Recientemente, han sido publicados los resultados de importantes y numerosos estudios sobre glaucoma, en relación a la influencia de la PIO sobre la aparición o progresión de la neuropatía glaucomatosa.

No es mi intención recuperar de forma detallada el contenido de los mismos, sino simplificar la tarea, recogiendo en unos párrafos el mensaje que apuntan. La lectura de dichos ensayos densos, largos y cómo no, en inglés, no resulta fácil y menos aún apetecible, por lo que no es de extrañar que los artículos se acumulen encima de la mesa, pendientes de encontrar un momento de tranquilidad, que habitualmente nunca llega.

Sirvan pues estas líneas como guión para comentar la implicación que los resultados de estos estudios pueden tener en el manejo clínico diario de nuestros pacientes y animar a su lectura.

La gran protagonista es la presión intraocular (Pio) que, como siempre, tiene muchos pretendientes intentando controlarla. Lo que no cabe duda es que la Pio está dando juego. Quizás alguien debería poner fin a esta «locura tensional», que ha provocado incluso una «guerra farmacológica», en la que los oftalmólogos no deberíamos vernos involucrados.

Sabíamos que el aumento de la Pio se asociaba con una mayor incidencia y prevalencia de glaucoma. Existían indicios claros de que los niveles bajos de Pio retrasaban la aparición de la enfermedad o su progresión. Sin embargo, eran necesarios ensayos clínicos específicamente diseñados para abordar esta hipótesis que demostraran, que aquello que intuíamos por nuestra experiencia clínica, en realidad era así.

Pues bien, ya disponemos de datos basados en la evidencia que confirman nuestras sospechas.

La cuestión que se plantea es si disponer de los resultados de estos estudios, ha supuesto verdaderamente, un cambio trascendental en el manejo actual del paciente glaucomatoso.

Personalmente creo que no. Si bien es cierto, que en los últimos años hemos asistido a una revolución en el enfoque terapéutico del glaucoma, debido a la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas y en especial, al hecho de disponer de nuevos fármacos altamente eficaces, seguros y bien tolerados.

El conocimiento de los «archimencionados» en la literatura «Landmark Studies of Glaucoma» no ha cambiado en esencia nuestra actitud, basada en los estudios clásicos centroeuropeos de mitad del siglo pasado, ante un paciente con hipertensión ocular o ante un glaucoma establecido. No obstante, resulta reconfortante saber, que muchas de las decisiones que tomábamos día a día en la consulta, hoy están avaladas por importantes ensayos clínicos, lógicamente más actuales.

No solo los especialistas en glaucoma sino todos los oftalmólogos deberían conocerlos, porque los datos que proporcionan, van en cierta medida a influir en nuestras actuaciones clínicas; por ejemplo, a la hora de decidir cuando tratar a un hipertenso ocular (HTO) o de establecer una cifra de Pio objetivo en un glaucoma de tensión normal o en un grado avanzado de la enfermedad.

La mejor prueba de la eficacia de cualquier actitud terapéutica deriva de los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, a largo plazo y con un tamaño muestral importante, que estando bien diseñado y ejecutado, y siendo analizado rigurosamente, es publicado de forma extensa y exacta. Esto es en definitiva el mejor ejemplo de la medicina basada en la evidencia.

Fig. 1.

Se distribuyeron aleatoriamente 1.636 pacientes HTO sin daño glaucomatoso (Pio entre 24 y 32 mm Hg en un ojo y 21 y 32 mm Hg en el otro) en dos grupos, uno de observación y otro de tratamiento con los fármacos hipotensores disponibles en el mercado. El objetivo del grupo tratado era reducir la Pio al menos un 20% alcanzando cifras de 24 mm Hg o inferiores.

El desenlace primario del estudio era el desarrollo de la enfermedad, definida por la aparición de un defecto en el campo visual (CV) o bien de daño en el nervio óptico (NO).

Fig. 3.

La probabilidad acumulada de desarrollar glaucoma se redujo en un 53,7% a los 5 años en el grupo tratado. Frente a un 9,5% de los no tratados, solo el 4,4% de pacientes tratados progresó y esta diferencia entre grupos era mayor con el tiempo.

