CASOS CLÍNICOS

Reconstrucción quirúrgica del párpado inferior con injerto compuesto de tabique nasal y colgajo miocutáneo libre

Dres. Gonzalvo Ibáñez FJ1, Pérez Oliván S2, Fernández Tirado FJ2, Pinilla Lozano I2, Larrosa Poves JM2, Polo Llorens V2

Hospital Universitario «Miguel Servet». Zaragoza.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología.


Caso clínico

Varón de 79 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial e insuficiencia arterial de extremidades inferiores, en tratamiento con inhibidores de los canales del calcio. Presenta una lesión de aspecto hiperqueratósico y color blancoamarillento, que ocupa los 2/3 externos del párpado inferior izquierdo. Dicha lesión, que afecta el borde libre palpebral, la conjuntiva palpebral inferior y la piel (fig. 1), con una extensión vertical de 10 mm, ha mostrado un crecimiento lento pero progresivo en los últimos 2 años.

f14-01.jpg (14684 bytes) Fig. 1

El paciente fue intervenido quirúrgicamente bajo anestesia general, practicándose en el mismo tiempo quirúrgico la extirpación tumoral completa mediante la resección de todo el grosor del párpado inferior izquierdo (fig. 2), y la reconstrucción palpebral. Para la reconstrucción palpebral se obtuvo un autoinjerto condromucoso (cartílago y mucosa nasales) del tabique nasal de la fosa nasal derecha (fig. 3) que fue recubierto con un colgajo miocutáneo libre (no pediculado) de la región preseptal del párpado superior homolateral (fig. 4).

f14-02.jpg (14122 bytes) Fig. 2

f14-03.jpg (19793 bytes) Fig. 3

f14-04.jpg (17781 bytes) Fig. 4

El estudio anatomopatológico de la tumoración reveló la presencia de una queratosis solar hiperqueratósica que no alcanzaba los extremos quirúrgicos de resección.

Una semana después de la intervención, se produjo la necrosis completa de la piel del colgajo miocutáneo y la dehiscencia del punto de sutura de Dexon que unía el cartílago nasal y la conjuntiva palpebral en la zona superior interna que precisó nueva sutura (fig. 5). Tras dos semanas se inició la reepitelización del colgajo a partir de los márgenes cutáneos de la zona receptora, siendo dicha reepitelización completa tres meses tras la reintervención (fig. 6). La evolución posterior fue favorable, y los resultados funcional y estético satisfactorios.

f14-05.jpg (18218 bytes) Fig. 5

f14-06.jpg (15544 bytes) Fig. 6

  

Discusión

Los objetivos de la cirugía oncológica de los párpados son la exéresis completa de la lesión en la primera intervención (objetivo principal), preservar el funcionamiento palpebral (prevenir el ectropión, la epífora y la exposición corneal, y mantener un margen palpebral rígido que evite lesiones corneales por roce del epitelio queratinizado palpebral) y realizar una reconstrucción lo más cosmética posible (1).

La reconstrucción de grandes defectos tisulares palpebrales siempre plantea un reto al cirujano oftalmólogo. Cuando la elasticidad palpebral lo permite, el cierre directo por planos es el método ideal. Sin embargo, en muchas ocasiones la cirugía oncológica palpebral genera defectos tisulares grandes que requieren técnicas de reconstrucción más complejas. Dichas reconstrucciones requieren tres elementos: una capa interna mucosa (conjuntiva o sustituto conjuntival), un esqueleto semirrígido intermedio (tarso o sustituto tarsal) y una cubierta externa cutánea.

Nuestro paciente precisó una resección amplia que abarcaba todo el grosor de los 2/3 externos del párpado inferior, incluidos el borde libre palpebral y la conjuntiva palpebral inferior, con una extensión vertical de la resección de 11-12 mm. Por lo tanto el defecto generado requería una técnica reconstructiva que aportase rigidez al párpado y evitase la caída gradual del margen reconstruido. En estas situaciones la reconstrucción tarsoconjuntival presenta varias posibilidades: injerto compuesto condromucoso de diferentes orígenes, mucosa oral, mucoperiostio del paladar o fibrocartílago auricular (2-4). La cubierta cutánea en el párpado inferior puede ser reparada mediante diversas técnicas: cierre directo, pequeños injertos cutáneos, grandes colgajos miocutáneos monopediculados o bipediculados de rotación de la piel periorbitaria o mejilla homolaterales, o de transposición de la región preseptal del párpado superior homolateral, o bien pueden utilizarse múltiples colgajos musculocutáneos de pedículo subcutáneo (1,5,6).

Optamos por una variante de la técnica de reconstrucción palpebral descrita por Mustarde, empleando como medio de soporte un injerto compuesto (cartílago y mucosa) de tabique nasal y un colgajo miocutáneo libre (5).

Esta intervención puede realizarse bajo anestesia local (palpebral y nasal). Sin embargo, el paciente solicitó la práctica de una anestesia general, por lo que previamente a la obtención del injerto de tabique nasal, debió practicarse un taponamiento faríngeo profiláctico que evitó la acumulación de la hemorragia nasal en la laringe y posibles complicaciones durante y tras la extubación.

