ARTÍCULOS ORIGINALES

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario «Miguel Servet». Zaragoza.
(1) Doctor en Medicina y Cirugía.
(2) Licenciado en Medicina y Cirugía.

La presencia de pseudoexfoliación en un ojo con catarata asocia una mayor dificultad quirúrgica para la extracción de la catarata (1). Las posibles complicaciones derivan en su mayor parte de 2 circunstancias. Por un lado la presencia de midriasis pobres que dificultan la realización de la capsulotomía, y en general, la visualización de las maniobras quirúrgicas por detrás del plano iridiano. La segunda limitación deriva de la mayor fragilidad capsular que presentan, y que puede aumentar el riesgo de desinserción y rotura capsular.

Tras la generalización de las técnicas de facoemulsificación (2-6), se han mejorado el manejo quirúrgico de estos ojos, particularmente con el desarrollo de las maniobras de fractura nuclear intracapsular (2-6), que permiten disminuir la rotaciones nucleares intracapsulares y las posibles tracciones zonulares.

Siguiendo esta línea de mejora de las condiciones de facoemulsificación con menor riesgo capsular, se ha propuesto la realización de las maniobras de fragmentación del núcleo en el espacio supracapsular (7), detrás del plano iridiano para evitar posible daño endotelial pero fuera de las angosturas del saco capsular.

El objetivo de este trabajo es comparar el tiempo de ultrasonido y las posibles complicaciones intraoperatorias, así como la evolución postoperatoria de la técnica de faco-chop intracapsular frente a la variante supracapsular en ojos con síndrome pseudoexfoliativo.

Se seleccionaron 37 pacientes consecutivos con catarata y pseudoexfoliación que iban a ser sometidos a facoemulsificación con implante de lente intraocular. Los pacientes fueron asignados antes de comienzar la cirugía a uno de los siguientes grupos:

• Grupo A (n=19): Se realizó facoemulsificación mediante técnica de facochop supracapsular (en plano retro-iridiano, pero fuera del saco capsular).

• Grupo B (n=18): La fragmentación y facoemulsificación (faco-chop) del núcleo se realizaron dentro del saco capsular (intracapsular).

El primer paciente fue asignado al grupo A mediante moneda. Los demás casos fueron asignados alternadamente y de manera consecutiva a cada grupo (asignación al grupo A, B, A, B, A,...). Se excluyeron aquellos casos con midriasis preoperatoria menor a 3,5 milímetros, sinequias pupilares, patología corneal, subluxación de la catarata, miopía magna, antecedentes traumáticos o quirúrgicos oculares u otra patología ocular que previamente a la cirugía pudiera alterar la homogeneidad de la muestra.

La exploración preoperatoria incluyó agudeza visual, examen del polo anterior mediante lámpara de hendidura y del fondo ocular. Asimismo se realizó una medición de la dilatación pupilar preoperatoria (en milímetros) bajo el microscopio quirúrgico antes de iniciar el procedimiento quirúrgico.

Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo cirujano. Tras anestesia peribulbar, se realizó un abordaje de la cámara anterior por vía temporal en córnea clara. Tras estabilización de la cámara anterior con agente viscoelástico (Duovisc®) y dilatación pupilar mediante viscoelástico se realizó una capsulotomía circular continua de entre 5 y 6 mm de diámetro mediante cistitomo y pinza.

En los casos de técnica intracapsular (grupo B) se procedió a la hidrodisección y facoemulsificación del núcleo dentro del saco capsular previa fractura nuclear (faco-chop).

En los pacientes del grupo A (variante supracapsular) se realizó una hidrodisección por debajo del borde capsular hasta luxar un polo de la catarata (generalmente el contrario al lugar de la inyección del suero). En algún caso fue necesario rotar el núcleo para volver a realizar la hidrodisección y lograr la luxación del núcleo.

La técnica de volteo del núcleo ya ha sido descrita con anterioridad (7). Tras luxar un polo de la catarata se procedió al volteo bimanual mediante 2 espátulas planas e inyección de viscoelástico en cámara anterior, para evitar ejercer presión en sentido antero-posterior. Tras el volteo el núcleo queda en posición retro-iridiana pero fuera del saco capsular (7). Tras el volteo se procede a la facoemulsificación del núcleo mediante técnica de faco-chop.

