CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA


Nistagmus sin posición de bloqueo ¿es operable?


Varón de 34 años, nistagmus congénito sin posición de bloqueo, ni tortícolis compensadora, ortoforia, miopía de 3 dioptrías en ambos ojos, AV máxima en visión binocular con gafas 0,5 ¿qué podemos hacer?


Dra. ALICIA GALÁN TERRAZA
Barcelona

El uso de lentes de contacto para la corrección del defecto óptico de los pacientes con nistagmus es una buena opción, no tanto como se ha dicho porque pueda disminuir el nistagmus sino porque la lentilla se mueve con el globo, por lo que el centro óptico de la lente coincide siempre con el eje visual a diferencia de lo que sucede con la gafa, eso hace que los pacientes se sientan más cómodos y su visión pueda mejorar ligeramente, dependiendo de la amplitud del nistagmus.

Respecto a la indicación de cirugía, en este paciente en concreto no aconsejaría la cirugía por varios motivos:

En cuanto a la técnica quirúrgica, sólo tengo una experiencia muy limitada con las grandes retroinserciones de los 4 músculos horizontales. La he realizado ligeramente asimétrica, 3 mm más de retroceso en los rectos laterales que en los rectos medios. En ninguno de mis casos he tenido una mejoría cuantificable de la agudeza visual y sin embargo he tenido que reintervenir a un paciente por diplopía. Es posible que la causa sea que todos mis pacientes eran mayores de 12 años y con una amplitud de nistagmus muy grande.

Si el paciente tuviera una endotropía del OI de 15 grados de ángulo fijo, no cambiaría mi actitud con respecto al nistagmus pero le plantearía al paciente la corrección del estrabismo.

  

Dr. JOSÉ M.ª RODRÍGUEZ SÁNCHEZ
Madrid

Yo aconsejo siempre la intervención de estos pacientes cuando la disminución de las sacudidas nistágmicas, puede mejorar su visión y las condiciones del paciente.

Esto puede ser evidente en pacientes con baja visión de lejos ej. AV 0,1 y de cerca por disminuir la intensidad del nistagmus (sin bloqueo) AV: 0,5 ó 0,6.

Esta cirugía que realizo es debilitante o recesión de 12 a 15 mm de los 4 músculos horizontales y es mucho más eficaz, en edades tempranas con mayor capacidad de desarrollo visual, favorece la rehabilitación visual.

Desde 1988, por comunicación personal de la Dra. Emma Limón de Brown, realizo este procedimiento quirúrgico y en los primeros años era sólo la valoración de la agudeza visual de lejos y de cerca, la distancia de ver habitualmente la TV y la apreciación del nistagmus, las pruebas de las que nos servíamos para valorar los resultados.

En 1990 empezamos también a valorar con la electronistagmografía (ENG bipolar) y desde 2001 valoramos por la video nistagmografía y un sistema informático de análisis (VNG: postural, Gaze, sacádico, seguimiento lento y cuando es necesario optocinético) que analiza de forma muy precisa las intensidades en grados/segundo.

En cuanto el paciente varón con 34 años con miopía y AV máxima de 0,5.

— Sí aconsejo la utilización de lentillas porque puede mejorar la visión, por la magnificación de la imagen y por el acompañamiento con las sacudidas nistágmicas. Las lentes que habitualmente aconsejamos son semirrígidas y blandas. Yo no tengo experiencia con lentillas de bordes vivos para chocar con los párpados y así solicitar la presión palpebral con inducción de cierta retracción muscular ocular para disminuir el nistagmus.

