Endoftalmitis y Juzgado de Guardia

ZATO MA¹, MORCILLO R², MENÉNDEZ DE LUCAS JA³, DURÁN S²

(1) Doctor en Medicina y Cirugía. Fundación INCIVI. Oculab Diagnostic, S.L.
(2) Licenciado en Medicina. Fundación INCIVI.
(3) Licenciado en Medicina. Departamento de Oftalmología de la Clínica Médico Forense de Madrid.

En los dos últimos años ha vuelto a tomar gran relieve, aunque siempre ha estado en la mente de cualquier cirujano oftalmológico, la problemática y entorno de esta complicación, muy grave, dentro de cualquier proceso quirúrgico intraocular. Pero la endoftalmitis no sólo ha vuelto a copar nuestras neuronas desde un punto de vista científico, sino que también, y por desgracia, vuelve a entrar por la puerta de atrás como uno de los procesos que más reclamaciones judiciales ha provocado en este último año.

Pretendemos pues afrontar esta revisión desde una doble problemática:

1.º He hecho todo lo posible por evitarla y el tratamiento que he instaurado es el correcto desde un punto de vista científico.

2.º Estoy protegido en mi actuación ante las posibles responsabilidades legales de las consecuencias de esta complicación.

En esta misma revista, no hace mucho tiempo, se hizo una revisión exhaustiva sobre las evidencias científicas que existían para poder prevenirla y cómo tratarla. Nosotros pretendemos en este nuevo enfoque revisar qué maniobras están científicamente probadas como medidas profilácticas, y por lo tanto, debemos aplicarlas con un criterio científico; y qué otras medidas, aunque no tengan esa validez científica, nos permiten estar protegidos judicialmente con nuestra práctica.

Como oftalmólogos que somos, y por lo tanto científicos, nuestro interés primordial será la de conocer qué hábitos, armas y movimientos debemos incorporar en la práctica diaria para realizar una mejor prevención y tratamiento de esta complicación. No cabe duda que, derivado del cambio social en la medicina, hemos comenzado a realizar prácticas de medicina defensiva para protegernos de la creciente oleada de reclamaciones, la mayoría de ellas sin fundamento científico, en la que los oftalmólogos nos sentimos frecuentemente incomprendidos, no sólo por la sociedad sino por el estamento judicial.

Simplemente, y aunque sólo sirva de apunte para entender la problemática que nos acecha, dos patologías copan el 50% de las reclamaciones judiciales en el último año, primero como no, la cirugía refractiva y segundo, la endoftalmitis. Dada la gran frecuencia de efectos secundarios, y sobre todo las características, de la cirugía refractiva este primer hecho es comprensible; pero sin embargo, dada la poca frecuencia de las endoftalmitis, este otro hecho es bastante incomprensible. Sirvan pues estas líneas para abordar esta doble problemática con un enfoque científico basado en la bibliografía y con otro enfoque basado en la experiencia personal de todos y cada uno de los profesionales que han colaborado con nosotros: Oftalmólogos, Médicos Forenses, Microbiólogos, Especialistas en Medicina Preventiva y Asesores de Compañías de Seguros, a los cuales agradecemos su colaboración.

La prevalencia de la endoftalmitis tras cirugía de catarata varía de unos autores a otros, y de la época en que se recoja dicha estadística, desde un 0,05% hasta un 0,11%. Se presenta, en el 88% de los casos, en las primeras seis semanas. Dicha prevalencia se incrementa en algún tipo de cirugía intraocular considerada de alto riesgo como las queratoplastias, en la que la mayoría de los autores la encuentran en un 0,1%; y en los implantes secundarios que llega hasta el 0,3%. Es importante señalar que en las últimas revisiones de las cirugías de catarata con facoemulsficación se ha incrementado este porcentaje, llegando hasta valores similares a los de implante secundario: 0,3%. Este aumento se ha atribuído al papel de la incisión corneal sin sutura y al mayor manejo de líquidos intraoculares durante la intervención (fig. 1).

 
Fig. 1.

La mayoría de los casos publicados están producidos por bacterias aerobias gram positivas (90% de los casos). Los más frecuentemente implicados son los Estafilococos, seguidos de los Estreptococos. Un pequeño porcentaje estaría provocado por gérmenes muy agresivos: Pseudomonas aeruginosa y Haemophilus influenzae. Las infecciones por hongos son las menos frecuentes; en tales casos, si la infección es de causa endógena hay que buscar una Cándida y si es de causa exógena un Fusarium.

Dos interrogaciones se nos plantean ante estos datos de la bibliografía:

1.º Si estos mismos parámetros pueden ser aplicados en nuestro medio.

2.º Cuáles son los factores, después de la generalización de la facoemulsificación, que han hecho aumentar la incidencia de la endoftalmitis.

Revisando nuestra propia estadística (fig. 2):

 
Fig. 2.

