vasos retinianos por oftalmoscopia indirecta, la etiología generalmente no eran gramnegativos y 61,9% de esos casos no tenían crecimiento bacteriano o los resultados eran poco valorables. También encontró que los pacientes con Diabetes Mellitus tienen una incidencia mayor de endoftalmitis producida por micrococos grampositivos coagulasa negativos, que los no diabéticos (58,6% vs 45%).

Igualmente, el EVS evidenció que la presencia de infiltrados corneales, anormalidades de la herida quirúrgica (iris o vítreo atrapado en la herida, abcesos o infección de una ampolla), defecto pupilar aferente, pérdida del reflejo rojo, agudeza visual inicial limitada a percepción de luz, e inicio de los síntomas dentro de los dos primeros días de la cirugía, fueron más comunes en ojos infectados con gramnegativos y con «otros» grampositivos (diferentes a micrococos coagulasa negativo). La altura del hipopión fue mayor en endoftalmitis producida por gramnegativos y «otros» grampositivos, que en los ojos infectados por micrococos grampositivos coagulasa negativos o con cultivo negativo (1,9 mm y 1,7 mm vs 1,2 mm y 1,0 mm respectivamente). Los pacientes con edema de párpados eran más frecuentemente infectados por «otros» grampositivos (26,2%) que aquellos que no (13,5%), y los pacientes con recuentos leucocitarios mayores a 10.000/µL presentaban una incidencia dos veces mayor de infección por «otros» grampositivos, mientras que los casos con recuentos inferiores a esta cifra, eran más frecuentemente asociados a cultivos negativos. Sin embargo la cuarta parte de los pacientes con recuentos leucocitarios elevados tenían cultivo negativo.

De los factores pronósticos encontrados por el EVS, solo los infiltrados corneales, anormalidad de la herida, defecto pupilar aferente y pérdida del reflejo rojo tenían un valor predictivo del 50% o más de ser causados por «otros» grampositivos o por gramnegativos. La combinación de síntomas de inicio durante los primeros dos días de la cirugía y pérdida del reflejo rojo también se asoció con un más de un 50% de posibilidades de ser por gramnegativos o por «otros» grampositivos. Sin embargo, estas asociaciones no fueron lo suficientemente fuertes para guiar la terapia antibiótica, siendo necesario iniciar tratamiento empírico. El dolor no fue predictivo de ningún tipo bacteriano en especial.

En el EVS, los pacientes que alcanzaron una agudeza visual final de 20/100 o mejor, según la bacteria aislada fueron: Micrococos grampositivos coagulasa negativos 84%, Staphylococcus Aureus 50%, Estreptococos 30% y Enterococos 14%. Los casos producidos por bacterias diferentes a los micrococos grampositivos coagulasa negativos tenían peor pronóstico visual, al igual que los de cultivos positivos, en comparación con los casos de cultivo negativo. La agudeza visual inicial fue un factor predictivo de agudeza visual final y de respuesta a la vitrectomía más importante que el tipo de bacteria (147,153-155).

Numerosos factores del huésped y del medio ambiente además del tamaño del inóculo y la virulencia de los microorganismos, convergen para que en determinadas circunstancias se produzca infección. Una vez identificada la superficie ocular y periocular como la fuente principal de bacterias causales de endoftalmitis y de CBCA en cirugía de cataratas, las medidas profilácticas que cobran cada vez más importancia son las destinadas a disminuir perioperatoriamente la carga bacteriana en esas estructuras, por ejemplo mediante el uso de Povidona Yodada al 5% en los fondos de saco conjuntivales, que reduce la carga bacteriana (156) y disminuye la incidencia de endoftalmitis con cultivos positivos (157), o evitar el contacto intraoperatorio con estas estructuras mediante por ejemplo el aislamiento adecuado de las pestañas y el borde libre de los párpados con el uso de plásticos adhesivos (10,158,159).

Dos condiciones que multiplican la carga bacteriana son la blefaritis y la disfunción de las glándulas de meibomio (DGM) (160); sin embargo, a pesar de su alta incidencia en la población general (161), no conocemos con exactitud sus mecanismos fisiopatológicos. Lo que parece mejor establecido, es el papel de los microorganismos, especialmente de los estafilococos coagulasa negativos en la etiología de la blefaritis (162-167), así como la importancia de la DGM en la aparición de blefaritis y la relación existente entre patología de la superficie ocular, blefaritis y alteraciones de la película lagrimal (168-185).