Sin embargo, el 90% de los pacientes no tratados no progresó al cabo de 5 años, lo cual obliga a cuestionarnos la necesidad de tratamiento en un número considerable de pacientes HTO. Parece razonable no tratar a aquellos individuos con bajo riesgo de progresión, vigilarlos de cerca para poder detectar de forma precoz la aparición del daño, sin comprometer innecesariamente su calidad de vida. Recordemos que desarrollar la enfermedad, no equivale a perder la calidad de la visión.

Fig. 4.

El estudio concluyó demostrando que sí es eficaz tratar a pacientes con Pio elevada aislada, es decir con CV y papila normal, siempre y cuando, estén en una situación de riesgo moderado o alto de desarrollar la enfermedad, lo cual no quiere decir que haya que tratar a todos los HTO. Deberemos considerar cada individuo en particular, evaluando el riesgo de conversión en función de la edad, la Pio, el índice de excavación papila (E/P), el CV y el espesor corneal central (ECC).

Estos datos son los hallazgos del objetivo secundario del estudio, que pretende describir aquellos factores basales, demográficos y clínicos, que nos permiten identificar a los pacientes con más probabilidad de desarrollar glaucoma.

La edad, el índice de E/P vertical, la desviación estándar del patrón (DSP) y la Pio fueron buenos factores predictivos del riesgo de conversión a glaucoma, pero la asociación más sólida se presentó con la medida del espesor corneal central. Aquellos pacientes con córneas más delgadas (en concreto por debajo de 555 micras) tenían un riesgo 3,9 veces superior que los que presentaban córneas más gruesas (>588micras) y para ello se realizó un análisis multivariable que incluyó el valor de la PIO y de la E/P.

La medida del ECC como potente factor de riesgo aporta información nueva en el manejo del HTO. Es más que probable, que su poder predictivo sea debido a su efecto artefactual sobre la Pio medida con tonómetro de aplanación como señaló Goldmann. Sabíamos y lo hemos podido comprobar en los últimos años en los pacientes operados de LASIK, que la Pio medida en ojos con córneas delgadas estaba infraestimada, obteniendo un valor inferior al valor real de Pio. Pese a ello, no debemos desechar la posibilidad teórica de que córneas más delgadas se asocien con la delgadez de otras estructuras oculares de soporte, como la lámina cribosa o la esclera, que afecte negativamente a la susceptibilidad de ese NO al daño glaucomatoso.

La Pio basal no se correlacionó en el momento de la randomización con el ECC, encontrándose a posteriori, que si se hubiera aplicado un factor de corrección al valor del espesor corneal basal, el 57% de los sujetos blancos y el 37% de los de raza negra no habrían sido considerados como HTO.

Sea como fuere, el hecho de que existan evidencias de que el espesor corneal se presente como un potente factor predictivo, hace recomendable, si es posible, su medición en todos los pacientes HTO e incluso en los glaucomas manifiestos. Realizar una paquimetría lleva poco tiempo, siendo un dato más que recogemos en la historia clínica como puede ser la edad, los antecedentes familiares, el índice E/P o el defecto perimétrico, que conjuntamente nos pueden ayudar a la hora de tomar una decisión.

La mayoría de las conversiones (50%) se diagnosticaron tras detectar cambios en el NO, tan solo el 40% se diagnosticó por cambios en CV. Por este motivo, debemos estar atentos y buscar posibles cambios estructurales en la papila del HTO, empleando si están a nuestro alcance, analizadores de la capa de fibras nerviosas (CFNR) como método de diagnóstico precoz, a la espera de que aparezca el daño perimétrico. Por otra parte, se ha comprobado igualmente, que pacientes que fueron inicialmente catalogados como normales con la perimetría blanco-blanco, presentaban defectos en la perimetría de onda corta, lo cual hace dudar de la clasificación de «normales» puesto que ya tenían defectos campimétricos cuando entraron en el estudio.

Pese a que el tamaño de la muestra es grande y el seguimiento del estudio, llevado a cabo por investigadores enmascarados fue riguroso, se trata de voluntarios sanos, lo cual hace que algunos factores de riesgo clásicamente reconocidos en glaucoma, estén poco representados. Así por ejemplo, a la diabetes se le atribuye incluso un papel protector, hecho que contradice toda la literatura publicada hasta la fecha. Los antecedentes familiares, la HTA, la miopía no presentan una asociación significativa, probablemente por su escasa representación en la muestra.