En nuestro hospital, desde enero del año 1998 y hasta diciembre de 2003 hemos realizado 4.798 operaciones de cataratas mediante facoemulsificación y se presentaron 16 casos de endoftalmitis postquirúrgica, lo que supone un 0,33%. La mayoría de ellas fueron debidas a gérmenes gram positivos, y un porcentaje pequeño, que no superó el 3%, a gram negativos. Nuestro porcentaje por hongos corroboró la estadística general: no superó el 3%; Candida y Aspergillus fueron sus agentes etiológicos. Podemos pues concluir que en nuestro medio se encuentran los mismos agentes que en la estadística general, ya que la mayoría de nuestros casos se produjeron por Estafilococos y Estreptococos, llamando la atención que en dos casos no fuimos capaces de determinar el agente etiológico, probablemente por la metodología en la obtención de las muestras.

Así pues, nuestra incidencia de endoftalmitis tras facoemulsificación del cristalino, es similar a la de las últimas estadísticas. Creemos que este incremento se debe a la incisión en cornea clara sin sutura, ya que en la mayoría de los casos la contaminación se produce a partir de flora propia de la superficie ocular del paciente. Por ello hemos pasado, prácticamente en la totalidad de los casos, a realizar cirugía de mínima incisión, si es posible; o nos planteamos la posibilidad de utilizar un punto de sutura en las incisiones de 3,5 mm.

¿Cuáles serían los factores que podríamos modificar para disminuir el número de endoftalmitis?

Desde un punto de vista teórico lo podríamos asociar a (fig. 3):

 
Fig. 3.

Analizando todos estos parámetros, es cierto que en algunas ocasiones podrían ser los responsables de la infección, pero la asepsia habitual en nuestros quirófanos, la utilización de un equipo de facoemulsificación por enfermo, así como el hecho de que en la mayoría de los casos el germen proviene de la propia flora conjuntival y palpebral, parece que tendrían poco que ver con su aparicion.

La vía de la infeccion se produciría a través de la incisión por flora propia del paciente, ya que aproximadamente en el 80% de nuestros casos se encuentra el mismo germen en la conjuntiva y en el vítreo. Por tanto, parecería obvio incrementar las medidas que produzcan reducción preoperatoria de microorganismos en la superficie ocular, ya que el resto de las causas se pueden evitar con la praxis habitual en una sala de cirugía.

Si analizamos las medidas que se pueden utilizar para conseguir esta reducción llegamos a un problema de difícil solución, ya que al estudiar la bibliografía no hay indicios científicos basados en la evidencia que avalen la total eficacia de la mayoría de métodos de profilaxis empleados. Analicemos éstos:

Para intentar valorar cada una de estas medidas clasificaremos de 0 a 3 la importancia que nuestro equipo le da para prevención de endoftalmitis, siendo 0 ninguna y 3 sería máxima.

La toma de cultivo preoperatorio es de poca ayuda en condiciones generales. Hay muchos casos de endoftalmitis registrados en la literatura con cultivos previos negativos, y en nuestro grupo de pacientes también ocurrió así. Sí que aumenta su interés en el caso de enfermedades infecciosas externas, tanto generales como oculares, previas a la cirugía.

 
Fig. 4.

Hay que tener en cuenta que ante un cultivo positivo el 80% de los gérmenes que se encuentre son potencialmente patógenos para poder producir una endoftalmitis, existiendo una gran variabilidad de flora. Como ya hemos señalado, en los casos de endoftalmitis existe una gran similitud entre el organismo aislado en conjuntiva y en vítreo. Así, estaría indicado realizar un cultivo preoperatorio siempre que haya existido infección ocular externa, blefaritis, prótesis, lentes de contacto, etc. Tendría, pues, un valor 0 en condiciones normales pero un valor 3 en condiciones de una patología infecciosa externa. Si fuera positivo tendríamos que esperar a su negatividad.

Ésta es una maniobra teóricamente deseable, pero que no se ha encontrado definitiva en la literatura. Todos los autores estamos de acuerdo en que la limpieza de las pestañas y, sobre todo su aislamiento mediante el paño quirúrgico, podría tener algo que ver con la capacidad de reserva de gérmenes. Tendría un valor 1 en cuanto a profilaxis, estando también todos los autores de acuerdo que lo más útil sería cubrir el borde del párpado y las pestañas con el paño quirúrgico y nunca cortarlas. Estas medidas se deben vigilar aun más si cabe, en los casos de blefaritis previa.

Ésta es la única aplicación que, en todos los estudios bibliográficos y en nuestra experiencia, se ha mostrado efectiva en la disminución de toda la flora inicial preoperatoria. En nuestra opinión es la maniobra quirúrgica previa más importante. Debe utilizarse limpiando la piel con povidona yodada al 10% e instilando povidona yodada diluida al 5% en la superficie ocular y fondo de saco. Su aplicación es capaz de disminuir los casos de endoftalmitis disminuyendo la contaminación en el momento de la cirugía; y además es sinérgica con el uso de antibióticos. Nuestra valoración es de 3 como medida preventiva.