No existe hasta la fecha ningún tratamiento que esterilice completamente la superficie ocular en todos los pacientes e independientemente de lo buena que sea la técnica quirúrgica, si se opera un volumen suficientemente grande de pacientes, la endoftalmitis aparecerá inevitablemente en algunos casos. Desgraciadamente el gran número de variables implicadas en el CBCA, su dificultad para controlarlas y cuantificar su importancia relativa, así como para estandarizar los protocolos quirúrgicos y microbiológicos, sumado al enorme tamaño muestral requerido, hace que sea difícil extraer conclusiones de la mayor parte de los estudios publicados en la literatura sobre CBCA y endoftalmitis. Muchos de estos trabajos se limitan a hacer análisis retrospectivos de la incidencia de endoftalmitis con diferentes técnicas profilácticas, operados por cirujanos diferentes y en condiciones diferentes, otros a caracterizar las bacterias aisladas en cámara anterior al final de la cirugía o a comparar la incidencia de contaminación en grupos heterogéneos. Algunos de los innumerables factores que pueden modificar el grado de contaminación bacteriana durante la cirugía como: tipo de técnica, presencia de flap conjuntival, composición del implante, uso de soluciones antisépticas, antibióticos profilácticos, grado de manipulación quirúrgica, tiempo de cirugía, etc., pueden ser la causa de carga o adherencia bacteriana diferentes o de grados variables de contacto con la superficie ocular y anejos, que parece ser la causa más importante de contaminación (24-26). Sólo en contadas ocasiones se han descrito otras causas, como brotes epidémicos por soluciones irrigantes contaminadas (215) o mayor riesgo por LIOs de determinados materiales (126,159,225). La dificultad y complejidad de diseñar estudios que identifiquen la importancia relativa de los factores bacterianos, ambientales y del huésped en CBCA y endoftalmitis, impide a su vez realizar ensayos clínicos, para poder comparar de forma controlada la efectividad de diversas medidas profilácticas. Por esta razón no existe un acuerdo común sobre las medidas más efectivas para minimizar la CBCA y las posibilidades de endoftalmitis y muchas de las medidas profilácticas se aplican de forma empírica, o en el mejor de los casos basándose en estudios con múltiples sesgos. Algunas de las más medidas sobre las que parece haber más consenso en la literatura son: 1) Examen preoperatorio detallado; especialmente dirigido a descartar pacientes con blefaritis, queratoconjuntivitis (186), infecciones de la vía lagrimal, dermatitis (187), y por supuesto pacientes con infecciones en cualquier parte del organismo o inmunocomprometidos como los diabéticos (8), quienes tienen un mayor riesgo de endoftalmitis. 2) Técnicas de asepsia y antisepsia preoperatorias con especial énfasis en el aislamiento de las pestañas y el uso de plásticos adhesivos en los tejidos perioculares, previa desinfección durante varios minutos con soluciones antisépticas como la Povidona. 3) Técnica quirúrgica depurada, realizada por manos experimentadas, con el menor tiempo y manipulación posibles y evitando la ruptura de la cápsula posterior. 4) Existen otras medidas en las que hay más disparidad de criterios: antibióticos preoperatorios tópicos, soluciones de higiene periocular, antibióticos en las soluciones de irrigación, antibióticos sistémicos o subconjuntivales, heparina en la solución de irrigación o cubriendo las LIOs, etc. A continuación analizaremos brevemente de cada una de estas medidas.

Povidona yodada. La solución de povidona yodada al 10% es un excelente antiséptico dermatológico y diluido al 5% puede ser utilizado en la superficie ocular con seguridad. Su uso al 5% en los fondos de saco conjuntivales reduce la carga bacteriana y disminuye la incidencia de endoftalmitis con cultivos positivos (157,188-191). Un estudio prospectivo no randomizado mostró que la administración tópica de povidona yodada al 5% en el fondo de saco conjuntival reduce significativamente la incidencia de endoftalmitis con cultivos positivos, comparada con solución de Plata (Argyrol). La reducción de la carga bacteriana conjuntival es mayor si se combina con colirio de sulfato de neomicina tópica, esta estrategia resulta en una esterilización en el 83% de los casos. La povidona yodada tiene la ventaja de que además es efectiva contra bacterias, hongos, virus, protozoos y esporas (139). Después de aplicada muchos oftalmólogos la lavan de los fondos de saco conjuntivales para evitar una potencial toxicidad epitelial y endotelial. Teóricamente esto puede arrastrar bacterias a la córnea. Por esta razón algunos cuestionan su uso profiláctico conjuntival.

Por razones expuestas anteriormente y también como consecuencia de la baja incidencia de endoftalmitis, no existen hasta la fecha, estudios prospectivos, correctamente controlados y randomizados que permitan comparar la eficacia de los antibióticos tópicos profilácticos o de los antisépticos en la prevención de la endoftalmitis, pero sí parece claro que reducen el número de patógenos potenciales tras uno o dos días de tratamiento preoperatorio (195-203). Los detractores de su uso argumentan que pueden potenciar la producción de resistencias bacterianas, inducir reacciones alérgicas e implican un gasto económico adicional. Hasta la actualidad no se ha confirmado que su uso tópico durante dos o tres días aumente la incidencia de cepas resistentes. Algunos casos en los que el colirio tópico no ha sido efectivo para prevenir la infección, pueden deberse a que no se ha conseguido una esterilización completa de la flora conjuntival, como lo sugiere el estudio de Aaberg y col (15), quienes encontraron que en 7 casos de endoftalmitis con cultivos positivos que recibieron antibiótico tópico profiláctico, 5 de los organismos cultivados eran sensibles y lo era moderadamente. El uso de colirios antibióticos preoperatorios, no es por lo tanto una medida profiláctica contrastada y recomendable en todos los casos. Lo que sí está claro para la mayoría de los autores, es que en caso de utilizarse, deberían elegirse en base a su amplio espectro, capacidad de penetración y mecanismo de acción bactericida contra grampositivos y gramnegativos incluyendo estafilococos y pseudomonas (204,205) (ej: ungüento de Bacitracina, colirios de quinolonas, etc.). Además se recomienda hacerlo preoperatoriamente durante uno o dos días para evitar reemplazar la flora bacteriana normal por organismos gramnegativos u oportunistas al usar terapias más prolongadas (206). Los antibióticos actualmente más usados son los aminoglicósidos, fluoroquinolonas y Polimixina. Los colirios de antibióticos bacteriostáticos como el cloramfenicol han sido utilizados con relativa frecuencia en el pasado, pero se trata de un medicamento con una actividad irregular frente a estafilococos, inactivo contra pseudomonas y con efectos secundarios potenciales importantes (207). La eficacia del uso postoperatorio de colirios antibióticos tampoco ha sido probada (97,208,209), a pesar de que algunos como los de quinolonas pueden alcanzar niveles importantes en el humor acuoso, por ejemplo la ofloxacina alcanza concentraciones cercanas al 90% de la CIM90 de muchas de las bacterias patógenas (210,211).

