CASO CLÍNICO

Caso 4: Proptosis y paresia del III par consecutivas a aneurisma de arteria comunicante posterior sin ruptura

BELLIDO RUBIALES F¹, BELLIDO RUBIALES JA¹, DURAND NEYRA F²

Centro Médico Hiniesta. Sevilla.
(1) Oftalmólogo.
(2) Neurocirujano.

Los aneurismas de la arteria comunicante posterior (ACP) sintomáticos sin ruptura son una rareza, pues su forma de presentación habitual es la hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, estos aneurismas constituyen, probablemente, la causa más frecuente de parálisis aislada del III par (1).

Presentamos un caso de proptosis y paresia aislada del III par en una niña de 3 años causada por un aneurisma de ACP sin ruptura.

Niña de 13 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a la consulta para revisión rutinaria. Refiere cefalea hemicránea izda. de una semana de evolución y discreta ptosis palpebral izda. que los padres había atribuido a un orzuelo.

Avs.c. 1 en ambos ojos. Ptosis palpebral izda. (fig. 1). Ligera proptosis axial de ojo izdo. (fig. 2), que no se modifica con la maniobra de Valsalva (fig. 3). Limitación de las ducciones verticales superiores de ojo izdo. (figs. 4-6). Pupilas isocóricas y normorreactivas. BMC, F. de O. y PIO normales. No se aprecian diferencias en las oscilaciones de las miras tonométricas. No se auscultan soplos ni déficit sensorial en V1, V2 y V3. La paciente es remitida a un centro hospitalario infantil para valoración neurológica.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

Dos semanas después vuelve a la consulta con informe de alta hospitalaria. Había sido diagnosticada de pseudotumor orbitario compatible con miosistis. Le habían sido practicadas las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioquímica, L.D.H., V.S.G., P.C.R., Mantoux, S. de orina, Rx de senos paranasales y tórax, tomografía asistida por ordenador (TAO) y RMN craneales y orbitarias y ECO doppler de ambas órbitas, todo ello sin hallazgos de interés. La exploración neurológica había resultado asimismo anodina excepto la comentada limitación de las ducciones.

El cuadro no se había modificado, salvo que la pupila izda. se encontraba ahora en midriasis media y reaccionaba débilmente a la luz.

Solicitamos una angioRMC, informada como normal, y eco doppler de ambas órbitas en la que se nos informa de una mayor vascularización y mayor flujo demostrado con doppler color en la órbita izda. respecto de la derecha. La angio RMC con gadolinio (fig. 7) mostró unas imágenes que, sin ser concluyentes, sugerían la posibilidad de una fístula carótido-cavernosa izda. Al no estar plenamente convencidos de este diagnóstico decidimos, de acuerdo con el neurocirujano, practicar una arteriografía (fig. 8), la cual evidenció la existencia de un aneurisma en el territorio de la carótida izda. a la altura de la ACP. Dos días después se procedió a la embolización del aneurisma con espirales de platino (coils) (fig. 9).

Fig. 7.

Fig. 8.

Fig. 9.

Dos meses después no se han producido complicaciones, aunque los signos oftalmológicos no han variado.

Los aneurismas de ACP representan el 15% aproximadamente de todos los aneurismas intracerebrales, siendo de gran interés oftalmológico por la tendencia que tienen a afectar el III par (1). Aunque su forma de presentación típica la constituyen síntomas y signos derivados de su ruptura y consiguiente hemorragia, casi el 70% de los aneurismas sintomáticos sin ruptura cursan con parálisis del III par y su localización más frecuente es el origen de la arteria comunicante posterior (2). En éstos, la incidencia de parálisis del III par oscila entre el 34% y el 56% (3). Se asocian a riñón poliquístico y coartación de aorta (4,5).

El comportamiento pupilar es de gran importancia. La afectación pupilar es tan frecuente que si hay ausencia de dolor e hipoestesia en V1 y la pupila no está afectada, éstas paresias parciales del M.O.C. pueden ser mal interpretadas como una inflamación orbitaria local (1). En la serie de Kissel y col (6), de 51 parálisis del III par consecutivas a aneurismas de la ACP solamente en 7 se demostró una preservación pupilar, pero en 4 se manifestó la alteración en 5 días y en un quinto paciente 4 meses después. Gittinger (7) ya advirtió que la mayoría, si no todas, de las parálisis aisladas del III par causadas por aneurismas con preservación pupilar cursaban con un déficit de motilidad extrínseca parcial.

En cuanto al diagnóstico, se le ha atribuido (8) a la angio RNM una alta sensibilidad y especificidad, pero en nuestro caso no fue concluyente y sugirió un diagnóstico erróneo. La arteriografía es la técnica de elección para la detección de aneurismas (9), aunque no está exenta de riesgos, cifrándose la mortalidad en el 0,1% y la morbilidad neurológica permanente en el 0,5% (10).

En la literatura revisada no hemos encontrado la proptosis como signo de los aneurismas de ACP. Creemos que la debilidad del cono muscular motivada por la paresia del III par es una explicación razonable, proponiéndola como hipótesis patogénica.

Como consecuencia de lo expuesto, podemos concluir que en los casos de paresia aislada del III par no dolorosa en la infancia, con o sin proptosis, es necesaria la estrecha colaboración de otras especialidades, siendo la arteriografía una técnica fundamental para alcanzar el diagnóstico correcto.