 
Fig. 5.

Su utilización disminuye la flora bacteriana y, por lo tanto, disminuiría el número de endoftalmitis. Sin embargo, parece que su utilidad más importante es con cultivos previos positivos y antibiograma realizado, ya que su uso indiscriminado puede inducir resistencias bacterianas y seleccionar los agentes más patógenos. Por ello, muchos autores dudan de su eficacia real. No hay consenso real sobre el tipo de antibiótico, dosis y tiempo de utilización. Nosotros proponemos, basándonos en criterios microbiológicos, tiempos cortos prequirúrgicos y utilizar aquellos antibióticos que tengan mayor concentración en cámara anterior en el momento crítico: las dos horas previas a la cirugía, el propio acto quirúrgico y continuar durante las 48 horas posteriores a la cirugía (tras las cuales se supone que la herida epitelial está cerrada).

Sí parece claro que su uso disminuye el número total de endoftalmitis, aunque no las previenen de forma total. Es quizás la medida más extendida en la cirugía tópica. Nosotros la utilizamos también porque supone un mecanismo de cierta defensa legal ante las posibles reclamaciones. En nuestro protocolo, que analizaremos posteriormente, aplicamos una quinolona de última generación, por su alto nivel de penetración en cámara anterior, asociada a un aminoglucósido, durante tres días antes de la intervención; e intensificamos la pauta dos horas antes de la intervención junto a la pauta de midriáticos. Hay que tener clara su baja penetración en cámara vítrea, por lo que su actuación estaría en la superficie ocular y en la cámara anterior exclusivamente. Nuestra valoración es de 2 para la prevención.

Como en el caso de la vía tópica, la aplicación subconjuntival de antibióticos tiene poca penetración en vítreo, por lo que tendría los mismos inconvenientes. Su utilidad vendría dada por el mecanismo de evitar la infección postquirúrgica desde la superficie ocular hasta la cámara anterior. No es útil en las intervenciones con anestesia tópica (que representan mayoría de las cirugías de catarata); pero su aplicación en los casos de anestesia locorregional o general podría ser útil, ya que disminuiría el número de aplicaciones del antibiótico tópico durante las primeras 12 a 48 horas. Como sucede tras la aplicación tópica de antibióticos, existen documentados casos de endoftalmitis tras la utilización de esta vía subconjuntival; aunque en la mayoría de los estudios parece que el número de endoftalmitis es menor si se utilizan antibióticos subconjuntivales que si no se utilizan. Nuestra valoración es de 2 en el caso de anestesia locorregional y de 0 en el de tópica.

Quizá sea una de las medidas más controvertidas. Existirían dos métodos de aplicación, bien mediante inyecciones intracamerulares o de forma continua en los líquidos de infusión. Se utiliza vancomicina y gentamicina para intentar prevenir la contaminación durante el acto quirúrgico por los gérmenes más frecuentemente implicados. En nuestra opinión, tiene poca validez. Valoración 1, ya que están descritos casos de endoftalmitis por estafilococos a pesar de utilizar vancomicina en los líquidos de infusión. Dos hechos explicarían su poca utilidad: el primero es que no eliminamos flora de la superficie ocular; y el segundo, que la disminución postoperatoria de la concentración del antibióbiótico en la cámara anterior se produce muy rápidamente, siendo su paso a cámara vítrea escaso.

En la bibliografía no parece que en estos casos se haya reducido el número de endoftalmitis. Además esta vía de aplicación tiene en su contra la posibilidad de toxicidad (corneal y macular) por errores en la dilución En cualquier caso, si se utiliza esta vía, debe estar asociada a otro tipo de antibioterapia.

Ésta es la medida peor valorada en la bibliografía y también en nuestra opinión. En la mayoría de los estudios se le concede una validez 0, por su poca penetración intraocular en condiciones normales. Está indicada en casos de infecciones internas para evitar endoftalmitis endógenas o en casos de traumatismos penetrantes. En la mayoría de las ocasiones se utiliza como medicina defensiva sin gran fundamento teórico.

Del resto de maniobras después de la cirugía, solamente tiene un gran valor la instilación de povidona al 5% si las heridas están bien cerradas (hay que valorar posible toxicidad intraocular si hay herida abierta), y la aplicación de antibioterapia postoperatoria tópica de forma intensiva durante las primeras 48 horas, manteniéndola a dosis normal durante al menos 8 días más para evitar resistencias.

 
Fig. 6.

El resto de las actuaciones tiene poca o ninguna incidencia en la aparición de la endoftalmitis.

Oclusión o no, cambio de parche a las pocas horas, uso de protectores, etc. no parece que alteren la prevalencia de la endoftalmitis. El único en el que todos los autores están de acuerdo es en la necesidad de disponibilidad de los medios necesarios, en los dos días siguientes, a lo largo de las 24 horas, para poder hacer un diagnóstico y tratamiento precoz de la endoftalmitis, si ésta se presentara. La aplicación de antibióticos y povidona yodada tendría valoración 2, y el último punto de disponibilidad de medios para afrontar una endoftalmitis en 24 horas una valoración 3.