Antibióticos en las soluciones de irrigación. Esta medida profiláctica muy difundida, especialmente en la práctica privada, se basa muchas veces en razones médico-legales y en algunos casos en unos pocos estudios no controlados ni randomizados (41,212,213), o descriptivos como el de Peyman y Daun que usando 4 µg/ml de gentamicina en el líquido de irrigación durante vitrectomías, afirman no haber tenido ningún caso de endoftalmitis en 20 años (214). En contadas ocasiones se han descrito también brotes de endoftalmitis por soluciones irrigantes contaminadas (215). En realidad, el uso intraocular de antibióticos en los líquidos de infusión de facoemulsificación o vitrectomía, ha sido estudiado experimentalmente en muy pocos casos y generalmente en ojos de conejos. Los argumentos en contra son varios y contundentes: el principal, su falta de eficacia terapéutica. De hecho, hay casos publicados de endoftalmitis por estafilococos coagulasa negativo a pesar del uso de vancomicina en el líquido de irrigación (216). En el EVS por ejemplo, 10 de los 420 pacientes estudiados, habían recibido antibióticos en el líquido de infusión. Esta falta de acción se puede deber principalmente a que la exposición por menos de dos horas al antibiótico, no parece suficiente para inhibir el crecimiento de la mayoría de los microorganismos, con excepción de la Pseudomona aeruginosa (11,217,218).

Una práctica relativamente extendida en los últimos años, es la utilización de vancomicina en las soluciones de irrigación. Clínica y epidemiológicamente, hacer una profilaxis incierta con un antibiótico tan efectivo como la vancomicina, que posee uno de los más amplios espectros conocidos contra grampositivos y con pocas e infrecuentes resistencias es al menos poco lógico. La vancomicina además tiene reconocidos riesgo de nefro y ototoxicidad. El otro sinsentido del uso de antibióticos en las soluciones de irrigación, es que en caso de ruptura de la cápsula posterior que es cuando hay más riesgo de infección, se deben suspender por el peligro de toxicidad retiniana. Finalmente están el factor económico y la posibilidad de mezclar de forma equivocada los antibióticos con el consiguiente riesgo de daño endotelial y en el caso de los aminoglicósidos, de infartos maculares y otras alteraciones (134,219).

Antibióticos sistémicos. Estudios experimentales en animales con antibióticos como la Vancomicina, Cefazolina, Ceftacidima, Ciprofloxacina y Ofloxacina administrados por vía sistémica, demuestran concentraciones terapéuticas en vítreo por encima de la CIM90. No son tan claros los niveles obtenidos cuando no hay ruptura de la barrera hematoacuosa. Por ejemplo se ha visto que la concentración intravítrea de vancomicina después de su administración intravenosa puede ser subterapéutica (220), sin embargo puede ser terapéutica en ojos inflamados (221). Aunque algunos trabajos describen menor CBCA en aquellos ojos que recibieron antibióticos sistémicos (222) pero no existen estudios controlados concluyentes al respecto, por lo cual clínicamente y coste-beneficio, la profilaxis preoperatoria con antibióticos sistémicos parece una medida poco acertada en la gran mayoría de los casos de cirugía de cataratas no complicada.

Otras vías de utilización de antibióticos. Las lentes de colágeno empleadas en antibióticos han sido sugeridas para permitir una liberación más sostenida del medicamento, sin embargo, ésta es fluctuante e impredecible lo que aumenta el peligro de toxicidad (223), especialmente en las modernas heridas de facoemulsificación sin suturas. Los antibióticos subconjuntivales evitan la barrera epitelial y permiten concentraciones importantes de medicamento en el estroma corneal y en el humor acuoso. Sin embargo las concentraciones vítreas son muy bajas. Ceftacidima, gentamicina y ciprofloxacina han sido utilizados por esta vía, con la idea de que el medicamento esté presente en la cámara anterior en el momento en que los organismos sean introducidos (125), pero su eficacia no ha sido demostrada (134,208,209). Aaberg y col en 54 casos de endoftalmitis postoperatorias con cultivo positivo, refieren que 23 habían recibido antibióticos subconjuntivales al final de la cirugía, de estos 14 (61%) eran sensibles a los antibióticos usados y 9 (39%) eran resistentes. El mismo autor sugiere que los antibióticos subconjuntivales no siempre alcanzan la concentración intraocular adecuada. Quienes utilizan antibióticos subconjuntivales suelen preferir medicamentos como la Cefazolina, con buen espectro contra grampositivos y gramnegativos, y sin el riesgo de toxicidad macular de la gentamicina (224-227), aunque esta última tiene mejor acción contra Pseudomonas (228). Un antibiótico de tercera generación como la Ceftazidima cubre aún mejor los gramnegativos pero es menos efectivo contra grampositivos (229).

