Resultados/Conclusión: Ambos ojos mejoraron tras tratamiento antibiótico y corticoideo sistémico. En el primer ojo se lavó la interfase induciéndose un astigmatismo elevado. En el segundo ojo no se levantó. El cuadro podría ser una nueva complicación inmune post-LASIK o una variante de la queratitis lamelar difusa tipo I de Johnson.

Palabras claves: Complicaciones del LASIK, queratitis inmune, queratitis lamelar difusa.

Results/Conclusion: Both eyes improved after systemic antibiotic and steroid treatment. A high astigmatism was induced after cleaning the interface of the first eye. The flap of the second eye was not lifted. The keratitis could be a new type of post-LASIK immune complication or a variant of a Johnson's type-I diffuse lamellar keratitis.

Key words: LASIK complications, immune keratitis, diffuse lamellar keratitis.

La queratomileusis con láser in situ (LASIK) está creciendo en popularidad como la mejor opción para corregir ametropías. Sus complicaciones pueden presentarse, según distintos autores, en un 3 a un 12% de los casos (1). Las complicaciones que ocurren en la interfase entre el lecho estromal y el lentículo incluyen la queratitis lamelar difusa, la infección y el crecimiento epitelial (2). Presentamos el caso clínico de una mujer con una complicación inflamatoria de la interfase tras LASIK.

Presentamos el caso de una mujer de 40 años que acudió a consulta para ser intervenida de cirugía refractiva. Usaba lentes de contacto blandas desde hacía 17 años. No refería antecedentes personales de enfermedades sistémicas.

Tenía una agudeza visual (AV) preoperatoria de 20/20 en el ojo derecho (OD0 con una refracción ciclopléjica de –4.00 –2.00 x 180°, una queratometría media (QM) de 45.24 D y una paquimetría corneal central de 620 micras. En el ojo izquierdo (OI), la AV era de 20/20 con una refracción ciclopléjica de –4.00 –2.25 x 175°, QM de 45.75 D y paquimetría corneal central de 620 micras. La exploración biomicroscópica, topografía corneal y funduscopia eran normales en ambos ojos.

La paciente fue intervenida de LASIK del OI sin complicaciones. El tratamiento consistió en tobramicina, norfloxacino y dexametasona tópicos. Al día siguiente, la AV sin corrección era de 20/25.

Dos días después acudió refiriendo visión borrosa y dolor. En la exploración biomicroscópica se apreció un infiltrado corneal estéril, sin secreción, en el borde superior del lentículo. El infiltrado avanzó por todo el borde lenticular, respetando la bisagra (fig. 1). Junto al infiltrado denso periférico aparecían las características «arenas del Sahara» que no afectaban al centrocorneal (fig. 2).

Fig. 1. OI. Infiltrado en el borde lenticular que respeta la bisagra.

Fig. 2. OI. "Arenas del Sahara" junto al infiltrado denso.

El tratamiento consistió en lavado de la interfase con solución de vancomicina, deflazacort oral (90 mg al día), y ciclopentolato (cada 8 horas), vancomicina reforzada (50 mg/ml; cada 2 horas) y dexametasona (cada hora) tópicos.

Una semana tras la intervención la queratitis remitió, con una AV sin corrección de 20/50. La refracción ciclopléjica era de –0.50 –2.50 x 175°, con una QM de 43.50. Como secuelas quedaron una pequeña lisis («melting») del margen del lentículo, y un astigmatismo inducido (fig. 3).

Fig. 3. OI. Resolución con leve auto-digestión del lentículo.

Tras la revisión a los seis meses de la cirugía se realizó un nuevo tratamiento para el astigmatismo inducido, consiguiendo una AV sin corrección de 20/20 (refracción ciclopléjica de –0.50 x 30°). Como profilaxis, se utilizó solución limpiadora del borde palpebral, antibióticos y corticoides tópicos (combinación de polimixina B, neomicina y prednisolona, cada 6 horas). Sólo apareció un mínimo infiltrado superior, que respondió bien al mismo tratamiento aumentando su frecuencia (cada 2 horas).

Un año después se realizó LASIK en el OD con la misma profilaxis añadiéndose triamcinolona subconjuntival tras la cirugía. El tratamiento tópico postoperatorio consistió en tobramicina, norfloxacino y dexametasona cada 2 horas. Al día siguiente la AV sin corrección de 20/20, con una exploración biomicroscópica normal. A los dos días del LASIK apareció el cuadro clínico que afectó al otro ojo (fig. 4), instaurándose el mismo tratamiento tópico y sistémico perosin lavado de la interfase. La resolución del cuadro fue similar, con un astigmatismo inducido menor. La QM era de 42.12, con una AV sin corrección de 20/20 y refracción bajo cicloplejía de –0.25 –1.25 x 10°.

Fig. 4. Topografía previa al retratamiento.

Teichmann et al (3) han descrito un anillo inmune tipo Wesseley tras queratectomía fototerapéutica (PTK) para corregir opacidades corneales infantiles de etiología desconocida. Sugirieron que podría ser debido a fotorradiación de la zona de ablación.

La queratitis lamelar difusa (DLK) es una complicación relativamente infrecuente del LASIK de etiología desconocida, que cursa con infiltrados difusos no infecciosos en la interfase y que, en ocasiones, respeta el centro de la córnea (tipo I de Johnson et al) (1). Este último aspecto es similar al caso que presentamos, pero como rasgo diferencial el borde del lentículo no presenta una reacción difusa sino localizada, con edematización y engrosamiento. La reacción inmune se inició al igual que en la DLK poco tiempo después del LASIK (1-3 días), con respuesta al tratamiento corticoideo.

Se ha relacionado la DLK con alteraciones epiteliales y con otros factores, como endotoxinas bacterianas o restos de soluciones limpiadoras (4). En nuestro caso se presentó como un caso esporádico en el que no existió alteración epitelial pero sí bilateralidad, con un año de separación.

Con respecto al tratamiento aplicado, la única diferencia entre ambos ojos fue el lavado de la interfase que provocó un mayor astigmatismo inducido que obligó a un retratamiento, y el uso de los colirios reforzados de vancomicina.

Se ha relacionado lisis corneal («melting») tras queratectomía fotorrefractiva (PRK) en presencia de procesos generales autoinmunes (3). Sin embargo, el estudio sistémico no demostró patología alguna.

La queratitis que describimos podría ser una DLK tipo I o una nueva complicación postquirúrgica del LASIK, que podría denominarse queratitis lamelar marginal.

1. Johnson JD, Harissi-Dagher M, Pineda R, Yoo S, Azar DT. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes and a new classification system. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1560-1566.

2. Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, Huang D, Varley GA, Agapitos PJ, Luise VP de, Koch DD. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2002; 109: 175-187.

3. Teichmann KD, Cameron J, Huaman A, Rahi AHS, Bahr I. Wessely-type immune ring following photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 142-146.

4. Alió JL, Pérez-Santonja JJ, Tervo T, Tabbara KF, Vesaluoma M, Smith RJ, Maddox B, Maloney RK. J Refract Surg 2000; 16: 523-538.