En resumen, los datos del OHTS sugieren que ante un paciente con HTO debemos valorar los factores basales, clínicos y demográficos, que nos permiten identificar a aquellos pacientes en una situación de riesgo moderado o alto de conversión a glaucoma, puesto que son quienes en verdad se beneficiaran del inicio de un tratamiento médico precoz.

En segundo lugar, pretende determinar aquellos factores relacionados con la progresión de la enfermedad y estudiar así, la historia natural de la enfermedad.

La progresión se definió por criterios específicos que ponían de manifiesto un deterioro campimétrico o de NO.

Se incluyeron 255 pacientes con Pio media 20,6 mm Hg, y glaucoma en estadio incipiente (GPAA, GTN Y GPXE), que fueron asignados aleatoriamente, a un grupo de tratamiento (betaxolol y/o trabeculoplastia láser, TLA) y a un grupo control sin tratamiento. Se excluyeron aquellos pacientes con Pio muy elevada (> 30 mm Hg) y con defectos avanzados en el CV.

Fig. 6.

La progresión fue, como era de esperar, menos frecuente en el grupo de tratamiento (45% frente a 62% en el grupo sin tratar), apareciendo 18 meses más tarde en dicho grupo. Pese a ello, un elevado porcentaje de pacientes progresó a pesar del tratamiento.

La opción de tratamiento era muy limitada, obteniéndose una reducción moderada de la Pio (25%), que se mantuvo durante el seguimiento con un valor medio de 15,5 mm Hg. Este descenso tensional redujo el riesgo de progresión en un 50%. Los pacientes recibieron un tratamiento estándar que no debió ser igualmente eficaz en todos los casos. Probablemente, si se hubiese establecido una cifra de Pio objetivo como en el CIGTS, el descenso tensional hubiese sido mayor y la tasa de progresión del grupo tratado menor, apreciándose más diferencias entre ambos grupos. La reducción de Pio no se asoció a efectos secundarios importantes y la AV fue similar en ambos grupos.

Fig. 7.

Aunque el rango de progresión fue variable según los individuos, el resultado del tratamiento fue positivo en todos los grupos de pacientes, independientemente de la edad, jóvenes o mayores, del estadio de la enfermedad y del valor de Pio.

El riesgo de progresión fue menor en aquellos casos en los que se logró una reducción inicial de la Pio importante. El nivel de Pio que se alcanzó y mantuvo a lo largo del seguimiento estaba relacionado con el descenso inicial conseguido.

El tiempo de progresión fue igualmente variable en ambos grupos, produciéndose más tarde en el grupo de tratamiento, a pesar de lo cual un número considerable de pacientes evolucionó. Por el contrario, muchos de los pacientes no tratados no progresaron en los casi 6 años que duró el ensayo. De ahí la necesidad de establecer en cada caso particular el riesgo de progresión que nos permitirá retrasar el inicio del tratamiento en algunos pacientes y por el contrario, instaurarlo de forma precoz en otros.

A diferencia del OHTS, en el EMGT la progresión se detectó fundamentalmente por los cambios en el CV. En esta ocasión, las fotos de la papila fracasaron en la detección precoz de signos indicativos de daño incipiente. Estas discrepancias podrían explicarse. En el OHTS fueron los cambios en el NO los que permitieron detectar progresión en un mayor porcentaje de pacientes. La realización de fotografías en color estereoscópicas cada año, evaluadas por observadores expertos, hizo de este examen un método muy sensible para detectar el cambio. El CV se realizó cada 6 meses mientras que en el EMGT cada 3 meses, lo cual no suele ser fácil en la práctica clínica diaria, debido a la saturación de las consultas. El estudio del NO fue probablemente menos exhaustivo en este último, de ahí que el CV aportara mayor información respecto a la aparición de cambios en la evolución. Aunque las nuevas técnicas diagnósticas son un complemento atractivo y prometedor en el diagnóstico y seguimiento, hasta la fecha, no han conseguido desplazar a los métodos clásicos, estudio del NO y CV.

