Dres. Ruiz García I1, Pérez-Salvador JL2, Cano López C3, Jiménez Benito FJ1
Servicio de Oftalmología. Hospital General
Yagüe. Burgos.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.
(3) Licenciado en Medicina. Sección de Radiología Vascular Intervencionista.
Introducción
La epífora es un trastorno observado frecuentemente en la consulta oftalmológica cotidiana, ocasionado por diferentes etiologías. Proponemos la utilización del stent lacrimonasal de poliuretano como primera opción terapéutica en casos seleccionados cuando la causa de la epífora sea la obstrucción de la vía lacrimal.
Sujetos, material y métodos
Desde septiembre de 1997 a diciembre de 1999 realizamos un total de 42 procedimientos en 40 pacientes, 33 mujeres y 7 hombres, de edades comprendidas entre 36 y 73 años (57,3 de media) (fig. 1).
Fig. 1. Distribución de la muestra.
La localización de la obstrucción de la vía lacrimal se situaba en el saco lagrimal en 5 casos, en la unión saco-conducto en 33 casos y en el conducto nasolagrimal en 4 casos.
El procedimiento fue realizado en la Sección de Radiología Vascular Intervencionista de nuestro Hospital, mediante la introducción del Stent nasolacrimal (Song Nasolacrimal Duct Stent Sets. Cook. Australia), según técnica descrita por el autor (1), como a continuación se expone:
Introducción de gasa en fosa nasal, impregnada en solución anestésica con adrenalina para retraer el cornete.
Colirio anestésico en el globo ocular.
Anestesia del nervio infraorbitario, supraorbitario y nasal externo con lidocaína al 2%.
Dacriocistografía por canalículo lagrimal inferior.
Dilatación del canalículo lagrimal superior e introducción de la guía metálica.
Recuperación de la guía con el gancho en la fosa nasal y corte del extremo redondeado.
Introducción de la funda con dilatador a través de la guía hasta posicionarla en la zona del saco lagrimal y retirada del dilatador.
Introducción de contraste por adaptador Tuohy-Borst para comprobar la correcta posición de la funda.
Introducción del stent sobre la guía dentro de la funda, avanzándolo con el catéter de empuje hasta que el hongo llegue al saco lagrimal.
Retirada del catéter de empuje y del dilatador por la fosa nasal, y de la guía metálica por orificio lacrimal superior.
Dacriocistografía de control, comprobando permeabilidad.
Cura con colirio antibiótico-corticoide durante una semana.
500 mg de amoxicilina oral cada 8 horas durante una semana.
Control y lavado con suero fisiológico a los siete y quince días.
El tiempo medio de duración del procedimiento fue de 25 minutos.
Resultados
El éxito técnico se produjo en 39 casos (92,85%), siendo la causa del fracaso en los 3 casos restantes: la malposición por falsa vía en 2 casos y la perforación del saco y canalículo superior al introducir el dilatador en un caso.
De los 39 casos que inicialmente fueron satisfactorios, en cinco de ellos (12,80%) se retiró el stent por obstrucción del mismo y recurrencia de la epífora. Treinta y cuatro sistemas (87,20%) siguen funcionando, tras un seguimiento mínimo de seis meses (fig. 2).
Fig. 2. Resultados de la colocación del stent en
un período de seguimiento mínimo de 6 meses.
Las complicaciones que encontramos fueron las siguientes:
Malposición del stent (2 casos).
Perforación del saco y canalículo superior (1 caso).
Epistaxis moderada (15 casos).
Como hecho destacable, sin que se pueda valorar como complicación, el dolor a la introducción del dilatador que manifiestan algunos pacientes.
Discusión
El término epífora se emplea para describir el fenómeno de rebosamiento lagrimal desde el borde palpebral a la mejilla por diferentes causas (2). El lagrimeo es un síntoma relativamente frecuente dentro de la consulta oftalmológica diaria (3%), aunque nuestra experiencia en consulta ambulatoria nos hace pensar en mayor porcentaje. Debemos destacar que la mayoría de los pacientes que padecen epífora no tienen obstrucción lagrimal.
La etiología de la obstrucción de la vía lagrimal son múltiples: congénita, cuerpos extraños, trauma facial, enfermedad nasal, infecciones,... si bien en la mayoría de los pacientes adultos se desconoce la etiología. La obstrucción de vía lacrimal es más frecuente en las mujeres, siendo la proporción aproximada de 4/1.
Para el tratamiento de la obstrucción lagrimal se han propuesto varios procedimientos (tabla I):
Sondaje lagrimal. Solamente efectivo en obstrucciones congénitas y en los primeros meses de vida.
Intubación con tubos de silicona.
Dacriocistorrinostomía externa (3). Es la intervención clásica para resolver las obstrucciones lagrimales.
Dacriocistorrinostomía endonasal (4).
Conjuntivodacriocistorrinostomía (5).
Técnicas alternativas a la dacriocistorrinostomía:
Dacriocistoplastia: dilatación con catéter balón del conducto lacrimonasal. Los resultados de esta técnica fueron discretos, con un porcentaje de fracasos iniciales del 44% y una tasa de recurrencia del 45% a los dos meses (6).
Stents metálicos expandibles. Poco flexibles e imposibles de extraer (7).
Stents plásticos (8).
Stents de poliuretano (Stent de Song et al 1995) (1,9).
