Nuestra postura inicial ante el pterigión es realizar un autoinjerto conjuntival libre, procedente de la conjuntiva superior, insistiendo en sólo transplantar conjuntiva, no cápsula de Tenon. El injerto conjuntival superior debe abarcar hasta el mismo limbo, para aprovechar las células limbares. Es muy importante dejar una superficie lisa en el lecho a colocar el injerto, tanto a nivel corneal como limbar, pues una mala distribución de la película lagrimal favorece la recidiva. Al colocar el injerto no se debe perder la orientación del limbo. Nosotros además consideramos muy importante fijar el injerto al limbo y todos los demás puntos a la superficie escleral, e incluso si éste es grande dar un punto en el centro para que no se eleve en el postoperatorio, permitiendo una buena adherencia. El anclaje lo realizamos con nylon 9/0. La conjuntiva de la zona superior donante la suturamos con dos puntos de nylon de 9 ó 10/0.

La cauterización del lecho sólo la utilizamos para evitar que una hemorragia despegue la conjuntiva en el postoperatorio, haciendo fracasar el injerto.

No acostumbramos a realizar injertos por deslizamiento o rotatorios. En casos de recidiva aconsejamos realizar el mismo procedimiento que en el primario lo más precoz posible. Si no disponemos de conjuntiva del mismo ojo utilizaromos el adelfo. Frecuentemente se aprecia la recidiva muy pronto, y cuando aparece a los 3 meses ya se intuía mucho antes, por utilizamos dexametasona combinada con un antibiótico durante 3 semanas, en pauta descendente, salvo en las primeras 24 horas, que utilizamos una pomada antibiótica. Nuestra experiencia en el plerigión no es muy buena con membrana amniótica, y sólo la recomendamos en caso de no disponer de conjuntiva ni del ojo afecto ni del adelfo.

En casos en que se prevee una mala evolución o ya existen varias recidivas, se puede utilizar la mitomicina en aplicación intraoperatoria, con una esponja empapada a una concentración de 0,2-0,3 mg/dL durante 2 minutos, teniendo en cuenta el adelgazamiento escleral que ya produciremos con la intervención quirúrgica.

La aplicación de mitomicina C en colirio al 0,02-0,04% 4 veces al día 2 semanas puede ser útil. El problema es que nosotros, cuando la hemos utilizado es en los peores casos, y los resultados no han sido muy buenos. La utilización de mitomicina exige un control muy estrecho. Ante las potenciales complicaciones hay quien utiliza concentraciones menores o una frecuencia de 2-3 veces al día. No utilizamos mitomicina en inyección subconjuntival.

Tenemos poca experiencia con la betaterapia, y hace años que no la utilizamos. Preferimos utilizar las otras alternativas, pues tememos las complicaciones a largo plazo (catarata, adelgazamiento escleral).

1. En general la primera vez hago un autotransplante conjuntival por rotación. Si es joven y tiene un plerigión importante, o si es de un país cercano al ecuador, los considero de riesgo y aplico mitomicina C. Considero importante que el flap sea muy fino y relativamente pequeño, así como eliminar todo el tejido que pueda bajo el pterigión. Anestesia tópica.

2. Si recidiva utilizo mitomicina C. Si la recidiva no es muy agresiva, hago un nuevo transplante conjuntival. Si es agresiva utilizo membrana amniótica y dejo un milímetro de limbo libre. En cualquier caso suelo suturar con un punto suelto y una continua, ambos de dexon 8/0 y la anestesia utilizada es tópica. Corticoides locales 6 voces al día 1 mes e ir disminuyendo a lo largo de otro mes.

3. La mitomicina, si la utilizo, es al 0,02%, no llega a 3 minutos y lavando abundantemente después.

4. Suelo despegar el pterigión mejor utilizando una maniobra parecida al movimiento de una capsulorrexis, que con cuchillete.

En la cirugía del pterigión empleo desde hace años la técnica de mi maestro el Prof. Marcelo Carreras, variante de la técnica de Blaskovics, que consiste en liberar la cabeza del pterigión de su inserción corneal, eliminando parte de las aletas del pterigión y de la zona profunda, y suturando esta cabeza, con seda virgen de 9 ceros, a la parte superior del tendón del recto interno. En el postoperatorio utilizo instilaciones de colirio de corticoide y/o aines con tobramicina, teniendo muy raras recidivas.

En el caso planteado hubiese empleado esta técnica sin mitomicina y en este paciente con la recidiva ya instaurada utilizaria también la misma técnica pero dando toques de mitomicina, diluida al 0,1% de un minuto de duración, en la zona escleral donde estaba implantado el pterigión.

La radioterapia no he tenido nunca que emplearla en estos pacientes y la reservaría solo para los casos extremos que recidivasen numerosas veces.

1. La técnica que empleo en plerigium primario es la de extirpación con injerto libre de conjuntiva bulbar. Extirpo al máximo la tenon hipertrófica y tomo el injerto de la conjuntiva bulbar inferior (es más cómoda la manipulación que la superior, aunque la superior puede tener mejores condiciones). Un aspecto importante es el de la sutura. Después de varias técnicas y materiales, la que menos reacción provoca y es sencilla de retirar es la de nylon 10/0 continua, con nudo en la zana temporal inferior. Si existia algún grado de inflamación añado triamcinolona sublenoniana en la zona.

2. En principio en la recidiva emplearía esta técnica. Si hay gran fibrosis y/o inflamación, añado membrana amniótica en el lecho de la zona resecada y por debajo de los bordes conjuntivales. Se puede fijor con 4 a 6 puntos sueltos de vicryl 8/0. Por encima se coloca el injerto de la forma descrita anteriormente. No hago ya trasplante de limbo.

3. No empleo mitomicina C en el tratamiento del plerigium aunque posiblemente tenga un papel en casos muy recidivados.

4. La cirugía del pterigium no es sencilla y por lo tanto no ha de ser realizada por cirujanos noveles. Las estadísticas de recidiva de varias de las técnicas posibles son bien conocidas pero el parámetro del cirujano nunca ha sido evaluado. No tengo dudas de que una técnica adecuada y realizada cuidadosamente tendrá unos porcentajes muy bajos de recidiva. No considero adecuada la técnica de cierre por deslizamiento de vecindad.