TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA


Algoritmo diagnóstico en alergia ocular

SAINZ DE LA MAZA MT, CALATAYUD M, MERAYO J, MONTERO J, RODRÍGUEZ ARES MT


El paciente que acude a la consulta con el síntoma de picor (con o sin enrojecimiento) debe ser sometido a una anamnesis y a una exploración facial y ocular como parte de la historia clínica. Dentro de la primera debe incluirse no sólo el estudio de la enfermedad actual sino también el de los antecedentes personales y familiares.

Si el paciente presenta picor, usa lentes de contacto, y observamos macropapilas o papilas gigantes, principalmente en la conjuntiva tarsal superior, el diagnóstico más probable será el de una conjuntivitis papilar gigante.

Si el paciente presenta picor, ha sido sometido a ciertos fármacos tópicos, cosméticos, u otros agentes químicos, y observamos una dermatitis periocular aguda, el diagnóstico más probable será el de una alergia o dermatitis de contacto.

Si el paciente presenta picor, ya sea de forma estacional o de forma perenne, acompañado en ocasiones de lagrimeo, tiene a menudo antecedentes familiares o personales de alergia (rinitis, asma, eczema, etc.), y no presenta papilas gigantes en las conjuntivas palpebrales ni afectación limbar ni afectación corneal, el diagnóstico más probable será el de una conjuntivitis alérgica estacional o perenne.

Si el paciente presenta picor acompañado en ocasiones de lagrimeo, tiene a menudo antecedentes familiares o personales de alergia, presenta papilas gigantes en las conjuntivas palpebrales (principalmente las superiores, a veces las papilas gigantes son «en empedrado») y/o afectación limbar, a veces con queratopatía, y se trata de un niño o un adolescente, el diagnóstico más probable será el de una queratoconjuntivitis vernal. La afectación limbar puede incluir las manchas de Horner-Trantas limbares y/o la hiperplasia gelatinosa limbar.

Si el paciente presenta picor acompañado en ocasiones de lagrimeo, tiene a menudo antecedentes familiares o personales de alergia, presenta papilas gigantes (o macropapilas) en las conjuntivas palpebrales (principalmente las inferiores, las papilas gigantes nunca son «en empedrado») y/o afectación limbar, a veces con queratopatía, y se trata de un adulto con dermatitis o eczema asociado, el diagnóstico más probable será el de una queratoconjuntivitis atópica.

Si el paciente presenta picor además de ardor, quemazón o sensación de cuerpo extraño deben realizarse pruebas adecuadas para descartar una patología de ojo seco.

Es esencial en todo proceso alérgico la realización de las pruebas cutáneas a diferentes alergenos («Prick test»). La educación del paciente y de sus familiares contribuirá a minimizar el problema. Tras saber el agente causal específico se debe evitar su contacto adaptando a ese fin el entorno laboral y del hogar. El control ambiental con filtros, humidificadores, y purificadores de aire en los lugares donde más tiempo se reside puede ser de ayuda. Medidas inespecíficas incluyen el frío local y las lágrimas artificiales sin conservantes. Deben evitarse los tratamientos tópicos con vasoconstrictores, el humo del tabaco, y los tóxicos volátiles o los disolventes.

Los tratamientos específicos convencionales para la conjuntivitis alérgica estacional o perenne incluyen los antihistamínicos tópicos (y sistémicos si también existe afectación extraocular), los estabilizadores de la membrana del mastocito, o los antiinflamatorios no esteroideos (anti-prostaglandinas). Recientemente se han comercializado fármacos de acción múltiple, es decir, antihistamínicos a la vez que estabilizadores de la membrana del mastocito e inhibidores de la acción del eosinófilo, mucho más efectivos que los anteriores; dentro de éstos podemos destacar el ketotifeno y la olopatadina. Se consideran el tratamiento de primera elección en este tipo de conjuntivitis.

Los esteroides tópicos pueden ser muy efectivos inhibiendo la producción de las prostaglandinas y de los leucotrienos pero debido a sus posibles efectos secundarios sólo se utilizarán en la conjuntivitis alérgica estacional o perenne cuando existan brotes que no puedan controlarse con los fármacos de acción múltiple, durante un tiempo limitado, y bajo estricto control de la presión intraocular.

Así pues, siguiendo el esquema propuesto podemos realizar diferentes diagnósticos a partir del síntoma de picor. Ello ayudará a instaurar el tratamiento correcto que no sólo controle los síntomas y los signos sino que también evite posibles complicaciones.

Nuestro agradecimiento a Novartis Ophthalmics por su inestimable ayuda técnica en la realización del algoritmo.