La dacriocistorrinostomía externa ha sido hasta nuestros días la intervención clásica para resolver los problemas de obstrucción de vía lagrimal pero creemos existen algunos inconvenientes:
Cirugía molesta e incómoda para el paciente si se realiza con anestesia local, por ello hay cirujanos que prefieren anestesia general.
Cirugía cruenta que puede provocar sangrado durante la intervención quirúrgica o en el postoperatorio.
Cicatriz en piel que puede provocar defecto estético.
Dificultad en la reintervención si precisa por la desestructuración de la anatomía de la vía lagrimal.
Técnica quirúrgica muy diferente al resto de la cirugía oftalmológica, espacio anatómico poco familiar para el oftalmólogo y que además presenta variaciones individuales, lo que ocasiona un progresivo abandono de esta técnica quirúrgica (10).
En nuestra experiencia la dacriocistorrinostomía externa nos ofrece una tasa de éxitos del 85%. Con el stent nasolacrimal obtenemos una tasa similar, siendo una técnica no cruenta, realizada con anestesia local, ambulatoria, reversible, que modifica muy poco la anatomía del sistema lagrimal y que no es técnicamente difícil de realizar (tabla II).
Las complicaciones son escasas, y los fracasos al colocar el stent nasolacrimal (tres casos) los atribuimos a la falta de experiencia y no intentar la colocación de otro stent.
Hemos tenido que retirar 5 stents por obstrucción y recurrencia de la epífora, aunque Song y otros autores (11,12) documentan que en algunos casos el lavado con suero salino logran la permeabilidad del stent, este procedimiento no ha sido eficaz en nuestros pacientes.
Conclusiones
La utilización de stents está ampliamente documentada en diferentes especialidades médicas como cardiología, urología,... con muy buenos resultados. Esta novedosa técnica de colocación de stent en el conducto lacrimonasal (fig. 3) ya cuenta con buenos resultados, publicados en la literatura (1,11,12). Alentados por este hecho y por nuestra experiencia inicial, y en espera de analizar los resultados a más largo plazo, proponemos esta técnica como primera opción en el tratamiento de las obstrucciones de la vía lagrimmal, siempre que no tengan etiología traumática.
Fig. 3. Posición final del stent en conducto
lacrimonasal.
Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia de la implantación del stent lacrimonasal de poliuretano como tratamiento inicial de la obstrucción lagrimal.
Métodos: Desde septiembre de 1997 hasta diciembre de 1999 hemos implantado 42 stents de poliuretano, según técnica descrita por Song, en 40 pacientes (33 mujeres y 7 hombres) con edades comprendidas entre 36 y 73 años. El tiempo medio de colocación fue de 25 minutos.
Resultados: El éxito técnico inicial fue del 92,85% (39 casos). De estos 39 casos y tras un seguimiento mínimo de seis mses, continúan permeables 34 stents (87,20%). Los 5 restantes fueron extraídos por obstrucción y recurrencia de la epífora. Las complicaciones han sido escasas: 2 malposición del stent, 1 perforación del saco lagrimal y epistaxis moderada en 15 casos.
Conclusiones: Nuestros resultados con los stents de poliuretano son esperanzadores a medio plazo, obteniendo unas cifras de permeabilidad similares a las de la dacriocistorrinostomía externa. La técnica de implantación es sencilla, poco invasiva, reversible y con escasa incidencia de complicaciones. Aunque se requieren estudios a largo plazo nosotros proponemos la posibilidad de utilizarla como primera opción en las obstrucciones lagrimales, descartando las de etiología traumática.
Palabras clave
Stent nasolacrimal, stents y prótexis, obstrucción lacrimonasal, epífora.
Summary
Purpose: To asses the efficacy in the implantation of the nasolacrimal polyurethane stent in the initial treatment of the epiphora due to nasolacrimal obstruction.
Methods: From September 1997 to December 1999, 42 polyurethane stents have been implanted following the technique described by Song in 40 patients (33 women and 7 men) aged between 36 and 73. The placing average time was 25 minutes.
The initial technical success was 92.85% (39 cases). From these 39 cases, and after monitoring events closely, 34 stents are still permeable. The remaining ones were taken out due to obstruction and recurrent epiphora. The arisen complications have been too few of them: 2 stents wrong-position, 1 perforation of the lacrimal sac, moderate epistaxis in 15 cases.
Conclusions: Our results for the polyurethane stents are encouraging in the medium term, obtaining numbers of permeability similar to the external dacryocystorhinostomy. The implantation technique is easy, slightly invasive, reversible and with very few complications. Although new studies are required in the long term, we propose the possibility of being used as a first option in those lacrimal drainage obstructions cases, rejecting traumatic etiology obstructions.
Key words
Nasolacrimal stent, stents and prothesis, lacrimonasal obstruction, epiphora.
Bibliografía
1. Song HY, Jin YH, Kim JH, Huh SJ, Kim TH et al. Nonsurgical placement of a nasolacrimal polyurethane stent. Radiology 1995; 194: 233-237.
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3. Tarbet KJ, Custer PL. External dacryocystorhinostomy: surgical success, patient satisfaction, and economic cost. Ophthalmology 1995; 102: 1065-1070.
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7. Song HY, Ahn HS, Park CK, Kwon SH, Kim CS, Choi KC. Complete obstruction of the nasolacrimal system. II. Treatment with expandable metallic stents. Radiology 1993; 186: 372-376.
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11. Song HY, Jin YH, Kim JH, Suh SW, Yoon HK, Kang SG et al. Nonsurgical placement of a nasolacrimal polyurethane stent: long-term effectiveness. Radiology 1996; 200: 759-763.
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