Para que la técnica tenga éxito es necesario que la altura del cartílago sea suficientemente grande para que asiente en el propio reborde orbitario o en el músculo orbicular y llegue a la altura del borde libre. La mucosa nasal adherida a uno de los lados del cartílago debe orientarse hacia el globo ocular y suturarse a la conjuntiva palpebral lateral e inferior con puntos sueltos de Dexon de 6-0, con los nudos enterrados en la cicatriz a fin de prevenir irritaciones corneales. Es aconsejable recortar y redondear los extremos del cartílago para evitar la lesión de la piel y la conjuntiva adyacentes por el roce continuado. Debe preservarse un pequeño margen de mucosa nasal que sobrepase en longitud el reborde superior del cartílago del injerto y evertirse hacia fuera para reconstruir el nuevo borde libre palpebral y mantener el epitelio escamoso de la piel alejado de la córnea (5).

La reconstrucción de la cubierta musculocutánea debe realizarse con colgajos que tengan unas dimensiones adecuadas para poder reparar el defecto. Tradicionalmente estos colgajos debían tener continuidad cutánea por un pedículo que aportaba la irrigación sanguínea. Ste phenson utilizó con éxito colgajos miocutáneos libres (sin pedículo) para la reconstrucción palpebral en una serie de 91 casos (7). En nuestro paciente utilizamos un colgajo miocutáneo libre procedente de la región preseptal del párpado superior homolateral y suturamos el defecto del párpado superior con puntos sueltos de Seda de 6-0. En el párpado inferior el borde superior del colgajo fue suturado con el reborde superior de la mucosa nasal redundante del injerto con puntos sueltos de Seda de 6-0, formando así el nuevo borde libre palpebral. Los bordes laterales e inferior del colgajo cutáneo se suturaron con la piel del párpado con puntos sueltos de Seda de 6-0.

Debe tenerse en cuenta que tras la intervención se necrosará del epitelio cutáneo del colgajo y posteriormente dicho epitelio será reemplazado por uno nuevo originado a partir de la piel de los bordes de la zona receptora. En nuestro paciente este proceso se completó tres meses tras la intervención. Probablemente los colgajos libres no sean una buena opción para llevar a cabo reconstrucciones completas del párpado inferior; la amplia zona de necrosis epitelial que originaría, el largo período de reepitelización necesario y las posibles complicaciones concurrentes (infección) lo desaconsejan. Por otro lado, las ventajas aportadas por los colgajos libres son la independencia del lugar donde deben aplicarse, su fácil obtención, manejo y sutura dada la ausencia de pedículo y el no precisar un segundo tiempo quirúrgico para la sección del pedículo.

  

Resumen

Presentamos el caso clínico de un varón de 79 años con una queratosis solar hiperqueratósica que afectaba la piel de los 2/3 externos del párpado inferior izquierdo, con extensión vertical de unos 10 mm, el borde libre palpebral y la conjuntiva palpebral inferior. Se practicó una extirpación tumoral completa junto con todo el grosor del párpado inferior y reconstrucción palpebral con un autoinjerto compuesto (condromucoso) de tabique nasal y un colgajo miocutáneo libre de la región preseptal del párpado superior homolateral.

Tradicionalmente los colgajos miocutáneos debían conservar un pedículo que garantizase el aporte sanguíneo y evitase su necrosis. En nuestro paciente, una semana después de la cirugía se produjo la necrosis de la porción cutánea del colgajo miocutáneo, con una posterior reepitelización originada en los bordes de la zona receptora, que evolucionó favorablemente hasta hacerse completa 3 meses tras la intervención.

  

Palabras clave

Injerto de cartílago nasal, injerto miocutáneo libre.

  

Summary

We report a case of a 78 year old man with an actinic hiperkeratosic keratosis in the 2/3 external left lower eyelid with eyelid skin extending 10 mm in the vertical axis, with eyelid margin and lower conjunctiva involvement. A complete resection of the left lower eyelid tumor and a reconstruction with a chondro-mucosal nasal graft and a free myocutaneous flap from upper eyelid were performed.

Traditionally, skin flaps have been based upon a contiguous skin pedicle for blood perfusion and graft survival. In our patient, one week after surgery the myocutaneous flap showed a necrosis of the skin epithelium, but three months after surgery the myocutaneous flap showed a completed reepithelialization.

  

Key words

Chondro-mucosal nasal graft, free myocutaneous flap.


Bibliografía


  1. Vázquez F, Aliseda D. Técnicas de reconstrucción del párpado inferior. En: Aliseda D Ed. Cirugía oncológica de los párpados. Baranáin: EUNSA; 1999: 171-185.

  2. Matsuo K, Hirose T, Takahashi N, Iwasawa M, Satoh R. Lower eyelid reconstruction with a conchal cartilage graft. Plast Reconstr Surg 1987; 80: 547-552.

  3. Jackson I, Dubin B, Harris J. Use of contoured and stabilized conchal cartilage grafts for lower eyelid support: a preliminary report. Plast Reconstr Surg 1989; 83: 636-640.

  4. Siegal R. Palatal grafts for eyelid reconstruction. Plast Reconst Surg 1985; 76: 411-444.

  5. Mustarde J. Reconstrucción palpebral. En: Coiffman F Ed. Cirugía plástica, reconstructiva y estética. 2a Edición. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas, S.A.; 1994: 1419-1425.

  6. Moschella F, Cordova A, Gregono C. Lower lid re cons truction by multiple subcutaneous pedicle flaps: a new method. Br J Plast Surg 1992; 45: 55-58.

  7. Stephenson C. Reconstruction of the eyelid using a myocutaneous island flap. Ophthalmology 1983; 90: 1060-1065.