Soluciones de higiene periocular. Intentar conseguir la carga bacteriana más baja posible en los fondos de saco conjuntivales y en general en la superficie ocular y periocular, debe ser una prioridad en profilaxis de endoftalmitis. La primera dificultad que se plantea, es la alta incidencia de blefaritis y disfunción de glándulas de meibomio en la población general y el hecho de que es una patología crónica, recidivante y de difícil manejo. Muchos de los pacientes que se someten a cirugía de cataratas la padecen y no han sido adecuadamente diagnosticados o tratados. Estos pacientes afrontan una cirugía intraocular con cargas bacterianas elevadas y su riesgo de CBCA es mucho mayor. Por otra parte, la piel de los párpados es a veces más fina y sensible que la del resto de la cara y los productos para su limpieza no deben provocar lesiones alérgicas o irritativas, frecuentes cuando se utilizan jabones alcalinos, alcoholes o parabenos.

La razón de utilizar soluciones jabonosas de higiene periocular, es que el agua sola no es suficiente para limpiar, sus moléculas son muy polares, tienen una elevada tensión superficial y adquieren una estructura altamente asociada, con formación de puentes de hidrógeno intermoleculares, por eso no «mojan» la suciedad que es apolar y no son suficientes para arrastrarla. Algunas sustancias tales como pastas, máscaras, o suspensiones como los geles, pueden actuar absorbiendo suciedad y otras moléculas sin modificar prácticamente el manto lipídico cutáneo, limpiando superficialmente y arrastrando la suciedad al eliminarse el vehículo. La absorción es la fijación de una sustancia a la superficie de otra, basada en que las moléculas en estado sólido pueden atraer por sus cargas eléctricas otras más pequeñas. Otras sustancias como avena coloidal y microesponjas sintéticas absorbentes, mediante su estructura porosa, absorben (embeben) en sus microporos las partículas orgánicas de la suciedad. La coexistencia de acciones es frecuente, la avena coloidal por ejemplo, actúa eliminando la suciedad y los residuos celulares por adsorción y absorción. Actualmente, se dispone de preparaciones jabonosas que contienen tensioactivos, sustancias que disminuyen la tensión superficial del agua y aportan poder detergente, lo que permite el arrastre por parte del agua de las secreciones lipídicas y la suciedad y tienen un ph isotónico con la lágrima (alrededor de 7) que en caso de entrar en contacto con el ojo no produce irritación. Los tensioactivos (ej: betaínas e imidazolinas como el Miranol), forman micelas en el seno de los líquidos, las cuales están en equilibrio con las moléculas de tensioactivo aisladas (monómeros). Esto los hace emulsiones, es decir, sistemas coloidales compuestos por dos líquidos que no se mezclan, pero dispersos uno en otro en forma de pequeños glóbulos, gracias a su estructura compuesta por una parte polar (hidrófila) y otra parte apolar (hidrófoba), por eso tienen afinidad tanto por el agua como por el aceite y permiten que se mezclen en forma de dispersión coloidal.

Heparina. El uso de LIOs cubiertos de heparina (230) se basa en el hecho de que interfiere con los sitios de unión, lo que disminuye la adherencia bacteriana (231). También se ha propuesto el uso de heparina de bajo peso molecular en las soluciones de irrigación, pero su utilidad no ha sido demostrada. Manner y colaboradores por ejemplo, realizaron un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego y controlado de 11 pacientes sometidos a cirugía de cataratas a quienes se les agregó heparina de bajo peso molecular en el líquido de infusión, que no mostró diferencias en la frecuencia de cultivos positivos con el grupo control (232).

Algunos cuadros inflamatorios postoperatorios no infecciosos pueden confundirse con endoftalmitis (206,233). Las causas más frecuentes son: retención de fragmentos de cristalino, cuerpos extraños como fibras de los paños quirúrgicos, trauma operatorio importante (especialmente con salida de vítreo, lesiones de iris, o exacerbación de condiciones preexistentes como uveítis, glaucoma facolítico, endoftalmitis facoanafiláctica (234), oftalmopatía simpática (235,236), reacción a medicamentos como Cidofovir (237), Metipranol (238) y Rifabutina (239,240), etc. Muchas de estas condiciones no infecciosas pueden coexistir con endoftalmitis, por ejemplo la retención de fragmentos. En estos casos una buena historia clínica y un alto índice de sospecha durante el examen son determinantes.

