CASOS CLÍNICOS

Hospital General del INSALUD. Medina del Campo (Valladolid).

Varón de 63 años de edad que acude al servicio de urgencias de oftalmología por disminución progresiva e indolora de la agudeza visual de una semana de evolución en ambos ojos (AO), mayor en el ojo derecho (OD) y acompañado de fotopsias.

Entre sus antecedentes clínicos destacaban los hábitos tóxicos: ex-fumador hace 13 años de tres cajetillas de tabaco/día y bebedor social habitual de cantidades que no sabe cuantificar. En tratamiento por ansiedad desde hace 3 años; el ojo izquierdo (OI) estaba operado de un desprendimiento de retina con cirugía escleral en 1994 y de catarata en 1995.

En la exploración física sólo destacaba el aspecto envejecido del paciente sin historia de enfermedades sistémicas; en la exploración oftalmológica la AV en el OD es de 0,1 difícil y en el OI de movimientos de manos, en ningún caso existía mejoría con el estenopeico.

La motilidad ocular era normal en AO, con tensiones oculares por aplanación de 12 mmHg en AO, con la pupila del OD normoreactiva y la del OI desplazada a las XII horas por la cirugía de cataratas; el resto de la exploración del polo anterior fue normal. En el estudio de fondo de ojo el OD presentaba un cuadro compatible con un desprendimiento seroso bien delimitado de 1/2 diámetro papilar (fig. 1) y el OI era normal, con la retina reaplicada.

Fig. 1

Ni el estudio angiográfico ni la tomografía axial computarizada (TAC) fueron reveladores (fig. 2).

Fig. 2

El estudio con RNM, realizado 2 semanas después, demostró la presencia de una masa coroidea bilateral hiperintensa en T1 asociada a desprendimiento seroso (figs. 3 y 4) y de una metástasis en el lóbulo frontal derecho; con el estudio de fondo de ojo se observó en el OD la presencia de una tumoración bien delimitada localizada en el polo posterior, de aspecto globular rodeada de un desprendimiento sensorial, en el OI había un desprendimiento bulloso. El estudio sistémico reveló la presencia de un tumor de pulmón asintomático que afectaba la zona de la carina y que era irresecable, el estudio citológico del derrame pleural demostró un adenocarcinoma de pulmón. El paciente murió 1,5 meses después de la primera manifestación oftalmológica con un estado de afectación generalizado.

Fig. 3

Fig. 4

El diagnóstico de metastasis coroideas hasta hace poco más de 30 años, era considerado una verdadera rareza clínica, pero actualmente las metástasis de coroides son la neoplasia intraocular más frecuente (1,2), apareciendo en el 2% de los tumores sistémicos, aunque su porcentaje varía mucho según el tipo de tumor primario (2) y es de esperar que su frecuencia se incrementará en los próximos años al ser la esperanza de vida de los paciente con los tumores primitivos más alta; en general la presencia de metastasis coroideas es un signo de mal pronóstico funcional y vital, la mayoría de los pacientes mueren en los 6 meses siguientes al diagnóstico; son más frecuentes en las mujeres que en los varones en un porcentaje de 2:1, son bilaterales en un 23% de los casos con ligero predominio en el ojo derecho. Aunque la edad de presentación tiene un rango muy amplio, la edad media es 58 años (1-3).

En el tumor de pulmón (el 15% de todos los tumores en los países occidentales y el 95% se da en fumadores) se presentan metástasis en coroides en el 21% de los casos, generalmente en estadíos avanzados de la enfermedad y en varones, aunque próximamente se empezaran a ver casos frecuentes en mujeres al fumar actualmente más que los hombres. Este tipo de tumor representa después del cáncer de mama, la segunda localización más frecuente del tumor primitivo y sus metástasis uveales se caracterizan por ser unilaterales, unifocales y en el 13% de los casos asociadas a dolor (frente al 2% de las metástasis de mama) (2,3). La característica más típica de éstas, es que se suelen presentar previas al diagnóstico de cáncer de pulmón (35% de los casos frente al 7% en los tumores de mama), pero con una progresión muy rápida en los síntomas oculares y sistémicos (3).

La clínica puede ser muy variada, desde asintomática hasta visión borrosa, pérdida de visión, fotopsias, miodesopsias, escotomas, alteraciones sutiles en el epitelio pigmentario y desprendimientos seroso (1-3).

