REVISIÓN SOLICITADA


La capsulotomía en la cirugía de la catarata pediátrica

BELMONTE MARTÍNEZ J1, CAMPOS MOLLO E2

(1) Profesor Titular de Oftalmología. Universidad Miguel Hernández. Jefe de Servicio del Hospital General Universitario de Alicante.
(2) Médico Residente de Oftalmología del Hospital General Universitario de Alicante.


En la actualidad las técnicas de catarata del adulto con la capsulorrexis como capsulotomía anterior de elección, para garantizar la permanencia de las lentes en el saco, el perfeccionamiento en el diseño de las mismas para su mejor adaptación intrasacular y la reducción de la opacificación capsular y los avances en la extracción extracapsular del cristalino mediante la facoemulsificación a través de una incisión reducida, como de hecho se hacía desde siempre en los niños, han contribuido a converger los procedimientos empleados en los adultos con los de la cirugía pediátrica, ganando esta última cada vez mayor aceptación entre los inicialmente más escépticos y permitiendo rebajar el momento de la intervención hasta prácticamente los primeros meses de vida.

Sin embargo, constituye un grave error pretender aplicar estrictamente la vasta experiencia de la catarata del adulto al ojo del niño, como si la diferencia entre un grupo y otro de población fuera sólo de naturaleza cuantitativa, ignorando que el ojo inmaduro del niño difiere profundamente del ojo desarrollado y que requiere por ello de una estrategia quirúrgica específica que a su vez obliga a conocer su naturaleza y sus eventuales respuestas.

Los problemas generales que plantea la implantación de lentes intraoculares en niños derivan básicamente de los siguientes hechos:

1. Desconocimiento a largo plazo de la tolerancia a los materiales constitutivos de las lentes.

2. Crecimiento del globo y específicamente del cristalino, durante los primeros años de vida lo que a su vez plantea cuestiones sobre el lugar idóneo de implantación y la potencia de la lente en relación a las eventuales variaciones futuras de la refracción.

3. Diferencias anatómicas y estructurales entre el ojo del niño y del adulto que determinan dificultades en ciertas maniobras quirúrgicas, especialmente sobre la cápsula.

4. Marcada reactividad tisular del ojo infantil ante la agresión quirúrgica.

Todo ello da lugar a una mayor complejidad quirúrgica.

Nos vamos a referir concretamente a los aspectos anatomo-funcionales que condicionan la respuesta de la cápsula durante una maniobra fundamental en la cirugía de la catarata como es la capsulotomía anterior.

El ojo del niño no es sólo de menor tamaño que el del adulto sino que también presenta evidentes diferencias estructurales con aquél (fig. 1).


Fig. 1.
Comparación del ojo neonato y del adulto. El ojo en el nacimiento (a), a la misma escala que el del adulto (b), (c) el ojo del neonato es aumentado al mismo tamaño que el del adulto para destacar las diferencias de forma, en especial el aparato dióptrico.

1. La córnea y la esclera son notablemente más elásticas y menos rígidas.

2. El cristalino es más esférico y de menor volumen, con mayor plasticidad del contenido córtico-nuclear y la cápsula más elástica y menos gruesa (figs. 2 y 3) (tabla 1).


Fig. 2. La córnea y el cristalino del adulto y el neonato sobre impuestos a la misma escala mostrando el efecto de expansión lateral. Cn y Ca indican los centros de los globos oculares respectivos, reflejando el comparativo mayor crecimiento de la esclera.


Fig. 3. Esquema de Fincham indicando el diferente grosor de la cápsula en la cara anterior, posterio y el ecuador del cristalino.

3. La zónula presenta mayor distensibilidad y un número superior de fibras, especialmente a nivel del ecuador del cristalino.

4. La cámara anterior es más profunda (tabla 2).

5. El vítreo es más denso y homogéneo.

6. La cavidad orbitaria es menor y sus estructuras blandas más gruesas y resistentes (fig. 4).


Fig. 4. Cambios en el tamaño, separación y alineación de los ojos y sus órbitas en el ojo del neonato (a) y del adulto (b).

7. La hendidura palpebral más estrecha

Estos hechos determinan que al existir unas fuerzas tensionales opuestas en las estructuras internas del globo ocular infantil (fig. 5), tras la apertura, se produzca un colapso de sus paredes, aumentando la compresión sobre el vítreo que, a su vez, ejercerá una mayor presión sobre la cara posterior del cristalino, desplazándolo hacia adelante, incrementando la tensión de las fibras zonulares insertadas sobre la cápsula anterior (fig. 6 a y b) y, consiguientemente, la tendencia a la propagación de la capsulotomía hacia el ecuador (fig. 7 a y b).


