REVISIÓN

Cátedra de Oftalmología. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Badajoz.

La neuropatía está considerada como la complicación más frecuente de la diabetes (1). Está aceptado que aproximadamente el 40% de los pacientes afectos de diabetes presentan algún tipo o manifestación de neuropatía en el momento del diagnóstico.

La prevalencia de neuropatía varía según la manifestación clínica: la neuropatía clínica en cualquiera de sus formas afecta aproximadamente al 12% de los diabéticos (2). La neuropatía subclínica en cualquiera de sus formas es detectable en aproximadamente el 30% de los diabéticos (3). La neuropatía autonómica en cualquiera de sus formas afecta entre el 28 y el 78% según la metodología utilizada y el grupo de pacientes examinados (4,5).

La incidencia de la neuropatía, al igual que sucede en la retinopatía y en la mayor parte de las manifestaciones de la diabetes, está íntimamente relacionada con el tiempo de evolución de la enfermedad metabólica, considerándose que en el país podría haber una incidencia estimada de 10-17 casos nuevos por cien mil habitantes y año.

Actualmente se considera que hay tres tipos de neuropatías diabéticas:

1. Polineuropatía: tiene un carácter simétrico, es predominantemente sensitiva y afecta con preferencia a los miembros inferiores.

2. Neuropatía autonómica: afecta al sistema nervioso vegetativo a todos los niveles, y se suele acompañar de algún otro tipo de neuropatía.

3. Mononeuropatía: son asimétricas, fundamentalmente motoras y proximales. Se subdividen por una parte según sea única o múltiple y por otra según afecte a los nervios periféricos o craneales. El cuadro clínico más característico lo constituyen las parálisis oculomotoras, afectándose por orden de frecuencia los III, VI y IV pares craneales.

Atendiendo a las alteraciones en el aparato visual tiene el máximo interés la mononeuropatía diabética; dentro de ella estudiaremos la oftalmoplejía y la afectación del nervio óptico.

La neuropatía autonómica nos permite explicar algunas de las alteraciones pupilares en la diabetes y otras manifestaciones como la modificación de la profundidad de la cámara anterior. Asimismo, se ha correlacionado la neuropatía autonómica y el fallo en la regulación del flujo sanguíneo retiniano (6).

La hipótesis actualmente más aceptada propone un origen isquémico por oclusión de los vasos nerviosos para las mononeuropatías y radiculopatías diabéticas, habiéndose confirmado en estudios histológicos, clínicos y neurorradiológicos en los nervios craneales y periféricos (7).

Sin embargo, la polineuropatía y la neuropatía autonómica se considera que proceden de un problema metabólico causado por una hiperglucemia mantenida (8).

Existen diversos mecanismos patogénicos que pueden explicar esta hipótesis metabólica.

Una de ellas es la hipótesis que defiende al acúmulo de sorbitol como causante del problema (9). El mecanismo consistiría en que la conversión de glucosa a sorbitol por la enzima aldosa reductasa y la conversión de sorbitol a fructosa por la enzima sorbitol dehidrogenasa estaban alteradas por la hiperglucemia. Esto conducía a un acúmulo de dichas sustancias a nivel intracelular con el consiguiente aumento de la osmolaridad y alteración de las funciones celulares. Se ha descrito experimentalmente una actividad de la aldosa reductasa tres veces superior en el nervio óptico que en la retina de ratas diabéticas (10). Una teoría alternativa sugiere que la glicosilación de las proteínas del nervio secundaria a la hiperglucemia puede conducir a una alteración del funcionamiento neural (11).

Resumiendo los factores fundamentalmente implicados en el desarrollo de la neuropatía diabética son un mecanismo de isquemia microangiopática secundario a diversos alteraciones metabólicas inducidas por la hiperglucemia.

La neuropatía diabética puede afectar al ojo a nivel de los nervios oculomotores extrínsecos, de la inervación vegetativa de la pupila y con menor frecuencia del nervio óptico. La posible contribución de la lesión neuronal en la retina a la patogenia de la retinopatía diabética queda fuera del tema de este trabajo, sobre todo si tenemos en cuenta las importantes relaciones entre el sistema vascular y el nervioso.

La afectación del nervio óptico en el curso de la diabetes mellitus es otra de las incógnitas que permanecen sin confirmar entre las muchas que hay en la diabetes ocular.

Al margen de cuadros muy típicos como la papilopatía diabética hay una serie de modificaciones que sufre el nervio óptico en la diabetes. En un estudio caso-control se evaluó la patología del nervio óptico de 80 diabéticos en un análisis morfológico sobre material de autopsia. Los hallazgos más frecuentes fueron: fenómenos de gliosis y desmielinización que se asocian con la duración de la diabetes. Además encontraron infartos focales, atrofia y un amplio espectro de lesiones vasculares afectando especialmente a la microcirculación que incluían engrosamiento, hialinización, microaneurismas y trombosis (12).