Algunas técnicas como la ecografía (241), pueden ayudar al diagnóstico, pero ante la duda persistente y debido a los catastróficos efectos de una infección intraocular, especialmente con cápsula posterior rota o si los medios no están transparentes, se debe sospechar endoftalmitis y proceder a realizar cultivos de cámara anterior y vítreo. Éstos también se deben hacer en toda inflamación postoperatoria que no responda a un tratamiento intensivo con corticoides tópicos, y en presencia de hipopión postoperatorio. Los cultivos de cámara anterior aislados no son suficientes, pues hasta un 57% son negativos en casos de endoftalmitis postoperatoria con cultivos de vítreo positivo (97,103). En las endoftalmitis postoperatorias crónicas, se deben cultivar también las placas bacterianas, tomando una buena muestra de cápsula posterior. Generalmente no hay necesidad de extraer la LIO, a menos que la infección recurra después del tratamiento adecuado (40,242). No se recomienda la toma de cultivos conjuntivales en endoftalmitis a menos que sea con propósitos médico legales (243), pues suelen ser inespecíficos y con frecuentes falsos positivos y negativos. Además, en muchos casos de endoftalmitis se obtienen bacterias diferentes a las cultivadas en vítreo (61).

Los cultivos de humor acuoso y especialmente de vítreo son la pieza fundamental del diagnóstico microbiológico (244). Es suficiente con 0,1-0,2 cc de humor acuoso obtenido con una aguja 25G o 27G y jeringa de insulina. En el caso de vítreo, 0,2 ml obtenidos a 3-3,5 mm del limbo en afáquicos y pseudofáquicos, o 4 mm en fáquicos, con aguja 25G y jeringa de insulina, o de forma más segura mediante vitrectomía vía pars plana (245-247) lo que evita las tracciones vítreas y disminuye los falsos positivos y negativos, pues permite tomar muestras de hasta 0,5-1 ml y con menos peligro de contaminación. Las muestras obtenidas por punción simple tienen crecimiento bacteriano en el 53,8% de los casos, comparado con el 74,8% con vitrectomía (247). En todos los casos, las muestras deben ser transportadas en condiciones anaerobias, o en botella de cultivo sanguíneo en casos de muestras de vitrectomía, método con el cual hay cultivos positivos en más del 90% de los casos (247). Todas las muestras deben ser cultivadas en agar sangre a 37 grados, agar chocolate a 37 grados, caldo de tioglicolato a 37 grados, y agar Sabouraud con Gentamicina a 25 grados para hongos. Los cultivos deben ser vigilados durante al menos 2 semanas para gérmenes de crecimiento lento como el anaerobio Propionibacterium acnes. Se considera crecimiento positivo cuando crece la misma bacteria en dos medios diferentes, hay crecimiento confluente en un medio sólido o cualquier crecimiento en medio para anaerobios (97,225,248). Las muestras idealmente deben ser sembradas en quirófano para evitar contaminación y en caso de que no sea posible, debe evitarse refrigerar los medios para anaerobios pues el frío inhibe su crecimiento. El valor de la tinción de Giemsa y la citopatología es mucho mayor en caso de sospecha clínica de hongos, o cuando se remiten restos capsulares para el diagnóstico etiológico de endoftalmitis crónicas. En casos de endoftalmitis por gérmenes de crecimiento lento, técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) pueden permitir ganar tiempo valioso en el diagnóstico y tratamiento.

El diagnóstico precoz y la rápida instauración del tratamiento determinan en gran parte el pronóstico visual del paciente (249), por eso ante la sospecha se debe iniciar tratamiento empírico con antibióticos intravítreos, que es la vía de elección ya que es allí donde está generalmente el foco infeccioso y donde se necesitan las concentraciones más altas (250,251). Se deben usar al menos dos antibióticos de amplio espectro, inyectados lentamente por vías diferentes e intentando hacerlo con el bisel de la aguja hacia arriba, para alejarlo de la mácula (252). El de primera elección para grampositivos y hasta que se conozca el resultado de los cultivos es la vancomicina 1 mg/0,1 ml, que tiene una vida media intravítrea de 38-54 horas (253), es poco tóxica a dosis menores de 2 mg (254) y es muy efectiva contra grampositivos incluyendo Staphylococcus aureus meticilin resistentes y Bacillus cereus. Aunque el aumento de resistencias entre los enterococos es preocupante, sigue siendo muy raro y hasta el momento no hay ningún caso publicado de endoftalmitis por enterococos resistentes (76,255). En ese caso, Ciprofloxacina o Ampicilina son alternativas adecuadas (256).

La vitrectomía ayuda a eliminar los microorganismos, los residuos inflamatorios, ayuda a la distribución de los antibióticos (266,267) y mejora el pronóstico visual de pacientes con endoftalmitis postoperatorias con agudeza visual inicial menor a ver movimiento de manos, como lo demuestra el EVS (101). Este estudio también encontró que los pacientes a los que se les realiza vitrectomía tienen una menor incidencia de posteriores cultivos positivos, que si no se realiza (13% vs 71%). Pero el EVS solo incluyó pacientes que presentaron endoftalmitis antes de seis semanas de la cirugía de cataratas o tras implantes secundarios, y sus conclusiones respecto a la vitrectomía no son aplicables a otros tipos de endoftalmitis, por ejemplo las postraumáticas, en la que puede haber presencia de cuerpos extraños intraoculares con alto riesgo de contaminación y donde se debería hacer vitrectomía independientemente del grado de inflamación inicial (85-88,91,93). En la práctica, cada caso debe ser individualizado, aunque la mayor parte de los oftalmólogos están de acuerdo en que hay que realizar vitrectomía cuando hay inflamación progresiva, no es posible ver el polo posterior mediante oftalmoscopia indirecta o no hay mejoría tras el tratamiento antibiótico intravítreo inicial. En estos casos se recomienda una vitrectomía del cuerpo del vítreo y no sobre la cortical o la hialoides, pues debido a la gran inflamación, es muy posible desgarrar la retina y esta complicación es más difícil de tratar que en otras condiciones. Además, en caso de desprendimiento de retina, hay mayor posibilidad de que el paciente desarrolle vitreorretinopatía proliferativa.