— La cirugía debilitante sobre los cuatro músculos está indicada en base a:

1. Las necesidades visuales de esa persona, profesionales y personales.

2. Si tenemos datos evidentes de poder mejorar:

a) Por la agudeza visual que mejora a la unidad en la visión próxima.

b) Por la video nistagmografía, que nos analiza el tipo de nistagmus horizontal, vertical u oblicuo, buscando si en alguna posición presenta disminución de la intensidad, de alguno de sus componentes (no sólo del horizontal).

c) En el caso de tener muchas dudas, con las anteriores pruebas y por la motivación del paciente y/o sus necesidades laborales, puede ser indicada una prueba con valor diagnóstico, que aunque su efecto es reversible, nos informa de la función visual, cuando disminuyen las sacudidas nistágmicas, esto es poner una infiltración retrobulbar o subtenoniano de Botox A de 7 a 15 UI. Normalmente ahora, esto lo realizamos con anestesia tópica, primero hacemos una incisión nasal inferior de conjuntiva y tenón a 5-6 mm del limbo, entre el músculo recto medio y el músculo recto inferior y con una cánula de anestesia subtenoniana vamos al fondo próximo al cono muscular, para depositar la toxina botulínica, con evaluación del efecto a los 15 días, 30 días y 60 días, de la clínica, agudeza visual y video nistagmografía. Cuando es en la edad infantil se realiza esta infiltración diagnóstica con sedación, similar a la necesaria para inyectar toxina botulínica en los estrabismos.

— La técnica quirúrgica que realizamos en los nistagmus que no bloquean, es la cirugía debilitante con recesiones de 12 a 15 mm de los 4 músculos horizontales, si el componente principal es horizontal o si es vertical de los músculos verticales de 7 a 8 mm y de los músculos oblicuos al mismo tiempo de 8 a10 mm. En algunos casos asociados de nistagmus horizontal y vertical, tenemos que ir por partes, si es preciso tratar los dos componentes dejando un intervalo de tiempo entre las dos intervenciones de 1 a 2 años.

— La retroinserción que realizamos es levemente asimétrica; en una primera intervención es muy frecuente que sea 13 a 14 mm de los músculos rectos laterales y 12 a 13 mm de los músculos rectos medios, en niños con menos de 2 ó 3 años puede ser difícil hacer más de 10 mm, en las reoperaciones puedo aumentar si los ojos son grandes hasta 14 ó 15 mm de los músculos rectos laterales y 13 a 14 mm de los músculos rectos medios. Si presenta tortícolis si puede ser necesaria alguna cirugía de retroinserción asimétrica, mayor del lado que presenta tortícolis.

La mejoría visual media es generalmente, superior a una línea de visión en los adultos, en la visión lejana y cercana. En los niños es bastante mayor la mejoría, en los niños es frecuente que lleguen a 0,5 o 0,6, e incluso a veces a mucho más: 0,9 y 1,00. Pero influyen, como es lógico, otros factores además de la edad a la que se realiza para rehabilitar la visión, la patología asociada como el grado de albinismo, los problemas refractivos, en alteraciones maculares como membranas epirretinianas operadas, su situación postquirúrgica…

La diplopía es poco frecuente en estos pacientes cuando realizamos doble anclaje del músculo, esto es a nivel de donde queremos dejar el músculo 12 ó 13 mm, con un paso a ese nivel de esclera y el otro anclaje a nivel de la inserción primitiva. Antes la técnica que realizábamos era unas suturas colgantes desde la inserción primitiva y en el 30% aparecía estrabismo sin que previamente lo presentase. Al reoperar esos pacientes encontrábamos los músculos adheridos a 6 o a 8 mm y no a 12 o a 13 mm.

En los casos de diplopía por aparecer exotropías, en general, preferimos dar un tiempo de evolución, porque algunos de estos pacientes evolucionan a la mejoría, solicitando mayor inervación de la convergencia, que mejora más el nistagmus y por lo tanto con mejoría de la visión. En algunos pacientes que no evoluciona a la mejoría el estrabismo divergente miopizamos con las gafas o lentes de contacto o con prismas. Sí actuamos pronto si dificulta a la visión o al tortícolis.

Si en 6 meses y mejor por encima de los 12 meses, persiste la diplopía podemos reducir la retroinserción del ojo menos dominante, salvo que presente tortícolis, que nos obliga a tratar el músculo del ojo responsable.

— En el caso de endotropía del OI. Si la preocupación del paciente es el mejorar la visión, sigo el criterio expuesto y si la preocupación es cosmética y en el estudio no se demuestra posible una mejoría visual, para mejorar la estética puedo realizar con anestesia tópica una retroinserción de los músculos rectos medios de 8 a 10 ó 12 mm, que si en el acto quirúrgico presenta una evidente exotropía, me permite reducir algo la retroinserción muscular de la cirugía.