Casi todas las alteraciones que puede sufrir un nervio óptico se han intentado relacionar, al menos por la frecuencia de aparición, con la diabetes. Sin embargo, la frecuencia de neuritis retrobulbares, papilitis, papiloflebitis, neuropatía óptico isquémica y estasis papilar no se ha confirmado que sea mayor en diabéticos que en no diabéticos (12).

Actualmente se aceptan tres formas de afectación del nervio óptico en la diabetes (13): la isquemia papilar aguda, es la más frecuente aunque también es muy discutida. La papilopatía diabética, que para algunos no es más que una forma de isquemia capilar aguda mínima, y la patología hereditaria o síndrome de Wolfram (DIDMOAD).

Además hay otras formas más raras y de difícil clasificación como la atrofia primaria (esencial, idiopática, de mecanismo desconocido). Sin embargo, aunque los potenciales visuales han demostrado trastornos de la conducción nerviosa en diabéticos asintomáticos y sin retinopatía (14), la atrofia óptica primaria es muy rara en el seno de la diabetes (15). Las escasas publicaciones existentes hacen dudar a la mayoría de autores de que exista una relación de causalidad entre la diabetes y la atrofia óptica primaria.

Otros aspectos estudiados intentando relacionar nervio óptico-diabetes son el análisis del área del borde neuro-retiniano. Este parámetro es un indicador del tejido viable del nervio óptico y se sabe que en el glaucoma se producen cambios. En la diabetes mellitus se ha demostrado un aumento progresivo en comparación con no diabéticos relacionado probablemente con la tumefacción del nervio (16). También se ha estudiado el efecto de la fotocoagulación panretiniana sobre la excavación del nervio óptico con la hipótesis de que la fotocoagulación panretiniana produce daño en todas las capas de la retina incluyendo la de fibras nerviosas. Tras un año de seguimiento post fotocoagulación no había cambios en la relación excavación-pupila (17).

La neuropatía óptica isquémica se ha descrito con frecuencia en relación con la diabetes si bien la asociación no parece definitivamente demostrada. Varios autores consideran que la diabetes y la hipertensión son factores predisponentes (18) incluso más que la edad (19). En un amplio estudio sobre 438 casos de neuropatía óptica isquémica la mayor parte fueron casos sin arteritis (388 casos). En estos casos la bilateralidad fue baja, sin embargo la diabetes fue el único factor de riesgo relacionado, con especial incidencia en varones (20).

Los que defienden la relación la describen como una afectación isquémica y no inflamatoria de la cabeza del nervio óptico y de su porción retrolaminar. Suele afectar a diabéticos de ambos sexos en la segunda o tercera década de vida. Se manifiesta clínicamente como un descenso brusco de la agudeza visual, que puede reducirse a niveles de percepción luminosa, y disminución de la reactividad pupilar, alteración de la visión de los colores en el lado afecto o un déficit altitudinal del campo visual. En el fondo de ojo se observa un edema papilar pálido asociado a hemorragias en llama y ocasionalmente a exudados algodonosos.

La evolución es hacia la atrofia óptica en una o más semanas, puede ser bilateral, y la afectación al ojo contralateral, si se produce, se desarrolla en el plazo de un año aproximadamente (13).

Es un cuadro poco frecuente pero muy característico del diabético juvenil. Es conocido hace relativamente poco tiempo, habiéndose descrito en los últimos años varias series de casos por distintos autores (21).

Aunque se han utilizado diversas denominaciones, las más empleadas actualmente son: papilopatía diabética (21) y edema papilar agudo del diabético juvenil en la literatura americana (22).

El cuadro consiste en una alteración de la papila del nervio óptico en diabéticos juveniles insulinodependientes con un tiempo de evolución de su diabetes de diez años. Se manifiesta como un edema transitorio, bilateral con dilatación capilar importante y afectación funcional moderada (23). Es un cuadro poco frecuente ya que sólo representa el 0,4% de los diabéticos revisados por un oftalmólogo (12), suele ser bilateral entre el 50 y 72% de los casos (22,23), aparece en la segunda o tercera década de la vida, tiene similar incidencia en ambos sexos, el tiempo de evolución medio de la diabetes es de trece años (rango: 3 a 22 años), son pacientes con mal control glucémico y suelen tener retinopatía no proliferante (23) (figs. 1 y 2).

Fig. 1

Fig. 2

La papilopatía se caracteriza clínicamente por presentar un edema papilar de intensidad muy variable, desde una discreta hiperemia producida por una importante dilatación capilar que afecta a los capilares radiales, epipapilares y peripapilares hasta un edema más severo con hemorragias en llama y exudados algodonosos peripapilares.