Fig. 5. Fuerzas tensionales en el interior del ojo del niño provocadas por la elasticidad capsular, la tensión de las fibras zonulares y la plasticidad del contenido córtico-nuclear del cristalino.


Fig. 6. Al efectuar la paracentesis de la cámara anterior (a), el colapso de las paredes del globo comprime el vítreo que presiona el diafragma irido-cristaliniano desplazándolo hacia delante, aumentando la tensión de las fibras zonulares sobre la cápsula anterior (b).


Fig. 7. Como consecuencia de la tensión capsular al progresar la capsulorrexis (a), tenderá a desplazarse hacia el ecuador (b).

El fenómeno era fácilmente comprobable en las primitivas capsulotomías «en abrelatas» u horizontales en las que con frecuencia se observaba su ampliación espontánea tras la punción inicial, especialmente cuando se trataba de completar la capsulectomía con las secciones verticales, impidiendo crear un saco capsular adecuado para alojar con seguridad en su interior una lente intraocular, formándose por el contrario un pseudosaco capsular (fig. 8 a, b, c y d) que, difícilmente, garantizaba una posición estable del implante, facilitando por ello su desplazamiento postoperatorio y, en ocasiones, la posibilidad de un posterior atropamiento pupilar de las asas o de la óptica (fig. 9).


Fig. 8. El capsulotomía horizontal la simple incisión capsular amplia (a) tiende a extenderse espontáneamente hacia la periferia (b), fenómeno que se acentúa en las capsulectomías verticales siguientes (c), dando creando un pseudosaco capsular (d) que impide la correcta implantación endosacular.


Fig. 9. Atrapamiento de la óptica y las asas de la LIO debida a la ausencia de un saco capsular adecuado en un caso de capsulotomía horizontal con pseudosaco capsular.

La integridad de los bordes de la capsulotomía anterior constituye, por lo tanto, uno de los pilares esenciales para una implantación eficaz y segura a largo plazo de una lente intraocular en la infancia (fig. 10).


Fig. 10.
La capsulotomía circular continua correcta permite una implantación estable de la lente intraocular.

El intento de realizar una capsulorrexis circular contínua, que permita la colocación intrasacular de la lente ofrece, sin embargo, notables dificultades técnicas y constituye uno de los obstáculos más significativos en la cirugía de la catarata pediátrica.

Básicamente consideramos que deben adoptarse tres medidas para completarla correctamente:

1.º El empleo de la anestesia general, que reduce significativamente la presión orbitaria, palpebral y de las cubiertas (córnea, esclera) sobre el vítreo disminuyendo la tendencia al colapso del globo.

2.º La inyección abundante de viscoelástico en cámara anterior, que permite desplazar hacia atrás el plano irido- cristaliniano y reducir la tensión de las fibras zonulares sobre la cápsula anterior (fig. 11 a y b)


Fig. 11.
La inyección abundante de viscoelástico en cámara anterior (a), permite el desplazamiento posterior del plano irido-cristaliniano reduciendo la tensión zonular sobre la cápsula anterior (b).

3.º La adopción de determinadas maniobras específicas para la realización de la capsulorrexis, diferentes de las que empleamos regularmente en el adulto y que dependerán, a su vez, de las características de la cápsula anterior y de la catarata.

Básicamente la cápsula anterior del niño puede mostrar un aspecto normal, permitiendo un buen fulgor pupilar (en las cataratas nucleares o capsulares posteriores) o un escaso o nulo fulgor (en las cataratas subcapsulares posteriores densas e intumescentes) o, contrariamente, una marcada fibrosis que impida su desgarro mediante las maniobras convencionales (en las cataratas capsulares o subcapsulares anteriores) (fig. 12 a, b, c y d).


Fig. 12.
Diferentes aspectos de la catarata infantil: (a) catarata nuclear, con buen fulgor pupilar; (b) catarata intumescente, con nulo fulgor pupilar; (c) catarata subcapsular posterior con regular fulgor pupilar; (d) catarata polar anterior, con fibrosis capsular que impide el desgarro capsular.

Pueden emplearse tres modalidades de capsulotomía circular:

1. La capsulotomía diatérmica (fig. 13), relativamente fácil realizar y controlar pero que, además de exigir disponer del aparato adecuado, tiene el inconveniente de ofrecer menos uniformidad de corte y, por lo tanto, menor resistencia a la distensión durante las maniobras intraoperatorias. De no completarse de manera uniforme, quedan zonas débiles en el borde de la incisión capsular a partir de las cuales fácilmente puede desgarrarse hacia el ecuador, frustrando un saco capsular perfecto.