Teniendo en cuenta que hasta un 50% de las células ganglionares pueden haberse perdido antes de que el paciente detecte síntoma visual alguno o el CV ponga de manifiesto el defecto, es esencial contar con sistemas capaces de medir el daño estructural, que se anticipen a la aparición del daño perimétrico. Las técnicas disponibles en la actualidad (Heidelberg, OCT, GDX...) son sensibles en la detección del daño y lo hacen de forma más precoz que la perimetría convencional, pero la cuestión es, en cuántos de estos pacientes el cambio detectado se traduce en una conversión perimétrica y cuándo.

Ante los hallazgos, parece recomendable insistir en la realización frecuente durante los primeros años tras el diagnóstico, tanto de pruebas funcionales perimétricas como sugiere el EMGT como fotos de papila como apunta el OHTS, para detectar la progresión, práctica por otro lado que ya llevábamos a cabo, pero que los nuevos datos apoyan con firmeza.

Los resultados del estudio demuestran que el riesgo de progresión se reduce en un 10% por cada 1 mm de Hg de reducción de Pio en la primera visita respecto a la Pio basal. Este dato recogido igualmente en el OHTS hay que interpretarlo con sentido común. Sería una ilusión pensar que conseguir una reducción de 10 mm Hg evitaría al 100% la progresión. Pero no olvidemos que es posible, que cada mm Hg marque la diferencia, permitiendo una mejor evolución de la enfermedad en determinados casos. En la actualidad disponemos de fármacos, que ya sea como monoterapia o en asociación, alcanzan descensos tensionales superiores incluso a 10 mm Hg y sin embargo, no aseguran el control de la enfermedad. Por tanto, esta afirmación apoya una vez más el hecho de que reducir la Pio disminuye el riesgo de progresión. Probablemente la presión tenga un papel esencial en el curso de la enfermedad pero todo hace pensar, que existen otros factores, muchos de los cuales todavía se nos escapan, implicados en la etiopatogenia del glaucoma, como también sugiere el CNGT.

El EMGT pone de manifiesto el efecto beneficioso del tratamiento en la evolución de la mayoría de los glaucomas (fundamentalmente GPAA aunque también GPXE y GTN), al disminuir la tasa de progresión y retrasar la aparición de la misma. Los resultados no son aplicables a pacientes con Pio muy elevada ni con daño severo al no haber sido incluidos en el estudio.

Deberíamos considerar la posibilidad de hacer campañas de screening, como la efectuada para incluir la población de estudio del EMGT, habida cuenta que se estima, que el 50% de los pacientes con glaucoma siguen todavía sin diagnosticar

789 ojos (591 pacientes) con mal control de Pio a pesar del tratamiento médico, fueron distribuidos aleatoriamente en una de estas dos secuencias de cirugía:1.Trabeculoplastia argón (TLA)-trabeculectomía-trabeculectomía; 2. Trabeculectomía- TLA- trabeculectomía con el fin de alcanzar cifras de Pio menor a 18 mm Hg.

Fig. 8.

Se realizaron 2 análisis para abordar este objetivo:

El estudio sugiere la posible relación dosis-respuesta entre los valores de Pio y la progresión del CV, relacionando el nivel medio de Pio durante el seguimiento, con el deterioro posterior del CV. Sostiene como las fluctuaciones de la Pio ejercen una influencia negativa añadida al efecto de por sí dañino de la Pio. El estudio señala que la progresión no siempre se detecta al principio del seguimiento, pudiendo transcurrir 5 años hasta que tenga relevancia clínica, por lo que es importante adelantarse a su aparición.

Fig. 9.

Los resultados del AGIS demuestran que presiones bajas desde fases iniciales, con escasas fluctuaciones y mantenidas en el tiempo, se asocian con una menor progresión del CV en los glaucomas avanzados.

Los pacientes que alcanzaron desde el principio (primeros 18 meses) un nivel de presión por debajo de 17.5 mm Hg en todas las visitas (Pio media 12,3 mm Hg), mantuvieron un CV estable al cabo de 8 años de seguimiento.