El caso que se presenta se caracteriza por ser un varón que había dejado de fumar hace trece años, pero al que se sumaba un componente muy importante de fumador pasivo, y que debutó con una disminución indolora y subaguda de agudeza visual en un cuadro oftalmoscópico compatible con un desprendimiento seroso de mácula en el OD, sin clínica sistémica. La TAC en este estadío no fue lo suficientemente sensible como para detectar alteración patológica informándose como normal, pero sí en la R.N.M. realizada dos semanas después, donde se pudo detectar una masa bien delimitada en el polo posterior asociada a un desprendimiento retiniano peritumoral; no son claras las explicaciones que se pueden dar y descartando el error en la realización de la TAC, se puede pensar que ésta es una técnica no invasiva que muestra perfectamente el globo ocular, pero falla en el diagnóstico de tumores inferiores a 3 mm de elevación, sospechando que en nuestro paciente, la primera manifestación clínica de metástasis se produjo cuando ésta era plana, produciéndose en dos semanas un crecimiento rápido de las células tumorales en un medio apto para ello (4), adoptando la forma globular o cupuliforme característica de las metástasis uveales de pulmón como se detectó con la R.N.M. y que después se observó con el estudio de fondo. La TAC (5) es limitada en el diagnóstico de lesiones oculares ya que no es útil en el estudio de la retina, coroides y esclera, aunque es tremendamente sensible para detectar la calcificación ocular; los estudios con RNM (5-6) han supuesto una herramienta fundamental para el clínico, permitiendo identificar tejidos con una composición rica en melanina, deoxyhemoglobina y fluidos proteiná ceos, además con la utilización de técnicas de supresión de grasa y de contrastes (Gd-DTPA) se ha favorecido el diagnóstico de lesiones intraoculares (7). La RNM (6,7) es superior a la TAC en capacidad de resolución espacial y de contraste en el estudio de los tejidos blandos, así como en la no utilización de radiaciones ionizantes permitiendo identificar tumores con un espesor superior a 2 mm, aunque la mayoría de las metástasis uveales cuando se diagnostican tienen un grosor superior a 3 mm por lo que pueden ser detectadas en los estudios TAC.

Un varón de 63 años de edad con historia de ex-fumador importante, se presentó con una historia de pérdida de visión indolora, de siete días de evolución en ambos ojos, aunque mayor en el derecho, asociado a fotopsias. No tenía historia de enfermedades sistémicas. En la exploración el ojo izquierdo era normal, pero el ojo derecho tenía una agudeza visual de menos de 0,1 asociado a un cuadro de desprendimiento seroso de retina. La TAC fue normal, pero la RNM, realizada dos semanas después, demostró la presencia de una masa intraocular bilateral. En el estudio sistémico se encontró un cáncer de pulmón irresecable.

Metástasis, fotopsias, desprendimiento seroso, TAC, RNM.

A 63-year-old male with a history of smoke abuse presented with a seven day history of painless loss of vision in left and right eye, but more in the right, associated with flashes. There was no history of known systemic cancer. On examination, the left eye was normal and the right present a visual acuity less than 0,1 with a limited serous retinal detachment. CT scan was normal and NMR two weeks later, demonstrated a intraocular mass bilaterally. General examination discovered a terminal lung cancer.

Metastases, flashes, serous detachment, CT scan, NMR.

1. Stephens RF, Shields JA. Diagnosis and management of cancer metastatic to the uvea: a study of 70 cases. Ophthalmology 1979; 86: 1336-49.

2. Merril CF, Kaufman DI, Dimitrov NV. Breast cancer metastastatic to the eye is a common entity. Cancer 1991; 68: 623-7.

3. Reddy S, Saxena VS, Hendrickson F, Deutsch W. Malignant metastatic disease of the eye: Management of an uncommon complication. Cancer 1981; 47: 810-812.

4. Ferry AP, Font RL. Carcinoma metastatic to the eye and orbit. I. A clinicopathologic study of 227 cases. Arch Ophthalmol 1974; 92: 276-86.

5. DeKeizer RJW, Vielvoye GJ, de Wolff-rouwn daal D. Nuclear magnetic resonance imaging of intraocular tumors. Am J Ophthalmol 1986; 102: 438-441.

6. Mitchell DG, Burk DL, Vinitski S, Rifkin MD. The biophysical basis of tissue contrast in extracranial MR imaging. AJR 1987; 149: 831-7.

7. De Potter P, Flanders AE, Shields JA, Shields CL. Magnetic resonance imaging of intraocular tumors. Int Ophthalmol Clin 1993; 33: 37-45.