Parece pues fundamental, analizados estos parámetros, realizar un protocolo con base científica que sea aprobado por el Comité de Infecciones de nuestro hospital en colaboración con los Servicios de Medicina Preventiva y Microbiología para poder mejorar nuestros resultados en la prevención y, por qué no decirlo, tener un respaldo jurídico que nos ayude en nuestra práctica habitual. Sirvan de ejemplo las dos reseñas publicadas sobre casos de endoftalmitis (fig. 7).

 
Fig. 7.

En la primera de ellas se condena por no usar antibioterapia previa. Bien claro ha quedado que su uso, por vía general no tiene validez científica; y su utilidad es relativa por vía tópica, siempre y cuando se utilice como hemos señalado, en dosis altas y tiempos muy próximos al quirúrgico.

En el segundo de los casos se le absuelve al facultativo porque ha ejecutado el protocolo establecido en el hospital y queda libre de cualquier responsabilidad.

Respecto al protocolo, hay que reconocer que muchas veces, estará mediatizado, no sólo por esquemas estrictamnente científicos, sino también por las resoluciones judiciales.

Con este doble parámetro nosotros hemos elaborado un protocolo que pasamos a describir a continuación.

— Higiene palpebral y tratamiento siempre de las enfermedades oculares externas si existen.

— Antibiótico preoperatorio tópico:

• Fluoroquinolona y aminoglucósido:
  1 gota c/8 horas 3 días antes de la intervención.
  1 gota de ambos colirios a la vez que aplica la pauta de dilatación: cada 15 minutos 1 hora antes de la intervención.

— Preparación y asepsia del ojo:

• Solución de povidona yodada al 10% para la limpieza de pestañas, piel, zona palpebral y anexos.

• Aislar bordes de párpados y pestañas con paño quirúrgico.

• Instilación de povidona yodada al 5% fondos de saco y bordes palpebrales.

• Lavado con irrigación salina.

— Medidas postoperatorias:

• Comprobar que la herida está totalmente estanca y cerrada si es de mínima incisión. Si la incisión es de 3,5 mm, ante cualquier duda dar un punto.

• Instilación de 1 gota de povidona yodada al 5% en el fondo de saco, con lavado posterior mediante irrigación salina.

• Antibióticos tópicos:
  Fluoroquinolona y aminoglucósido
  1 gota cada 2 horas durante las primeras 12 horas.
  1 gota cada 4 horas durante al menos 10 días.

• Revisión del paciente siempre entre las 12 y 24 horas de la intervención

Mismo tratamiento que el anterior, pero variando medidas postquirúrgicas

— Medidas postquirúrgicas:

• Instilación de 1 gota de povidona yodada al 5% en fondo de saco, con limpieza mediante irrigación salina.

• Inyección subconjuntival de ceftazidima 100 mg/ml y dexametasona 20 mg.

• Aplicación de fluoroquinolona y aminoglucósido tópico.

• Oclusión.

Entre las 12 y 24 horas postquirúrgicas de oclusión, pasar a antibioterapia tópica según protocolo de anestesia tópica.

En los casos de: enfermedades oculares previas, enfermedades sistémicas y técnica quirúrgica complicada, además de lo señalado anteriormente se modifica, más por evitar problemas legales que por criterios científicos, añadiendo a los apartados anteriores el siguiente tratamiento sistémico:

Preoperatorio:

• Cefazolina intravenosa 1 gr 1 hora antes de la cirugía durante la dilatación

Postoperatorio:

• Levofloxacino 750 mg como dosis única, 500 mg durante cada 12 horas durante 1 semana.

• O Ciprofloxacino entre 500 ó 750 mg, 1 cada 12 horas durante 1 semana.

En caso de pacientes ingresados se puede utilizar Ceftriaxona intravenosa 1 gr cada 8 horas durante 1 semana. Nosotros no lo solemos utilizar ya que nuestros pacientes pernoctan como máximo uno o dos días.

Al final de esta revisión como anexos incluiremos nuestras instrucciones para el paciente intervenido de cirugía intraocular, así como el protocolo general que aplicamos a nuestros pacientes. Es obvio decir que los pacientes deben tener las exploraciones preoperatorias necesarias oftalmológicas y sistémicas y tener firmado el consentimiento informado en el que se debe hacer especial mención a la posiblidad de una endoftalmitis. El incremento de las reclamaciones por esta patología viene también derivado de la mala información que se le da al paciente acerca de la cirugía. No se deben decir frases como: «Esta cirugía es muy fácil», «Fíjese si es fácil que no se ingresa en el hospital», «Ahora la cirugía de catarata es muy sencilla», «Si se hace casi sin anestesia, sólo con unas gotas», etc. que tan frecuentemente se le dicen al paciente cuando se le indica que va operarse de cataratas; o lo que es más grave, el médico se las dice al paciente para que se opere. Es básico trasmitirle al paciente que :

1.º Se trata de una operación en toda la regla.