Durante la intervención se contabilizó el tiempo de facoemulsificación empleado en cada caso, y se prestó atención a las posibles incidencias quirúrgicas, como dispersión de pigmento iridiano, roturas capsulares y desinserciones, entre otras.

La evaluación postoperatoria incluyó revisiones al día siguiente de la cirugía, tras una semana de la cirugía, y tras 1 y 3 meses de la intervención. En cada revisión se evaluó la agudeza visual, presión intraocular y el polo anterior mediante lámpara de hendidura. La exploración del polo anterior bajo lámpara de hendidura prestó especial atención a posibles alteraciones corneales (edema y alteraciones endoteliales), actividad en cámara anterior así como posibles alteraciones iridianas.

El estudio estadístico de las variables numéricas se llevó a cabo mediante la prueba de Mann-Whitney.

Se incluyeron en el estudio 37 pacientes de edades comprendidas entre 66 y 85 años de edad. El grupo de cirugía supracapsular lo constituyeron 19 pacientes de 76,7±5,4 años de edad (con un rango entre 69 y 85 años), mientras que el grupo de cirugía intracapsular lo formaron 18 pacientes de 72,4±5,2 años (rango entre 66 y 78 años).

El grupo de variante intracapsular presentó un caso de rotura capsular que requirió la implantación de la lente intraocular sobre sulcus. En el grupo de cirugía supracapsular no se presentó ninguna complicación intraoperatoria. No se observaron desinserciones capsulares durante la cirugía en ninguno de los 2 grupos. Asimismo no se apreció ningún descentramiento de la lente intraocular en ningún paciente durante los 3 meses de seguimiento postoperatorio. El tiempo de ultrasonido fue menor en el grupo de cirugía supracapsular, aunque las diferencias no fueron significativas.

La figura 1 muestra la evolución de la agudeza visual media postoperatoria, mientras que la tabla I presenta la distribución de las agudezas visuales de manera agrupada. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Fig. 1

La figura 2 muestra la evolución de la PlO media preoperatoria y tras la cirugía en ambos grupos. No se observaron diferencias significativas.

Fig. 2

Tras una semana de seguimiento, dos pacientes del grupo de cirugía supracapsular presentaron un edema corneal leve, sin pliegues endoteliales y que no impedía la visualización de los detalles iridianos. Ambos casos se resolvieron durante el primer mes sin dejar secuelas.

La presencia de pseudoexfoliación es una circunstancia que puede concurrir con frecuencia en pacientes de edad avanzada, y que puede estar presente hasta en un 28% de los casos de catarata de indicación quirúrgica (8). La realización de extracción extracapsular de la catarata en estos casos puede asociar un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas (1).

Junto con la elevada incidencia la asociación catarata y pseudoexfoliación, debe considerarse la posible presencia de una glaucoma pseudoexfoliativo que pueda requerir una cirugía antiglaucomatosa de manera previa, concurrente o posterior a la cirugía de la catarata. En estos casos, la realización de una técnica de extracción extracapsular de la catarata puede comprometer la evolución postoperatoria de una eventual trabeculectomía, dado que se produce una mayor inflamación en el polo anterior (9), lo que puede inducir una mayor tendencia a la cicatrización subconjuntival.

Desde la introducción de las técnicas de facoemulsificación, diversas mejoras en la técnica y en los materiales han aumentado las perspectivas de manejo quirúrgico de la catarata en general, y de los casos de pseudoexfoliación en particular. El empleo de estas técnicas disminuye la inflamación postoperatoria y la incidencia de complicaciones en estos ojos. Según Dosso et al (10) el número de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias es similar en ojos con y sin pseudoexfoliación.