Con frecuencia se utilizan antibióticos tópicos y subconjuntivales sumados a los intravítreos con el objeto de obtener concentraciones intraoculares más altas, especialmente en el segmento anterior. Con los tópicos la penetración vítrea es muy pobre mientras que con los subconjutivales se obtienen concentraciones terapéuticas, especialmente en el segmento anterior (268-273). Los más utilizados por vía tópica son Vancomicina 50 mg/ml y Ceftacidima 100 mg/ml alternándolos cada media hora (274-277) y por vía subconjuntival Vancomicina 25 mg y Ceftacidima 100 mg.

Existe controversia sobre la utilidad de los antibióticos sistémicos en endoftalmitis postoperatoria y sobre si sus concentraciones intravítreas alcanzan niveles suficientes a pesar de la ruptura de la barrera hematoacuosa (278,279). El Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) confirmó la poca utilidad de las combinaciones de Ceftacidima-Amikacina o Ciprofloxacina-Amikacina (esta última en alérgicos a la penicilina). No mejoran la agudeza visual de los pacientes, aumentan los costes, obligan al ingreso del paciente y pueden tener efectos tóxicos. De nuevo, es importante destacar que esa conclusión sólo es aplicable a endoftalmitis postoperatorias y tratadas con esa combinación específica de antibióticos. Es posible que con el uso de otros antibióticos más activos contra grampositivos, como Vancomicina o Cefazolina se obtengan resultados diferentes (256,280), pues en el EVS, la mayor parte de las bacterias aisladas fueron grampositivas y la Ceftacidima y la Amikacina no son efectivas contra Staphylococcus epidermidis, que es la causa más común de este tipo de endoftalmitis. Además la penetración intravítrea de la amikacina es pobre y un 35% de los grampositivos cultivados en el EVS eran resistentes a ceftacidima (154). Por otra parte, estudios experimentales en animales con antibióticos como la vancomicina y cefazolina administrados por vía sistémica, muestran que alcanzan concentraciones terapéuticas en el vítreo de ojos inflamados y cubren mejor los grampositivos que la amikacina y ceftacidima (221,281,282). Otros autores, encuentran que la ceftacidima sistémica en ojos inflamados, también alcanza valores intravítreos por encima de la concentración inhibitoria mínima 90, (CIM90) contra gramnegativos y estreptococos en ojos inflamados (283,284) y que la ciprofloxacina y la ofloxacinas sistémicas también pueden alcanzar niveles intravítreos por encima del CIM90 de las bacterias que más frecuentemente causan endoftalmitis (156,285). Estos antibióticos tienen además la ventaja de poder administrarse por vía oral y de forma ambulatoria.

En caso de que a criterio del oftalmólogo sea necesario el uso de antibióticos sistémicos además de los intravítreos (pacientes inmunocomprometidos, infecciones muy avanzadas, ojos únicos, etc.) una pauta adecuada es vancomicina 1 g c/12 h, inyectado lentamente y ceftacidima 1-2 g IV c/8 h, durante al menos 7 días. Esta combinación cubre el mayor espectro de grampositivos y gramnegativos, tiene buena penetración vítrea y mínimos efectos secundarios, sin olvidar que hay que vigilar las concentraciones séricas de vancomicina para evitar la nefro y ototoxicidad. En otros tipos de endoftalmitis como las endógenas o las post-traumáticas la terapia asociada de antibióticos intravítreos y sistémicos es primordial. La ciprofloxacina oral que tanto se ha popularizado, es útil contra estafilococos y pseudomonas y tiene buena penetración vítrea (286), pero su espectro contra grampositivos es limitado (287) y cada vez hay más estafilococos y estreptococos resistentes.

En cuanto al uso de corticoides en endoftalmitis postoperatoria para reducir la destrucción ocasionada por la inflamación incontrolada, varios estudios han encontrado que su uso intravítreo concomitante al tratamiento antibiótico, mejora el pronóstico visual final (288-291) y tiene poca toxicidad (292). Pero en realidad no se han realizado estudios controlados que demuestren su utilidad e incluso algún autor en contra de la opinión mayoritaria, no ha encontrado diferencias con los casos en que no se usan (15). La mayor parte de los oftalmólogos recomiendan inyectar lentamente Dexametasona intravítrea 400 microgramos/0,1 ml, sin conservantes y en jeringas diferentes a las usadas para los antibióticos, pues se puede precipitar con Vancomicina y Ceftacidima. Por vía oral, se puede usar Dexametasona 1 mg/kg por 5 días y tópicamente, acetato de prednisolona al 1% c/2 horas. En caso de preferirse la vía subconjuntival, una buena elección es Dexametasona 4-8 mg. El uso de corticoides en endoftalmitis postoperatoria en pacientes con diabetes mellitus y tuberculosis está relativamente contraindicado. En caso de infecciones por hongos, hay más controversia al respecto (293,294).