2.º Que aunque las complicaciones son pocas, existen y algunas son muy graves para el ojo.

3.º Prestigiar al propio oftalmólogo explicándole al enfermo, que aunque hemos hecho la cirugía más cómoda para el paciente, sigue siendo una técnica muy sofisticada y de gran dificultad tecnológica.

Esto va a facilitar la comprensión por parte del paciente de que se trata de un acto quirúrgico, en el que se deben de asumir los correspondientes riesgos, facilitando mucho la relación médico-paciente y dando la trascendencia que corresponde a dicho acto quirúrgico.

Pues bien, si una vez puestos todos nuestros ánimos, actitudes y medios para evitar la aparición de una endoftalmitis, ésta aparece, parece claro que debemos ante todo protocolizar nuestro tratamiento; y si es posible, referir al enfermo a una unidad especializada en el tratamiento de estas infecciones para intentar recuperar la función del ojo afectado, así como tener protegida toda nuestra responsabilidad legal respecto a esta infección que, en general, es ajena a nuestra actuación

Todos los autores, entre los que nos incluimos, están de acuerdo que el factor más importante en el tratamiento es el diagnóstico precoz (fig. 8).

 
Fig. 8.

En la mentalidad del Oftalmólogo, Médico de urgencia y Microbiólogo, debe quedar claro que se trata de una urgencia oftalmológica y microbiológica, por lo que la toma de muestras y la actitud terapéutica debe plantearse de esta forma.

Nosotros hemos organizado una Unidad de Endoftalmitis Infecciosa en coordinación con el departamento de Microbiología Clínica para el diagnóstico y tratamiento precoz. Por supuesto, es necesario la realización de un protocolo para este tratamiento adaptado a la situación de cada institución o profesional.

No parece claro y los autores se siguen dividiendo, entre los que proponen la realización de una vitrectomía siempre y los que la intentan posponer el mayor tiempo posible, utilizando las inyecciones intravítreas como tratamiento más conservador. Los defensores del primer método se basan en la premisa quirúrgica de que, donde hay pus el mejor tratamiento es evacuar. Así, disminuiría el número de gérmenes, se difundirían más fácilmente los antibióticos y la toma de muestra para cultivo y antibiograma se realizaría con menor riesgo. Los defensores de la segunda medida consideran mínimo el riesgo de realizar aspiración de vítreo para cultivo sin vitrectomía ya que el número de desprendimientos de retina por esta causa es muy bajo; y añaden que a la inflamación de la infección se suma la inflamación de la vitrectomía que provocaría más ptisis posteriores.

Después de analizar bibliografía y resultados, creemos que unas y otras valoraciones, están muy influidas por la posibilidad o no de hacer vitrectomías (no siempre hay un oftalmólogo que pueda realizar a las 3 de la mañana una vitrectomía); y también por lo poco fáciles que son de aplicar los criterios publicados en la literatura, para tomar una decisión u otra. Nuestro protocolo intenta simplificar la toma de decisiones en base a los siguientes parámetros (fig. 9):

 
Fig. 9.

Ante la sospecha clínica, a cualquier hora del día, de esta patología se procede a la exploración de la agudeza visual, aspecto de la cicatriz, presión intraocular y fondo de ojo. Si se aprecia la retina, vasos y papila, estadío 1 ó 2, se realiza toma de muestra con vitrectomía y aire con presencia de Microbiólogo in situ, aplicación de antibiótico intravítreo y confirmación microbiológica mediante observación directa y gram a la media hora. Si en la exploración sólo se aprecia fulgor retiniano o no se puede apreciar nada se realiza ecografía de urgencia para determinar afectación vítrea. Si el vítreo está libre, se procede como en la situación anterior; si el vítreo está ocupado se realiza vitrectomía con toma de muestra más vitrectomía total e inyecciones intravítreas de antibiótico mediante la infusión.

El paciente se valora entre las 12 y 24 horas posteriores a aplicar el protocolo, pudiendo aplicar otra inyección intravítrea a las 48 horas si no mejora o si se sospecha de microorganismos virulentos independiente de su evolución.

Si en cualquier momento del tratamiento conservador se observa empeoramiento del vítreo se procede a realizar Vitrectomía.

Nosotros utilizamos:

• Vancomicina 1 mg/0,1 ml.

• Ceftazidima 2,25 mg/0,1 ml.

• Dexametasona 0,4 mg/0,1 ml.

Esta primera inyección se va a modificar según el informe de microbiología con la determinación del gram urgente y la realizamos entre las 24 y 48 horas siguientes, según evolución, con un sólo antibiótico y la dexametasona correspondiente. Nunca se aplican más de dos inyecciones.

