CASOS CLÍNICOS

Paresia del VIpar craneal tras raquianestesia por intervención de hernia inguinal

Dres. Romero Aroca P1, Domenech Calvet J2, Martínez Salcedo I3, Salvat Serra M3, Perena Soriano F3, Del Castillo Dejardin D4

Hospital Universitario Sant Joan de Reus (Tarragona).
(1) Jefe Clínico Oftalmología, Profesor asociado URV.
(2) Médico becario cirugía URV.
(3) Médicos adjuntos Oftalmología.
(4) Jefe de Servicio de Cirugía, Profesor Titular URV.


Introducción

La paresia del VI par tras la práctica de la raquianestesia es una complicación poco frecuente, habiéndose descrito sólo 9 casos en la literatura mundial desde el inicio de la práctica de la misma (1-10).

  

Caso clínico

Paciente de 58 años de edad de riesgo anestésico ASA 1 intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal derecha con raquianestesia mediante infiltración a nivel de L3-L4 de 2 cc de bupivacaína al 0,75%, previa aspiración no hemática ni líquida; no requirió ningún tipo de sedación durante todo el acto quirúrgico.

Durante el período peroperatorio el paciente fue monitorizado con electrocardioscopio, medición automática de la tensión arterial, y pulsímetro con control de la saturación de oxígeno, habiéndose colocado una vía endovenosa periférica así como perfusión de solución de hidratación tipo Ringer.

Se registraron todas aquellas alteraciones del estado general del paciente y las decisiones terapéuticas tomadas.

Durante la intervención quirúrgica no presentó ninguna alteración de la tensión arterial permaneciendo a 120/80 mm Hg, ni tampoco alteraciones del ritmo cardíaco que fue sinusal de 82 pulsaciones/minuto, siendo la saturación de oxígeno medida mediante pulsímetro del 98%.

El curso postoperatorio en la sala de reanimación transcurrió sin incidencias por lo que se trasladó a la planta de hospitalización, donde fue dado de alta a las 24 horas. Acudió a las 48 horas al servicio de urgencias apreciándose cefalea intensa con diplopía horizontal derecha.

A la exploración oftalmológica se apreció una agudeza visual de unidad en ambos ojos, con reflejos pupilares normales, la exploración del fondo de ojo resultó normal con papila bien delimitada y normocoloreada en ambos ojos, apreciándose diplopía en la mirada horizontal derecha por paresia de VI par derecho (fig. 1), que se confirmó con la prueba del cristal rojo; a la exploración con la varilla de Maddox se apreció sólo diplopía horizontal no asociándose ninguna diplopía vertical, resultando negativo el test de la ducción forzada.

f08-01.jpg (12431 bytes) Fig. 1

La diplopía desapareció espontáneamente sin ningún tratamiento a las 3 semanas de su aparición.

  

Discusión

La raquianestesia es una técnica ampliamente extendida en la actualidad, realizándose de forma habitual en un gran número de intervenciones quirúrgicas sin que se asocien un número excesivo de complicaciones.

La paresia del VI par puede tener múltiples etiologías (tabla I) ya que el trayecto del mismo es muy largo y el curso periférico del mismo le predispone a ser lesionado en múltiples niveles, desde el tronco del encéfalo hasta la base del cráneo y desde allí, a través del peñasco del hueso temporal y seno cavernoso, hasta la fisura orbitaria superior de la órbita.

La paresia del VI par en el caso de la raquianestesia se debe probablemente a una penetración inadvertida dentro del canal medular a través de la duramadre, con el goteo subsiguiente de líquido cefalorraquídeo e hipotensión intracraneal lo que daría lugar a una tracción mecánica del nervio en su trayecto según postulan De Veuster y Whiting (1,3). El mecanismo de acción sería similar al que sucede en los casos de pseudotumor cerebral, punción lumbar diagnóstica, shunt por hidrocefalia o mielografía de contraste, en todos ellos se producen alteraciones de la presión intracraneal, sea en forma de hipertensión o de hipotensión.

El caso que presentamos la aparición a las 48 horas y no de forma inmediata no es infrecuente, ya que en la literatura revisada se citan paresias que suceden a las 3 semanas de realizada la raquianestesia (3). La asociación a cefalea intensa nos hace sospechar la punción inadvertida de la duramadre con el subsiguiente rezume de líquido cefalorraquídeo y consecuentemente aparición de hipotensión intracraneal como causa de la paresia del VI par derecho.

  

Resumen

Presentamos un caso de paresia de VI par craneal derecho, tras la realización de raquianestesia, en un paciente sometido a intervención quirúrgica de hernia inguinal, la diplopía remitió espontáneamente a las tres semanas de su aparición. Realizamos una revisión bibliográfica de los casos publicados hasta la actualidad.

  

Palabras clave

Paresia del VI par, raquianestesia.

  

Abstract

We described a case of sixth cranial nerve paresis after epidural anaesthesia for right inguinal hernia, diplopia spontaneously resolved itself within three weeks of its appearance. We realized a bibliografic revue of cases printed up to date.

  

Key words

Sixth nerve palsy, segmental spinal aensthesia.


Bibliografía


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