Los casos de endoftalmitis por hongos o por Propionibacterium acnes, pueden ser refractarios al tratamiento únicamente con antibióticos intraoculares (295), estos casos se deben sospechar siempre en inflamaciones postoperatorias persistentes o de inicio retardado, especialmente en presencia de placas blanquecinas. Se debe realizar una capsulotomía limitada a las áreas infectadas y extraer todos los fragmentos de cristalino retenidos. Si la infección parece extenderse más allá de la cápsula, es necesario practicar una vitrectomía vía pars plana. Si el cuadro no mejora, puede ser necesario retirar la LIO y toda la cápsula y repetir la inyección de antibióticos intravítreos en base a los resultados microbiológicos de cultivos y sensibilidad (107,296). Si el cuadro es por Propionibacterium acnes, se puede poner una lente en sulcus o en cámara anterior con seguridad. Posiblemente el antibiótico más adecuado para tratar el Propionibacterium acnes sea la vancomicina, aunque también son efectivas las cefalosporinas y penicilina. La vancomicina es además efectiva contra los estafilococos coagulasa negativos, que son los otros gérmenes causantes de endoftalmitis crónica.

En caso de hongos la Anfotericina B intravítrea 5-10 microgramos/0,1 ml es normalmente efectiva, pero con frecuencia es necesario más de una inyección (44). El uso concomitante de Anfotericina B sistémica, se debe valorar individualmente en base a la severidad de la infección, a su toxicidad y a sus efectos terapéuticos. El Fluconazol oral 200 mg c/12 horas es una alternativa menos tóxica (297), mejor tolerado, con mejor penetración intravítrea y muy efectivo en el tratamiento de la endoftamitis por hongos (61,298-302). Por la mismas razones su uso intravítreo a dosis de 25 microgramos/0,l ml parece razonable.

Ante una endoftalmitis postquirúrgica la indicación de una vitrectomía abre a menudo un debate en el equipo quirúrgico, sobre la necesidad de realizarla y el momento de hacerlo. Parece evidente que la vitrectomía puede permitir el drenaje de los tejidos infectados (303) y la disminución de la carga bacteriana, toxinas y mediadores de la inflamación, lo que puede acelerar el aclaramiento del eje visual, y también las posibilidades de explorar la retina. Esto facilita la detección de complicaciones derivadas de la inflamación: proliferación, desgarros, roturas, etc. Adicionalmente puede conseguir un mejor acceso de los antibióticos al espacio vítreo y obtener una muestra suficiente para cultivo y antibiograma.

A menudo cuando se realiza la vitrectomía, el paciente se ha sometido a una o varias inyecciones intravítreas de antibióticos que pueden modificar el resultado de los cultivos, si bien parece claro que la biopsia de vítreo es más abundante recogiendo éste directamente y los resultados positivos son más frecuentes. En todos los casos es necesario considerar que una vitrectomía no es un procedimiento sencillo, puede tener complicaciones y por lo tanto debe valorarse de forma individualizada, ya que tanto el pronóstico visual como el planteamiento quirúrgico varía mucho en función del germen causal, de la agudeza visual del paciente, del ojo contralateral, de la respuesta al tratamiento antibiótico, complicaciones añadidas, estado general, etc. Además, en presencia de endoftalmitis, aumenta la fragilidad retiniana, es difícil la visualización y la respuesta inflamatoria es desproporcionada. Nielsen y cols describían que en el 29% de las endoftalmitis vitrectomizadas se provocan desprendimientos de retina relacionados con la intervención, mientras que sólo el 9% de los tratados con inyecciones intravítreas sufren esta complicación. Estas cifras se han invertido gracias a los avances en la técnica, la mejora de los materiales y una selección más adecuada de los casos. Actualmente el 30% de los desprendimientos de retina en endoftalmitis se relacionan con la vitrectomía frente al 70% con inyecciones intravítreas según reportes del Endophthalmitis Vitrectomy Study en 1995 (304,305).

Si bien la vitrectomía favorece la entrada a cámara vítrea de la medicación, también puede alterar la permeabilidad de la barrera hematoacuosa, favorecer el aclaramiento de la medicación, y aunque si bien no hay estudios en humanos, experimentos en conejos ha demostrado que las concentraciones terapéuticas en vítreo, como término medio, se alcanzan en la tercera parte del tiempo respecto a los ojos no vitrectomizados, siendo prácticamente invariable en el caso de la Vancomicina y la Amicacina intravítreas (306,309).

La vitrectomía por sí sola no es curativa, es un procedimiento ayudante, no sustituye a la antibioterapia. La experiencia del equipo es definitiva, esto es, debe ser realizada por un cirujano de vítreo-retina experimentado, ya que las peculiaridades de los tejidos oculares infectados nos pueden ocasionar múltiples complicaciones intraoperatorias.