Fig. 13. La capsulotomía diatérmica permite la sección controlada de la cápsula anterior aunque presenta menos regularidad que la capsulorrexis.

2. La capsulorrexis convencional, que exige modificar sustancialmente las maniobras respecto a las que empleamos usualmente en el ojo desarrollado. En este sentido resulta aconsejable tener en cuenta los siguientes requisitos:

a) Por el mayor grosor y resistencia capsular emplear para la punción inicial un instrumento especialmente puntiagudo.

b) Para controlar mejor el tamaño de la capsulorrexis, comenzar el desgarro en el centro del cristalino, intentando hacerla pequeña pese a lo cual, casi indefectiblemente, tenderá a desplazarse hacia la periferia y resultará de mayor diámetro del previsto.

c) Orientar las tracciones capsulares de tal forma que los vectores de fuerza actúen siempre perpendicularmente a la dirección prevista.

d) Realizar las tracciones en tramos cortos, retomando varias veces el colgajo capsular resultante, con el fin de vigilar y eventualmente rectificar más fácilmente posibles desviaciones.

e) Si no existe un buen fulgor pupilar inyectar en cámara anterior un colorante vital (azul tripán) Vision Blue® para observar mejor el desgarro capsular y controlar en todo momento las maniobras.

f) Si la fibrosis impide el desgarro capsular mediante las tracciones usuales, proseguir la sección circular con tijeras de Gills-Vannas o capsulares curvas, lo que evidentemente no garantiza completarla siempre de forma adecuada.

3. Desde hace unos años, alternativamente a la técnica convencional, empleamos, sistemáticamente en niños, una variante de la capsulorrexis, descrita por Auffarth (1995) en cirugía experimental en conejos, que consideramos simple, ingeniosa y eficaz y posee la ventaja de aprovechar, precisamente, las excesivas tensiones capsulares, auténticas causantes del fracaso de las maniobras en el ojo infantil.

Básicamente se efectúan las siguientes maniobras: tras la paracentesis de servicio, inyección de viscoelástico e incisión corneal, se realiza una punción en el 1/3 superior, a 2-2,5 mm del centro de la cápsula, con un cuchillete lanceolado de doble filo, con el fin de permitir el desgarro uniforme. No debe emplearse por lo tanto el cistitomo usual o un cuchillete de un solo filo. Se inicia la tracción mediante el propio cuchillete, que permite liberar un pequeño colgajo triangular. A continuación desde el centro del colgajo resultante se tracciona con pinzas de capsulorrexis en dirección hacia las VI, provocándose un desgarro simétrico a ambos lados que, por la propia elasticidad capsular, tenderá a desplazarse espontáneamente hacia el ecuador. Cuando se comprueba que se ha ampliado suficientemente (4-5 mm), se invierte el sentido, traccionando el colgajo en dirección opuesta hacia las XII con lo que, al actuar los vectores de fuerza capsulares de modo perpendicular, los desgarros laterales tenderán a converger de nuevo, hasta unirse y completar de manera regular la capsulorrexis, en el tercio inferior del cristalino (fig. 14 a, b, c, d y e). En ocasiones no se consigue este comportamiento ideal, siendo preciso realizar alguna tracción adicional de cada lado del colgajo capsular, para rectificar el trayecto y lograr su convergencia, aunque ello no altera básicamente el principio biomecánico de la maniobra. Finalmente, se completa la intervención mediante la irrigación-aspiración o facoaspiración del contenido, la eventual capsulotomía posterior y vitrectomía anterior y la inserción de la lente intraocular prevista.


Fig. 14.
Capsulorrexis de Auffarth modificada: (a) incisión capsular con cuchillete lanceolado; (b) liberación con el propio cuchillete de un pequeño colgajo capsular; (c) tracción con pinzas de capsulorrexis hacia las VI, hasta comprobar su ampliación adecuada; (d) inversión de la tracción en sentido opuesto, hacia las XII, para hacer converger los desgarros laterales y completar la capsulorrexis (e).

  

CONCLUSIÓN

Consideramos que la realización de una capsulotomía circular contínua es una etapa fundamental en la operación de la catarata infantil, al permitir insertar la lente intraocular, de forma segura y estable, dentro del saco capsular.

Aunque presenta dificultades técnicas evidentes, creemos que pueden ser superadas, en gran medida, conociendo las características y el comportamiento especial del ojo del niño, adoptando las precauciones adecuadas y evitando en todo caso aplicar directamente las maniobras que empleamos con éxito en el adulto, ignorando las peculiaridades de un globo ocular insuficientemente desarrollado.

La variante de capsulorrexis que proponemos, al tener en cuenta estos requisitos, constituye una alternativa eficaz y segura en la siempre problemática cirugía de la catarata pediátrica.