Asimismo, como tratamiento coadyuvante utilizamos colirios tópicos fortificados de vancomicina y tobramicina; y en el caso de sospecha fúngica confirmada a la media hora por Microbiología, anfotericina B. Las dosis de las inyecciones intravítreas posibles y colirios reforzados aparecen al final de este artículo en anexo.

El paciente debe ser evaluado diariamente durante la primera semana del proceso; pudiendo posteriormente reducir la frecuencia de las visitas a cada dos o tres días, según la evolución. Es básica la relación médico-enfermo ante este tipo de complicaciones. La mayoría de las reclamaciones se producen por una mala relación paciente-facultativo. Hay que hacerle comprender al paciente la gravedad de la complicación; explicarle que pondremos todos los medios terapéuticos para tratarla; y que se ha producido por una infección por la flora propia, y aunque hemos puesto todos los medios para evitarla, éstos no son seguros al 100%. Si percibe una buena actuación, que el facultativo se desvive y que ha puesto los medios para curarla, en general el paciente entiende que es una complicación ajena a la actuación médica.

Del conjunto de los parámetros que se puedan evaluar como factores importantes en el resultado del tratamiento, todos los autores estamos de acuerdo en que el pronóstico mejora enormemente dependiendo de la precocidad del diágnóstico y de la rapidez del tratamiento, si bien es cierto que hay otros factores que no podemos variar. El pronóstico es peor si el agente es un hongo o un gram negativo; y el pronóstico es mejor cuanto más tarde aparece la endoftalmitis y menos virulencia tiene el germen (fig. 10).

 
Fig. 10.

En nuestra estadística el factor rapidez de tratamiento es el más importante. Solo hemos conseguido agudeza por encima de 0,1 en 10 casos, con este protocolo y en todos ellos, el tratamiento se instauró antes de las 6 horas después del comienzo de los síntomas. En los 6 casos restantes la agudeza visual quedó en 0,1 o menos, obteniéndose ptisis bulbi en el caso del Fusarium.

El pronóstico de esta complicación sigue siendo en general muy grave y como tal debemos hacérselo llegar al enfermo.

En principio pues, una asepsia quirúrgica correcta, técnica impecable y utilización del protocolo, basado en la evidencia científica y en las características de medicina defensiva, es el mejor método para aplicar en nuestro entorno social. El uso indiscriminado de antibióticos sin metodología conduce a la aparición de mecanismos de resistencia; pero en muchas ocasiones nos vemos obligados a utilizar maniobras que, teóricamente, pueden influir en la aparición de la endoftalmitis aunque no tienen total evidencia científica. Para tener protección legal en los anexos siguientes constan tablas con la metodología para preparación de antibióticos.

Sería presuntuoso por nuestra parte el afirmar que estos protocolos no puedan ser mejorados y sobre todo modificados según la situación y lugar de trabajo, pero la utilización de ellos adaptados al medio, no sólo serán útiles para mejor asistencia a los pacientes, sino también para estar más defendidos ante las posibles reclamaciones judiciales, que como hemos dicho se han incrementado notablemente en los dos últimos años (fig. 11).

 
Fig. 11.

No quiero concluir sin expresar mi agradecimiento a Oculab Diagnostic, S. L., al Servicio de Medicina Preventiva del Hospital la Zarzuela, a la Clínica Médico Forense de Madrid, y al resto de entidades privadas y públicas que nos han ayudado en la elaboración de estos protocolos.

• Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial Endoftalmitis Prophylaxis for Cataract Surgery. Ophthalmology 2002; 109: 13-24.

• Mehran Taban. Clear Corneal incisions implicated in endophthalmitis. ESCRS Eurotimes vol. 9 - Issue 1, January 2004.

• Bohórquez Rodríguez P, García Sánchez J, García Feijoó J, Benítez del Castillo JM, Gómez R et al. Endoftalmitis postoperatoria. Studium Ophthalmologicum. 2000. Vol XIX- N.º 2: 153-172.

D/Dña. ........................................................................................., como paciente (o representante del paciente) con D.N.I. ................................ manifiesto que he sido informado por el Dr./Dra. ........................ ................................................................ de los siguientes aspectos relacionados con el procedimiento que se me va a realizar:

El motivo que hace necesaria la intervención es que presenta una opacificación del cristalino (catarata) que le impide la visión. Con la intervención se pretende que mejore su agudeza visual dependiendo del estado del resto de las estructuras oculares.

La operación consiste en quitar el cristalino alterado y si es posible, colocar en su lugar una lente intraocular delante o detrás del iris según sea necesario para corregir el defecto de visión que se produce cuando se extrae el cristalino.

En algunas situaciones (defectos de refracción importantes: miopía, hipermetropía, astigmatismo; cataratas muy avanzadas; alteraciones de la superficie corneal o retiniana…) pueden producirse errores en el cálculo de la medida de la lente intraocular que se me va a implantar, pudiendo quedar un defecto de visión tras la cirugía. Generalmente este defecto residual puede corregirse posteriormente con gafas, lentillas o cirugía con láser. Excepcionalmente, es necesario recurrir al recambio de la lente previamente implantada por otra de distintas características más adecuada en su caso, de acuerdo con la evolución postoperatoria.