Sin embargo, un 14% de pacientes sigue progresando a pesar de mantenerse en valores de Pio dentro de lo que consideraríamos «niveles de seguridad». Por tanto, una Pio inferior a 18 mm Hg tampoco asegura en todos los casos la conservación del CV. No debemos empeñarnos en alcanzar a toda costa 12 mm Hg en todos los glaucomas avanzados, sin tener en cuenta los posibles perjuicios que ello conlleva. El tratamiento sí debe ser agresivo en aquellos procesos evolucionados, que siguen progresando y comprometiendo la función visual del paciente y por ende su calidad de vida.

Fig. 10.

Diabetes y edad avanzada fueron considerados factores de riesgo; los pacientes con Pio más elevada eran más jóvenes y tenían mayor prevalencia de diabetes.

Se observó como la trabeculectomía inicial retrasaba de forma más eficaz la progresión del glaucoma en los pacientes de raza caucásica, mientras que en los de raza negra, se obtuvieron mejores resultados tensionales cuando la primera intervención era la trabeculoplastia.

Fig. 11.

El AGIS pone de manifiesto el efecto cataratogénico de la trabeculectomía, especialmente si se producen complicaciones quirúrgicas, hecho que conocíamos por nuestra práctica habitual. Para que no ocurriera como en el Estudio de Colaboración del Glaucoma de Tensión Normal (CNTG), en el que el efecto beneficioso de la disminución de la PIO sobre la progresión del CV, solo se hizo patente cuando se eliminó el impacto provocado por las aparición de cataratas, en el AGIS, se hicieron previamente una serie de ajustes en la puntuación del defecto del CV, para de esta manera, eliminar de los análisis el efecto presumible de las cataratas sobre el defecto del CV.

Aunque se trata de un estudio a largo plazo (8 años), con protocolos bien estandarizados, en una muestra amplia de glaucomas avanzados, fueron también incluidos pacientes en estadios iniciales y sin embargo, excluidos otros con defectos muy severos. A pesar de ello, podemos concluir que, alcanzar cifras de Pio objetivo especialmente bajas en pacientes con glaucoma avanzado tras cirugía, se asocia con una menor progresión del defecto del CV. Este efecto era más patente a lo largo del tiempo.

Para ello se evaluaba cómo estas intervenciones reducían la Pio, preservaban la función visual y afectaban a su calidad de vida.

Fig. 12.

607 pacientes recién diagnosticados fueron tratados bien con medicación (307, incluyendo combinaciones de fármacos) bien con cirugía (300, trabeculectomía con o sin 5-FU) de forma agresiva hasta alcanzar el valor de Pio objetivo previamente establecida para cada ojo.

La variable primaria del estudio fue el deterioro del CV y las secundarias, la AV, la Pio y la repercusión del tratamiento en la calidad de vida del paciente

A diferencia de otros ensayos, el CIGTS estableció un valor de Pio objetivo como guía a la hora de iniciar el tratamiento, fuese médico o quirúrgico, lo cual explica la importante reducción de la Pio alcanzada con ambos tipos de tratamiento (médico de 27 a 17 mm Hg frente a cirugía de 27 a 14 mm Hg). La TLA como tratamiento adicional fue también eficaz en ambos grupos.

Fig. 13.

Aunque el descenso tensional alcanzado con cirugía fue mayor (48%) que con medicamentos (35%), al final del estudio (4 años), la AV y el defecto campimétrico fue similar en ambos grupos. Es decir, la progresión del daño del CV no difería según el tratamiento instaurado inicialmente. Probablemente, en el resultado haya influido el hecho de establecer una cifra de Pio objetivo en cada ojo, factor fundamental para el buen control de la enfermedad. Este tratamiento individualizado es determinante para evitar el deterioro del CV.

Los cuestionarios de calidad de vida tampoco reflejaron diferencias en cuanto al tipo de tratamiento inicial instaurado.

Fig. 14.

La aparición de cataratas se produjo en ambos grupos (17% tras cirugía y 6% tras medicación), confirmando los hallazgos de otros estudios como el OHTS, el EMGT, el AGIS y el CNTG, que sugieren la posibilidad de que la formación de catarata se asocie también con el uso de fármacos hipotensores y no sólo con cirugía.

Un concepto que con relativa frecuencia olvidamos al iniciar un tratamiento es ¿en qué medida nuestras intervenciones afectan a la calidad de vida de nuestros pacientes? Tratándose de una enfermedad crónica debemos ser cautos a la hora de recomendar un tipo de tratamiento u otro valorando la repercusión de nuestra actuación de acuerdo con las circunstancias particulares de cada individuo.