No obstante, la mayor fragilidad zonular y capsular sigue estando presente en estos casos, por lo que se han sugerido diversas alternativas para estabilizar el saco capsular y disminuir el estrés zonular. Así, la utilización de anillos capsulares mejora la estabilidad capsular y su empleo facilita la realización de la facoemulsificación del núcleo (11). Su empleo en casos de desinserción zonular puede resultar de gran utilidad (12) aunque su uso de manera preventiva en todos los casos de fragilidad zonular no está universalmente aceptado, ya que requiere mayor instrumentalización al introducir el anillo, puede dificultar la aspiración de los restos corticales y conlleva la implantación definitiva, en la mayoría de los casos, de una segunda prótesis intraocular, junto con la lente intraocular. Por otra parte, la facoemulsificación intracapsular no está exenta del riesgo de tracción zonular y de atrapamiento capsular.

Estas limitaciones quirúrgicas justifican la búsqueda de nuevas alternativas para una facoemulsificación más segura, como la mejora en las técnicas de fragmentación nuclear, que pueden disminuir el estrés zonular inducido por la rotación nuclear. Asimismo, las variantes de facoemulsificación supracapsular buscan una cirugía libre de las angosturas capsulares, con menores riesgos para la cápsula y la zónula. A diferencia de la facoemulsificación en cámara anterior, el uso de ultrasonidos por detrás del plano iridiano reduce las posibilidades de daño endotelial. Entre otras ventajas añadidas a la técnica, pueden emplearse parámetros de vacío más elevados y las maniobras de fragmentación nuclear se ven facilitadas tras el volteo, ya que la morfología de la catarata presenta una mayor protusión en su cara posterior (expuesta anteriormente tras el volteo). Existe la ventaja añadida de poder realizar una mejor separación de los fragmentos nucleares debido a que no existe ninguna restricción capsular.

En nuestra opinión, estas ventajas pueden ser responsables de una menor necesidad de ultrasonido, aunque en este estudio las diferencias no han sido significativas, bien por la pequeña reducción que supone o por el escaso número de casos.

La dilatación pupilar marca las mismas dificultades para la realización de una variante supracapsular que intracapsular. La mayor limitación es la realización de una capsulorrexis circular contínua de tamaño suficiente para poder luxar y voltear el núcleo. En nuestro trabajo se han excluido los ojos con sinequias o midriasis preoperatoria inferior a 3,5 mm, ya que estas características oculares generalmente no permiten una dilatación con viscoelástico suficiente para permitir una capsulorrexis que permita el volteo. En la práctica quirúrgica habitual esta limitación puede ser superada mediante dilatación pupilar instrumentalizada mediante espátulas o retractores. En nuestro estudio se han excluido estos casos, ya que esta instrumentalización podría aumentar las diferencias entre los grupos, haciendo más difícil su estudio comparativo.

Los resultados de este trabajo muestran que la facoemulsificación supracapsular ofrece una menor predisposición a las complicaciones derivadas de atrapamientos capsulares, aunque podría asociarse con una mayor incidencia de edema corneal leve en el postoperatorio inmediato, que podría estar asociada con la maniobra de volteo o con el empleo de ultrasonidos fuera del entorno capsular.

En conclusión, la facoemulsificación supracapsular combinada con la fragmentación nuclear mediante técnica de chop es una alternativa segura en el manejo quirúrgico de las cataratas de ojos con pseudoexfoliación. Esta técnica disminuye el menor riesgo de complicaciones capsulares, facilita la fractura y el manejo de los fragmentos de la catarata, aunque puede aumentar la posibilidad de edema corneal leve en el postoperatorio inmediato.

Objetivo: Comparar el tiempo de ultrasonido, las complicaciones intraoperatorias, y la evolución postoperatoria de la técnica de faco-chop intracapsular frente a la variante supracapsular en ojos con síndrome pseudoexfoliativo.

Métodos: Se seleccionaron 37 ojos con catarata y síndrome pseudoexfoliativo, que fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos. Los pacientes del grupo A (n=19) fueron operados mediante técnica de faco-chop supracapsular, mientras que en los del grupo B (n=18) el núcleo fue fragmentado dentro del saco capsular. Se compararon las complicaciones intraoperatorias y el tiempo de facoemulsificación de cada grupo. En el período pre y postoperatorio se evaluó la agudeza visual, presión intraocular y el polo anterior mediante lámpara de hendidura. Todos los pacientes fueron evaluados durante 3 meses.