Existen diferentes tipos de lentes intraoculares, con propiedades distintas cada una de ellas. Así:

Lentes Monofocales: permiten una adecuada visión de lejos siendo necesaria la corrección postoperatoria para visión intermedia y cerca debido a la pérdida de acomodación que tiene lugar al extraer el cristalino (la catarata).

Lentes Multifocales. Permiten por su diseño una mejoría de la visón intermedia y de cerca además de la visión lejana tras la cirugía. Sin embargo, en algunos casos (es prácticamente imposible conocer a priori en cuáles) está descrita la aparición de halos alrededor de las luces y fenómenos visuales que pueden incomodar al paciente. No son por tanto recomendables en situaciones por ejemplo, como la conducción nocturna ni en pacientes que por su profesión tengan un elevado grado de exigencia visual.

Lentes Acomodativas. Son lentes monofocales diseñadas para experimentar un desplazamiento microscópico intraocular durante los distintos enfoques y proporcionar un rango de visión aceptable para la visión de lejos, intermedia y cerca. Es difícil prever el poder de acomodación de cada paciente tras la cirugía. Hasta la fecha no están descritos fenómenos tipo halos.

Debido a las peculiaridades de los diseños no todos los tipos de lente están indicadas en todos los pacientes, por lo que tras haber recibido la información correspondiente, el paciente podrá elegir la lente que responda mejor a sus necesidades visuales, siempre que el cirujano no considere que exista una contraindicación para el implante en cada caso en particular.

Sea cual fuere la lente intraocular implantada, NINGUNA ASEGURA LA NO UTILIZACIÓN DE GAFAS TRAS LA CIRUGÍA. La visión de mayor calidad se consigue siempre con una corrección adicional tras la cirugía, sin embargo tanto las lentes multifocales como las acomodativas permiten en un elevado porcentaje de casos REDUCIR LA DEPENDENCIA DE LAS GAFAS, pudiendo probablemente desarrollar gran número de sus actividades cotidianas sin ellas.

Es importante recordar que las lentes sólo corrigen los defectos esféricos (miopía, hipermetropía) pero no el ASTIGMATISMO. En caso de presentar además este defecto de refracción, el cirujano intentará corregirlo en la medida de lo posible durante el acto quirúrgico (modificando el lugar de la incisión o realizando alguna técnica específica como son las incisiones relajantes). Sin embargo es frecuente que el propio acto quirúrgico genere un pequeño astigmatismo residual por el mero hecho de hacer una apertura del globo ocular y modificar la forma original de la córnea. Dicho defecto puede igualmente ser corregido posteriormente con gafas, lentes de contacto, láser o con técnicas incisionales específicas.

En ocasiones durante la cirugía surgen situaciones inesperadas que pueden obligar a variar la técnica quirúrgica prevista. Estas modificaciones sólo se realizarán si el médico considera que pueden ser beneficiosas para usted.

No existe alternativa a la cirugía ya que no se dispone de otro método para sustituir el cristalino alterado. Tampoco el tratamiento médico permite resolver el problema, siendo necesaria la intervención.

1. Durante la cirugía pueden aparecer complicaciones como hemorragia, perforación de alguna estructura ocular, hernia de iris, rotura capsular con prolapso de vítreo, desprendimiento coroideo, desprendimiento de retina. Las consecuencias posteriores de estas complicaciones son muy variables.

Una complicación infrecuente pero extremadamente grave es la aparición intraquirúrgica o en el postoperatorio de una hemorragia expulsiva, que consiste en la expulsión del contenido del ojo y conlleva la pérdida del mismo.

2. Las principales complicaciones que pueden aparecer tras la operación son:

• Inflamación leve, moderada o grave del ojo.

• Infección que puede en ocasiones provocar la pérdida del ojo (Endoftalmitis).

• Separación de los bordes de la herida que requiriera volver a suturar.

• Desplazamiento de la lente intraocular que obliga a colocarla en su localización correcta.

• Aumento de la presión intraocular.

• Desprendimiento de retina y/o de coroides, edema macular.

• Hemorragia intraocular.

• Pérdida del tono ocular y aplanamiento de la cámara anterior (atalamia).

• Edema de córnea, que excepcionalmente es grave, descompensándose y requiriendo trasplante de córnea.

• Aparición de visión doble (suele ser consecuencia de la anestesia local).

• Opacificación de la cápsula posterior del cristalino que precisa con frecuencia tratamiento con láser.

3. Otras complicaciones que pueden presentarse teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado de salud previo, patología ocular, edad, profesión, …) son: ……….………..........................……… ……………………………...................................................................