Aunque el objetivo del tratamiento del glaucoma sea preservar la función visual, en algunas ocasiones, bastaría con reducir y retrasar el grado de progresión, a un nivel en el que no peligre la calidad de visión del paciente durante su vida, que de esta forma probablemente sea más llevadera.

El hecho de que el estudio solo cuente con 4 años de seguimiento, añadido a que de acuerdo con su protocolo (Pio Ž 27 mm Hg, sin daño en CV y NO sospechoso), es posible que hayan sido incluidos en el mismo pacientes HTO o con un grado de deterioro muy leve y por tanto bajo riesgo de progresión, hace que sea difícil encontrar diferencias entre ambos tipos de tratamiento, médico o quirúrgico, a tan corto plazo.

Sospechamos que si el periodo de seguimiento hubiese sido más largo, los resultados hubiesen puesto de manifiesto mayores diferencias, a favor del grupo de pacientes intervenido, en cuanto a la preservación de la función visual y mejora de su calidad de vida.

Según los resultados del CIGTS, los pacientes recién diagnosticados de glaucoma que son tratados adecuadamente, sea con tratamiento médico o quirúrgico, alcanzando un valor de Pio objetivo seguro, no van a progresar de forma dramática. Es fundamental determinar qué tipo de tratamiento va a ser mejor aceptado por el paciente en términos de calidad de vida.

Dado que en ninguno grupo se produjo una pérdida sustancial de función visual (AV y CV) a lo largo del seguimiento, el CIGTS sugiere, que no cambiemos la forma en que tratamos a nuestros pacientes actualmente. Por tanto, una vez más, los ensayos apoyan con evidencias lo que veníamos haciendo en la práctica diaria.

En definitiva, el CIGTS pone de manifiesto, como las nuevas medicaciones disponibles permiten disminuir la Pio de forma eficaz y comparable a la cirugía. Esto avala la actitud generalizada de la mayoría de los oftalmólogos, a la hora de emplear el tratamiento médico, como primer paso en el algoritmo terapéutico del glaucoma de reciente diagnóstico. En mi opinión, una opción prudente y menos arriesgada, en general, que la cirugía de entrada como proponen algunos autores.

Se incluyeron 140 pacientes que fueron distribuidos en un grupo control sin tratamiento (79 ojos, 16 mm Hg durante el seguimiento) y en otro grupo de tratamiento (61 ojos, Pio media 10,6 mm Hg) cuyo objetivo era reducir un 30% la media de la Pio de los registros basales. Para ello se empleo de forma escalonada medicación (excluyendo betabloqueantes y agentes adrenérgicos considerados fármacos vasoactivos, que podían influir en la evolución natural del proceso), TLA y trabeculectomía. El tratamiento médico, asociado o no a TLA, consiguió una reducción del 30% de Pio en aproximadamente la mitad de los pacientes.

El CNGT y el EMGT fueron diseñados con el fin de conocer, en la medida de lo éticamente posible, la historia natural de la enfermedad. Para ello cuentan con un grupo de pacientes diagnosticados y no tratados, coincidiendo en su objetivo principal, la detección de progresión del daño.

Fig. 16.

El CNTG es el primer estudio multicéntrico en el que se comprobó, que la reducción de la Pio es efectiva en cualquier tipo de glaucoma crónico, como posteriormente confirmó el EMGT.

La curva de supervivencia demostró que el 20% de los pacientes tratados y el 60% de los no tratados progresaron, disminuyendo por tanto de forma considerable el riesgo de progresión en el grupo sometido a tratamiento. Sin embargo, un porcentaje no despreciable de pacientes progresaron, a pesar de lograr reducciones tensionales del 30%. Ello podría explicarse, bien porque la Pio objetivo alcanzada era insuficiente o bien porque en la etiopatogenia de esta entidad, más que en otros tipos de glaucoma, estén involucrados otros mecanismos, no relacionados con la Pio, que sean responsables por si solos del daño o que hagan a ese NO más susceptible al efecto de la Pio, aunque ésta sea baja.