A pesar de todos los pros y los contras, hay ciertas indicaciones de vitrectomía que parecen generalmente aceptados: cuando la agudeza visual es igual o inferior a la percepción de luz, o ante una pobre respuesta tras 24-48 horas del tratamiento antibiótico correctamente realizado (305), ante la confirmación o sospecha razonada de que el agente causal sea un hongo (310), ante la confirmación o sospecha razonada de que el agente causal se considere muy agresivo: Estreptococco B-Hemolítico del grupo G (311), Gram negativos o anaerobios. Ante el diagnóstico de endoftalmitis lenta o crónica, en las cuales puede ser necesaria la extracción de la cápsula posterior, recomendación de vitrectomía anterior y en ocasiones recambio de LIO (312). Si después de evaluar todos los factores, se decide intervenir, bien aprovechando la incisión de dos vías de la facoemulsificación previa y capsulotomía con vitreotomo (313), o realizar una vitrectomía convencional vía pars plana. Cada una de las posibilidades tiene ventajas e inconvenientes aunque creemos que en cualquiera de los casos y dada la peculiaridad del ojo con endoftamitis, lo importante es el dominio de la técnica a fin de minimizar las complicaciones como: roturas retinianas, hemorragias coroideas, desprendimientos retinianos regmatógenos, hipertensión ocular, proliferación fibrovascular hialoidea anterior, fibrina en cámara anterior, descompensación corneal, hipotonía, etc.

En todos los casos, se debe intentar realizar una vitrectomía central, sin necesidad de aproximarse en extremo a la hialoides, ya que ése no es el objetivo. Hay que tener en cuenta la necesidad de recoger una aceptable cantidad de vítreo y humor acuoso antes de diluir con el líquido de infusión, esto es, se realizará vitrectomía en seco para el cultivo y posteriormente continuaremos con normalidad.

Por todo lo expuesto, concluimos que tenemos que tener en cuenta que la vitrectomía no es curativa por sí sola pero que es un arma de gran importancia, especialmente en aquellos ojos de mal pronóstico a priori y que según mejoran las técnicas e instrumental, las complicaciones se pueden reducir hasta el extremo de que la realización de una vitrectomía puede llegar a ser una primera opción terapéutica, sin prescindir nunca de la antibioterapia y siendo en todos los casos indicada y realizada por un equipo especializado en cirugía.

El comienzo de siglo es un momento adecuado para recapitular nuestro conocimiento sobre la complicación más grave de la cirugía más frecuentemente realizada en oftalmología. Es evidente que se necesitan amplios estudios multicéntricos, randomizados y controlados para sacar conclusiones respecto a la efectividad de medidas preventivas y terapéuticas. Pero con el conocimiento actual, podemos seguir disminuyendo la incidencia de endoftalmitis con mejores técnicas quirúrgicas y aplicando medidas de lógica indiscutible, como reducir la carga bacteriana de la superficie ocular tratando previamente la blefaritis, desinfectando a conciencia el campo operatorio y aislando adecuadamente párpados y pestañas. Otras, como el uso de antibióticos tópicos y subconjuntivales, podrían estar indicadas en casos de alto riesgo y algunas de uso empírico muy difundido como los antibióticos sistémicos y en las soluciones de irrigación, pueden responder más a razones medicolegales que a su eficacia clínica y además, epidemiológicamente son poco justificables.

El comienzo de un nuevo milenio parece ser el momento perfecto para revisar nuestro conocimiento de la endoftalmitis; la complicación más devastadora de la cirugía más frecuentemente realizada en el mundo, la cirugía de cataratas. Debido a que la endoftalmitis es causada principalmente por la flora conjuntival y periocular, la contaminación intraoperatoria de la cámara anterior juega un papel clave en el posterior desarrollo de infección, por lo tanto las medidas profilácticas deben estar orientadas a disminuir la carga bacteriana, especialmente en aquellos pacientes con blefaritis y otras condiciones predisponentes. Para poder extraer conclusiones sobre la efectividad de las medidas preventivas en cualquier tipo de cirugía, son necesarios grandes estudios multicéntricos bien diseñados y con una completa estandarización de los protocolos microbiológicos y quirúrgicos. Destacamos los resultados de los más importantes de la literatura.

Contaminación bacteriana de cámara anterior al final de la cirugía, disfunción de las glándulas de meibomio, blefaritis, lente intraocular, facoemulsificación.

The beginning of the new millennium seems to be the perfect time to review our knowledge on endophthalmitis, the most devastating complication of the most frequently performed surgery in the world; cataract surgery. Since endophthalmitis is caused mainly by periocular and conjunctival flora, the intraoperative contamination of the anterior chamber plays a key role in the further development of infection, therefore the prophylactic measures should be aimed to help to decrease the bacterial load of the ocular surface, specially in those patients with blepharitis and other predisposing conditions. In order to draw conclusions on the effectiveness of prophylactic measures in any type of surgery, well-designed extensive multicentric studies are needed and they must have a complete standardisation of the micro-biological and surgical protocols. We highlight the results of the most important ones of the literature.

Anterior chamber bacterial contamination at the end of surgery, meibomion gland dysfunction, blepharitis, intraocular lens, phacoemulsification.

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