Declaro que todas mis dudas y preguntas han sido convenientemente aclaradas y que he comprendido toda la información que se me ha proporcionado sobre la técnica, para qué sirve, cómo se hace, los riesgos que tiene y las posibles alternativas. Así como haber sido informado de que no existen garantías sobre el resultado final satisfactorio del tratamiento ya que el hecho de someterme al mismo no implica forzosamente la curación o mejoría, no alcanzándose los objetivos previstos en la totalidad de los casos, lo cual entiendo y acepto.

Por ello, libremente, doy mi CONSENTIMIENTO a los profesionales adecuados para que se me realice la intervención descrita. Puedo retirar dicho consentimiento cuando lo desee, siempre antes de la realización del procedimiento, en ningún caso después.

• Lavados palpebrales con toallas para pestañas por la mañana y por la noche desde 1 semana antes de la cirugía.

• Se instilará:

Fluoroquinolona 1 gota cada 8 horas desde 3 días antes de la intervención
Aminoglucósido 1 gota cada 8 horas desde 3 dias antes de la intervención.

• Tomará su medicación habitual incluido el día de la cirugía debiendo respetar 6 horas de ayuno (no beber ni comer) contadas desde la hora que se le indique prevista para su intervención.

• Suspenderá la medicación anticoagulante/antiagregante (aspirinas…) siguiendo las recomendaciones pautadas en la consulta previa de anestesia.

• Se instilará 1 gota de cada uno de los siguientes dos colirios, cada 15 minutos aproximadamente, desde 1 hora antes de la hora a la que se le indique debe llegar al hospital (en total se habrá puesto los colirios unas 4 veces, no se preocupe si no le ha dado tiempo, una vez ingresado en el hospital, el personal de quirófano continuará con la pauta de dilatación).

ß Traerá todos los papeles que se le han ido entregando (volantes autorizados…)

• Lavar el ojo operado por fuera con suero fisiológico, especialmente al despertarse.

• Aplicar los colirios que se le especificaran el día de la intervención, evitando hacer presión en los párpados (es fácil hacerlo tirando del párpado inferior hacia abajo mientras que el paciente mira hacia arriba, depositar la gota en el fondo de saco sin rozar el bote).

• Los colirios se instilaran a la vez espaciándolos 5 minutos desde las de 8.0 h de la mañana hasta las 24.0 h de la noche aproximadamente, dejando un espacio nocturno máximo de 8 h sin tratamiento.

• Mantendrá el ojo destapado salvo indicación médica de ocluirlo

• Podrá realizar su vida cotidiana, pasear, leer, ver TV, evitando hacer esfuerzos físicos durante los primeros días. Se recomienda no conducir hasta que la visión no se estabilice.

• Notará una pequeña molestia o sensación de roce al parpadear, es normal.

• En los primeros momentos la visión puede ser escasa, recuperándose en el curso de los días siguientes.

• Tomará su medicación habitual desde el momento que esté operado a excepción de los anticoagulantes (consultará a su médico cuándo debe reiniciar el tratamiento).

Deberá ponerse en contacto con nosotros (acudir al servicio de Urgencias o pedir cita preferente) si nota cualquiera de los siguientes síntomas:

DIATRACIN 500 mg
Diluye en 10 cc de suero 50 mg/ml (5 mg/0,1 ml)
Tomamos 2 cc y se diluyen con 8 suero fisiológico (o 1 + 4 suero) 1 mg/0,1 ml

TOBRADISTIN 50 mg en vial de 2 ml
Diluye 1 ml (25 mg) + 5 ml de suero (25 mg/6 ml = 4 mg/ml= 0,4 mg/0,1 ml)

Poner 80 mg de gentamicina en 2 ml suero (40 mg/ml)
Coger 0,1 ml (4 mg) + 3,9 ml de suero (4 mg/4 ml =1 mg/ml= 0,1 mg/0,1 ml)

Vial de 500 mg se diluyen con 5 ml de suero (100 mg/ml)
Tomamos 2 ml (200 mg) y se diluyen con 7 ml suero (200 mg/9 ml=22,2 mg/ml= 2,22 mg/0,1 ml)

Vial de 500mg se diluye en 2 ml de suero /250 mg/ml)
Coger 0,32 ml y añadir hasta 20 ml de suero
Coger 0,05 ml

DECADRAN
Vial de 4 mg/ml tomamos 0,1 ml (0,4 mg)

50 mg en 10 ml de agua estéril (5 mg/ml)
Coger 0,1 ml (0,5 mg) y diluir en 9,9 ml de agua estéril (0,05 mg/ml). Coger 0,1 ml

Siempre con vitreotomo con aire.

Se recomienda de entrada: 0,1 ml de cada fármaco

Repetir la inyección a las 48 h si no mejora, a ser posible con el resultado del Gram para inyectar sólo uno de ellos.

Vancomicina 33 mg/ml: vial de 500 mg en 15 cc de lágrimas.

Tobramicina 15 mg/ml: 2 cc del inyectable (40 mg/ml) en un bote de colirio Tobrex (5 ml a concentración 3 mg/ml).

Anfotericina B: 5 mg/ml: 50 mg en 10 ml agua estéril.