A diferencia del AGIS, no se estableció relación entre los valores de Pio alcanzados durante el seguimiento y la evolución final del proceso.

Fig. 17.

Las opciones de tratamiento médico eran limitadas debido a la exclusión de betabloqueantes y agonistas adrenérgicos y al hecho de que algunos medicamentos, como los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos y los derivados prostanoides, no estuvieran todavía comercializados durante la ejecución del estudio. Ello condujo a un mayor número de cirugías con efecto cataratogénico y a una sobreestimación de la relación riesgo/beneficio, que no ocurriría en la actualidad al disponer de fármacos eficaces, que además de ser potentes hipotensores, tienen un buen perfil de seguridad sistémica y de tolerancia local.

La aparición de catarata fue mayor en el grupo de tratamiento (38%), especialmente tras cirugía (48% frente a 25% con medicación), que en el de observación (14%). Ello generó confusión en los resultados al ocasionar una disminución de agudeza visual y un empeoramiento aparente del CV. El efecto protector de la reducción de Pio sobre la progresión del CV quedó enmascarado, poniéndose de manifiesto tras extraer la catarata, cuya repercusión sobre la función visual había influido negativamente en la valoración del defecto campimétrico.

El estudio sugiere que la Pio juega un papel importante en la progresión de algunos pacientes con GTN. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados con precaución, desde el momento en que el curso clínico evolutivo es variable en ambos grupos, habiendo pacientes tratados en los que a pesar de conseguir una reducción del 30%, siguen progresando y otros, que sin tratamiento, permanecen estables durante los 7 años de seguimiento.

Debemos reflexionar sobre si debemos tratar igual a todos los pacientes diagnosticados de GTN.

Sería enormemente interesante conocer aquellos factores de riesgo, que nos permitieran identificar qué sujetos tienen más probabilidad de progresar, evitando así, tratamientos innecesarios en los pacientes que permanecen estables o en aquellos cuyo daño pueda ser debido a mecanismos Pio-independientes. Determinar qué factores de riesgo influyen en el curso de la enfermedad nos ayudará a conocer la historia natural de la misma, facilitando el manejo clínico del paciente, que optará a otras alternativas terapéuticas.

Dado que el grado de progresión fue variable e imposible de predecir, sería un error pretender conseguir una reducción de la Pio del 30% en todos los pacientes etiquetados como GTN. Siendo como es, particularmente difícil en muchas ocasiones, alcanzar cifras aún más bajas de las que presentan, nos esforzaremos en lograr reducciones elevadas, incluso del 40% o 50% cuando haya evidencia de progresión, con el fin de estabilizar el proceso.

Confío en que la lectura de estas líneas les resulte útil en el día a día de sus consultas y aunque no se sepan la letra al dedillo, por lo menos conozcan la música y no el ruido de los «famosos» estudios de glaucoma.

Para concluir quisiera añadir que, mientras no dispongamos datos concluyentes sobre las nuevas líneas de investigación que centran su atención en la neuroprotección y la mejora de la perfusión ocular, el objetivo principal del tratamiento del glaucoma sigue siendo la reducción de la Pio, único factor de riesgo clínicamente tratable, que ha demostrado tener un efecto beneficioso sobre la aparición o progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa.

Fig. 18.

Los resultados presentados en estos estudios aportan evidencias científicas sobre el efecto protector que supone la reducción de la Pio en la evolución del daño. Sin embargo, en una proporción significativa de pacientes, el CV sigue deteriorándose a pesar de presentar cifras de Pio en la consulta en los límites de lo que podríamos considerar como «normal o seguro», es decir, aparentemente controlada. Esta progresión del daño podría deberse a los picos de presión que sabemos se producen o a la variabilidad de la Pio diurna como demuestra el estudio de Asrani (17). Esto es, al rango de cifras de presión que no son detectadas en horas de visita, pero que resulta más dañino que la Pio media . Estas fluctuaciones de Pio durante el día y al cabo de días consecutivos son un factor de riesgo significativo, independientemente de los valores de Pio que detectemos en la consulta.

Esto supone un reto para el tratamiento, especialmente para el farmacológico, que debe conseguir una reducción eficaz de la Pio, mantenida a lo largo de las 24 h del día y en el tiempo.

Fig. 19.