  

Dr. FELIPE GÓMEZ VILLAESCUSA
Valencia

No suelo aconsejar el uso de lentes de contacto. Normalmente prescribo gafas.

No aconsejaría cirugía sobre los cuatro músculos rectos. En mi experiencia los resultados han sido nulos.

En la primera técnica (resección y reinserción en el mismo punto), no tengo experiencia. En la segunda (gran retroinserción de los cuatro músculos) sí: la he realizado en una serie de pacientes y no he obtenido ningún resultado positivo sobre la intensidad del nistagmus, ni sobre la mejoría de la agudeza visual.

En nuestra serie realizada, la cirugía sobre los cuatro músculos rectos horizontales ha sido simétrica (retroinserciones retroecuatoriales a catorce milímetros de sus inserciones primitivas), sin ningún resultado positivo.

Si el paciente tuviera una endotropía del OI de 15 grados de ángulo fijo sí que cambiaría de criterio. Actuaría quirúrgicamente para resolver la endotropía con una técnica debilitante (nunca realizo refuerzos en los nistagmus): retroinserción de ambos rectos medios de cuatro milímetros.

 

Dra. ENCARNACIÓN MENGUAL VERDÚ
Alicante

En el caso clínico de un varón de 34 años con nistagmus y en ortoforia, sin estrabismo ni tortícolis, y con una agudeza visual de 0,5, aconsejaría tanto la adaptación de unas lentillas de contacto, como una cirugía refractiva, si el paciente lo solicita y eso sí, con un previo estudio completo oftalmológico tanto de polo anterior como de posterior (control de tensión ocular, paquimetría, topografía corneal, estudio de periferia retiniana…).

En nuestra experiencia, la visión post-cirugía refractiva aumenta en 0,2 líneas de la escala de Snellen a la previa con su corrección óptica.

La cirugía muscular, pensamos que estaría indicada en función de la intensidad del nistagmus, y siempre previamente la adaptación de las lentes de contacto o a la cirugía refractiva. En lo referente a la técnica que realizamos, es siempre la de retroinserciones de 12 mm de los cuatro músculos horizontales; son grandes debilitamientos simétricos, con los que conseguimos disminuir la intensidad (frecuencia y amplitud) del nistagmus. En ningún caso, en nuestra serie hemos obtenido alteraciones de la motilidad ocular extrínseca, ni diplopías en el post-operatorio.

En el caso de que además del nistagmus, el paciente presentara una endotropía de 15 grados, con ojo derecho dominante y sin tortícolis, realizaríamos lo siguiente:

Ojo derecho: retroinserción de 12 mm en el recto lateral y en el recto medio.

Ojo izquierdo: retroinserción de 12 mm en el recto medio y una recesión de 6 mm en el recto lateral.

  

Dra. PILAR GÓMEZ DE LIAÑO
Madrid

El paciente con 34 y una agudeza visual de 0,5 sin posición de bloqueo con tortícolis, en principio yo no recomendaría ninguna intervención quirúrgica para mejorar la agudeza visual. El límite que yo actualmente pongo para realizar la recesión máxima de los 4 rectos horizontales está en 0,1-0,2. Por lo tanto y según mi criterio este paciente no entra dentro del grupo quirúrgico.

Por el contrario sí creo conveniente el empleo de lentes de contacto tanto por la edad, como por el defecto refractivo e incluso por el nistagmus.

Evidentemente si el paciente tuviera además una endotropía izda de 15º, sí que habría que operar para mejorar la desviación. Hasta 15º (aprox. 30 dp) se podría realizar dos tipos de intervenciones:

1. Recesión bimedial de rectos medios.

2. Recesión-Resección del ojo izdo.

En función de la asimetría palpebral y las ducciones indicaría una u otra técnica. En principio, la primera se obtendría una mejor simetría en la hendidura palpebral.

Dado la edad del paciente sería partidaria de realizarlo con anestesia tópica.