Resultados: La técnica de facoemulsificación supracapsular requirió menor tiempo de ultrasonido, aunque las diferencias no fueron significativas. El grupo de facoemulsificación intracapsular presentó un desgarro capsular. En 2 casos del grupo de facoemulsificación supracapsular se observó edema corneal tras una semana de la cirugía, que se resolvió totalmente durante el primer mes postoperatorio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la agudeza visual postoperatoria ni en la presión intraocular entre ambos grupos. Conclusiones: La técnica de facoemulsificación intracapsular es una alternativa segura en casos de síndrome de pseudoexfoliación. Esta técnica reduce las maniobras intracapsulares que pueden conducir a desinserción o rotura capsular, aunque puede aumentar el riesgo de edema corneal en los pacientes con síndrome de pseudoexfoliación.

Catarata, síndrome pseudoexfoliativo, facoemulsificación.

Purpose: To compare the phaco time, eventual intraoperative complications and postoperative evaluation of supracapsular versus intracapsular phaco chop techniques in exfoliation syndrome.

Methods: Thirty-seven eyes with exfoliation syndrome and cataract were randomly divided into 2 groups: Group A (n=19) underwent supracapsular phaco chop technique and Group B (n=18) underwent intracapsular phaco chop. The intraoperative complications and phaco time were recorded. Postoperative evaluation included visual acuity, intraocular pressure and slit lamp evaluation and the patients were followed-up 3 months.

Results: Supracapsular technique required less phaco time than intracapsular technique, although the differences were not significative. One capsular tear was observed in the intracapsular phaco chop group.

Corneal edema was observed in 2 cases of supracapsular technique after 1 week postoperative, but resolved within the first month. There were no statistically significant differences in intraocular pressure or postoperative visual acuity.

Conclusions: Supracapsular phaco chop is a safe technique in cases of exfoliation syndrome. It may reduce the chance of capsular tearing, although there is an increased risk of corneal edema in the early postoperative period.

Cataract, exfoliation syndrome, phacoemulsification.

1. López JS, García 1, Bové M, Martínez J. Cirugía de cataratas en el síndrome pseudoexfoliativo. Microcirugía ocular 1998; 6: 25-30.

2. Gimbel HV. Divide and conquer nucleo nucleofractis phacoemulsification: development and variations. J Cataract Refract Surg 1991; 17: 281-291.

3. Stepherd Jr. In situ fracture. J Cataract Refract Surg 1990; 16: 436-440.

4. Fine IH, Maloney WF, Dillman DM. Crack and flip phacoemulsification technique. J Cataract Refract Surg 1994; 20: 566-570.

5. Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1994; 20: 566-570.

6. Ram J, Wesendahl TA, Auffarth GU, Apple DJ. Evaluation of in situ fracture versus phaco chop techniques. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 1464-1468.

7. Maloney WF, Dillman DM, Nichamin LD. Supracapsular phacoemulsification: a capsular-free posterior chamber approach. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 323-328.

8. Konstas AG, Dimitriakoulias N, Kourtzidou O, Filidis K, Bufidis T, Benos A. Frequency of exfoliation syndrome in greek cataract patients. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74: 478-482.

9. Pouliquen P, Robinet A, Colin J, Cochener B, Charpentier D. Syndrome exfoliatif et chirurgie de la cataracte. J Fr Ophthalmol 1992; 15: 171-176.

10. Dosso M, Bonvin ER, Leuenberger PM. Exfoliation syndrome and phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 1997; 23: 122-125.

11. Sun R, Gimbel HV. In vitro evaluation of the efficacy of the capsular tension ring for managing zonular dialysis in cataract surgery. Ophthalmic Surg Lasers, 1998; 29: 502-505.

12. Gimbel HV, Sun R, Heston JP. Management of zonular dialysis in phacoemulsification and IOL implantation using the capsular tension ring. Ophthal Surg Lasers, 1997; 28: 273-281.