La elección del tratamiento se ajustará a las necesidades y características individuales de cada paciente. Sin duda dependerá de las preferencias tanto del paciente como del médico, de la experiencia de éste, quien deberá buscar la opción sea médica o quirúrgica más eficaz, segura y mejor tolerada, con menores efectos secundarios, cómoda posología para facilitar el cumplimiento y todo ello, con un coste razonable.

Desde una perspectiva conservadora, algunos oftalmólogos siguen siendo partidarios de llevar a cabo un seguimiento cuidadoso del paciente HTO o del glaucoma establecido, antes de iniciar el tratamiento o de modificar la pauta terapéutica ya instaurada. Supongo que consideran, que con la mera observación son capaces de detectar cambios precoces en la papila o en el campo visual, hecho que a mi modo de ver no siempre resulta fácil ni posible en la sanidad actual. A día de hoy, sí disponemos de pruebas convincentes sobre la eficacia del tratamiento precoz en la prevención y retraso en la aparición del daño glaucomatoso. Pero no nos equivoquemos, los ensayos en general defienden la idea de que alcanzar y mantener presiones bajas desde el momento del diagnóstico, permite preservar la función visual. Sin embargo, esto no quiere decir que debamos tratar a todos los pacientes y mucho menos hacerlo por igual. Estudiaremos detenidamente cada caso, buscando aquellos factores basales que nos pueden orientar, a la hora de identificar a aquellos individuos en situación de riesgo moderado o alto de progresión o de conversión de la enfermedad. Ellos son en definitiva los que más se van a beneficiar del tratamiento, sea éste el que fuere, médico, láser o cirugía.

Los hallazgos de estos trabajos pueden ayudarnos a decidir qué paciente debe ser tratado y en qué medida, estableciendo siempre en nuestra opinión, una cifra de Pio objetivo al inicio del tratamiento que dependerá de la edad, el grado de daño en el momento del diagnóstico, el ritmo de progresión y por supuesto de los factores de riesgo predictivo que presente el paciente y que ahora, gracias a estos estudios conocemos mejor.

Una vez que hemos decidido tratar, probablemente debamos hacerlo pronto y de forma eficaz, pensando siempre en la evolución a largo plazo de una enfermedad crónica y progresiva que por ahora no sabemos curar pero sí al menos controlar.

Finalmente, espero que estas anotaciones sirvan como invitación para que todo profesional interesado en el glaucoma y que tenga como dije, momentos de tranquilidad, lea los citados artículos con una actitud de crítica constructiva, como la que nosotros hemos pretendido tener.

1. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120(6): 701-713.

2. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002; 120(6): 714-720.

3. Higginbotham EJ, Gordon MO, Beiser JA, Drake MV, Bennett GR, Wilson MR et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: topical medication delays or prevents primary open-angle glaucoma in African American individuals. Arch Ophthalmol 2004; 122(6): 813-820.

4. Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO. Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS).Ophthalmology 2001; 108(10): 1779-1788.

5. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B. Early Manifest Glaucoma Trial: design and baseline data. Ophthalmology 1999; 106(11): 2144-2153.

6. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120(10): 1268-1279.

7. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: The Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2003; 121(1): 48-56.

8. Advanced Glaucoma Intervention Study. 2. Visual field test scoring and reliability. Ophthalmology 1994; 101(8): 1445-1455.

9. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 3. Baseline characteristics of black and white patients. Ophthalmology 1998; 105(7): 1137-1145.

10. The Advanced Glaucoma Intervention Study, 6: Effect of cataract on visual field and visual acuity. The AGIS Investigators. Arch Ophthalmol 2000; 118(12): 1639-1652.

11. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130(4): 429-440.

12. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 12. Baseline risk factors for sustained loss of visual field and visual acuity in patients with advanced glaucoma. Am J Ophthalmol 2002 Oct; 134(4): 499-512.

13. Musch DC, Lichter PR, Guire KE, Standardi CL. The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: study design, methods, and baseline characteristics of enrolled patients. Ophthalmology 1999; 106(4): 653-662.

14. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA et al. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology 2001; 108(11): 1943-1953.

15. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 126(4): 487-497.

16. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 126(4): 498-505.

17. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000; 9(2): 134-142.