Se puede asociar a dilatación venosa y maculopatía edematosa con edema cistoide y exudados duros. Ocasionalmente las telangiectasias y dilatación capilar pueden semejar una neovascularización. La hiperemia papilar que presenta contrasta con la palidez papilar típica de la isquemia (22,23).

La angiografía demuestra una difusión de fluoresceína, localizada o difusa, con hiperfluorescencia tardía de intensidad media alrededor de la papila. No hay signos de isquemia. La angiografía, además, permite diferenciar el edema papilar por dilatación capilar de la neovascularización papilar. Funcionalmente es casi asintomática aunque puede haber un descenso moderado de la agudeza visual (12) que puede detectarse ópticamente en una revisión oftalmológica rutinaria. La pupila es normal, aunque se ha descrito en algún caso un imperfecto defecto pupilar aferente. El campo visual puede presentar un agrandamiento de la mancha ciega y en pocas ocasiones un defecto fascicular. El pronóstico funcional suele ser muy bueno con una reversibilidad total o casi total en aproximadamente 3 meses, oscilando entre seis semanas y 6 meses. No precisa tratamiento.

La patogenia del cuadro es muy discutida. Para algunos se trata de una vasculopatía de las capas más superficiales de la papila óptica (24), otros opinan que es uno de los signos de la microangiopatía diabética con daño localizado de la red capilar radial peripapilar (25), para otros es un proceso puramente isquémico y otros niegan tal posibilidad, por fin otros apuntan la posibilidad de una capilaropatía edematosa por afectación de toda la red capilar (21).

La papilopatía diabética también se ha relacionado en una serie de pacientes con una retinopatía proliferante o con mal pronóstico en la evolución de la retinopatía (26), asimismo se ha descrito su aparición en relación con un brusco ajuste de la glucemia como en el caso de la retinopatía (27).

El cuadro, aunque raro, debe ser conocido por todos los que tratan diabéticos, ya que el aspecto hiperémico de la papila puede inducir a confundir el cuadro con una neovascularización papilar y aconsejar una fotocoagulación panretiniana no necesaria. Por otra parte, la aparición bilateral del cuadro puede hacer pensar en un problema neurológico y llevarnos a practicar exploraciones innecesarias.

Existe una patología infrecuente en diabéticos insulinodependientes en la que aparece atrofia óptica bilateral como parte del síndrome de Wolfram (DIDMOAD), que se caracteriza por ser autosómico, recesivo e incluir diabetes insulinodependiente, atrofia óptica, diabetes insípida y sordera neuro sensorial (28). Se han descrito variantes de este síndrome (29) con formas incompletas, presentando sólo diabetes y atrofia óptica primaria (30).

El proceso degenerativo que afecta al sistema nervioso central y periférico puede explicar las manifestaciones del síndrome excepto la diabetes mellitus, cuya patogenia en estos casos permanece desconocida (28).

El síndrome de Wolfram es autosómico recesivo o esporádico. La diabetes es insulinodependiente y aparece en la primera o segunda década de vida y suele preceder a la atrofia óptica aunque ésta puede ser una manifestación precoz. La atrofia es de tipo primario con rápida afectación de las funciones visuales que llevan irreversiblemente a la ceguera. En las fases iniciales suele haber alteración en la visión de los colores, alteraciones campimétricas, etcétera. En fases avanzadas se manifiestan claramente las alteraciones neurológicas con nistagmus, disfunciones vestíbulo-oculares, cerebelosas, etcétera (13,22).

La neuropatía diabética está considerada como la complicación más frecuente de la diabetes mellitus, aunque en la mayor parte de las ocasiones no se manifiesta clínicamente. La neuropatía se clasifica en tres categorías: polineuropatía, neuropatía autonómica y mononeuropatía. En el aparato visual la mononeuropatía se manifiesta como oftalmoplejía y afectación del nervio óptico. La neuropatía autonómica permite explicar las alteraciones pupilares, la profundidad de la cámara anterior y la regulación del flujo sanguíneo retiniano.

Dentro de las manifestaciones de la mononeuropatía destaca la neuropatía óptica. El nervio óptico sufre una serie de alteraciones patológicas que incluyen fenómenos de gliosis, desmielinización, infartos y otros signos de microangiopatía. Actualmente se aceptan tres formas de afectación del nervio óptico en la diabetes: la isquemia papilar aguda, la papilopatía diabética y la patología hereditaria o síndrome de Wolfram. La neuropatía óptica isquémica se ha descrito con frecuencia relacionada con la diabetes, si bien no se ha demostrado la asociación. La papilopatía diabética o edema papilar agudo del diabético juvenil es un cuadro poco frecuente pero muy característico, que se caracteriza por presentar un edema papilar de intensidad muy variable, siendo funcionalmente casi asintomático. Existe una patología infrecuente que asocia una atrofia óptica bilateral como parte del síndrome de Wharton.

Diabetes, neuropatía, nervio óptico, edema de papila, hiperglucemia

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