Dra. ALICIA GALÁN TERRAZA
Barcelona

• Ante una diplopía vertical en una mujer de 60 años la historia clínica será fundamental:

• Antecedentes de: alta miopía (miopatía restrictiva miópica), diabetes, hipertensión (parálisis III parcial), intervenciones oculares.

• Sintomatología variable: miastenia.

• Retracción palpebral, exoftalmos: oftalmopatía hipertiroidea.

La exploración de las versiones, demostrando mayor diplopía cuando el ojo se sitúa en aducción y el test de Bielschowski + positivo sobre ese hombro, cuando es claro nos confirma el resultado. Sin embargo en los casos en los que no ha sido claro y que he tenido dudas acerca de la etiología se ha tratado de :

• Hipertiroidismo con afectación del recto inferior de manera que su restricción producía una hipertropía con déficit de elevación que simulaba una hiperacción del oblicuo inferior contralateral.

• Miastenia

Por tanto creo que esas son las causas que investigaría si la historia clínica fuese negativa para otros procesos

• Considero que ante una parálisis del oblicuo superior no siempre se debe realizar un debilitamiento del oblicuo inferior, aunque es cierto que es la más frecuentemente utilizada aislada o asociada a otros músculos, hay muchas ocasiones en que solo se realiza el pliegue del oblicuo superior o el debilitamiento del recto inferior contralateral o del recto superior homolateral.

La técnica de debilitamiento del oblicuo inferior que utilizo con más frecuencia en estos casos es la técnica de Fink suturando el oblicuo inferior con un solo punto a 6 mm por debajo y 6 mm hacia atrás del borde inferior de la inserción del recto lateral.

• Para decidir la cirugía que se debe realizar ante una parálisis del oblicuo superior valoro fundamentalmente 3 puntos:

— Estudio de las versiones:

• Si la hipertropía aumenta claramente en aducción y disminuye o desaparece en PPM realizaré antes cirugía sobre un oblicuo que sobre un recto, pero si la hipertropía se mantiene claramente en PPM e incluso en abducción me inclinaré más por la cirugía sobre un músculo recto.

• Si la hipertropía en aducción es importante en el campo de acción del oblicuo superior me inclino más hacia la cirugía del pliegue del oblicuo superior, pero si la hipertropía en aducción prácticamente no existe en el campo de acción del OS y solo aparece y /o es muy marcada en el campo de acción del OI realizaré el debilitamiento del OI.

— Hipertropía en PPM:

• Si la hipertropía en PPM es igual o mayor a 10 DP realizo cirugía sobre los dos oblicuos o sobre un recto.

• Si no existe apenas hipertropía en PPM no realizo nunca cirugía sobre los músculos rectos.

— Torsión subjetiva:

• Si en el estudio de la torsión con la varilla de Maddox se detecta una torsión superior a 7º realizo cirugía sobre los oblicuos aislada o asociada según los otros criterios

• Si la torsión es inferior a 7º no considero imprescindible realizar cirugía sobre los oblicuos y por tanto se realizará o no según los criterios anteriores.

Por todo ello considero que no se debe tener una actitud preconcebida ante una parálisis del oblicuo superior y se debe valorar todos los datos de cada caso en concreto.

— Parte de esta respuesta ya ha quedado contestada en la pregunta anterior.

— Oblicuo mayor:

• Aislado si el mayor problema está en su campo de acción, y sobre todo en los niños.

• Asociado al OI si hay mucha torsión, si la hipertropía en PPM es importante.

• Recto inferior contralateral: En los casos que exista una hipertropía importante y mayor en depresión y que el pliegue del OS pueda producir un Brown más fácilmente (Parálisis adquiridas)

— Recto superior homolateral:

Cuando existe hipertropía también en abducción.

En un primer tiempo se decide cuál es el músculo que puede solventar mejor todas las particularidades de ese caso pero yo solo realizo cirugía de 2 músculos en el primer tiempo si se tratan de dos oblicuos pero no realizo nunca en un primer tiempo cirugía asociada de un oblicuo y de un recto.

— La cirugía del oblicuo superior la realizo mediante un pliegue y la cantidad depende de lo que el tendón ceda durante la cirugía. En los casos congénitos cede mucho y por tanto se pueden realizar pliegues grandes sin embargo en los adquiridos solo se pueden realizar pliegues pequeños porque nos encontramos con un tendón que cede muy poco y aún y así es frecuente que nos encontremos con un Síndrome de Brown yatrogénico en el postoperatorio, que habitualmente cederá en unos meses.

No utilizo la técnica de Harada-Ito.

— No he considerado nunca esta técnica en ninguno de mis pacientes con parálisis del oblicuo superior.

Dr. JOSÉ M.ª RODRÍGUEZ SÁNCHEZ
Madrid

— Es muy frecuente que una diplopía vertical tenga un origen en un IVº par unilateral y puede estar en el origen de la diplopía del 90% de estos pacientes y en el 10% restantes, están los ojos pesados de las miopías magnas con anisometropías, las desviaciones restrictivas de los miopes magnos, oftalmopatías tiroideas, casos de iatrogenias musculares de inyecciones anestésicas peribulbares o retrobulbares, fracturas orbitarias y miastenias gravis. En estos pacientes de IV par, puede tener un origen congénito, con fotos que presenta un tortícolis torsional de diferente grado o una historia de un traumatismo antiguo. Es característico una amplitud de fusión vertical amplia, teniendo en ocasiones fusión con 15 y con 20 dioptrías verticales. Estos son enfermos que actualmente presentan diplopía posterior a una cirugía de cataratas, pero sin tener relación con la cirugía ni con la anestesia, generalmente, son situaciones que estaban latentes y por distintas circunstancias sensoriales y motoras, se descompensan.

— En las parálisis del músculo oblicuo superior descompensadas, como puede ser en el caso de referencia, el problema de la desviación vertical que origina la diplopía (en la posición primaria y que aumenta en lateroversión) y el tortícolis (a veces torsional), puede no ser responsabilidad sólo o fundamentalmente de la hiperfunción del músculo oblicuo inferior; y la forma de comprobación es que cuando la compensación prismática de la desviación vertical, permite una compensación de la diplopía y del tortícolis, no es preciso actuar sobre los músculos oblicuos, se deberá actuar sobre los músculos verticales. Sí es preciso actuar sobre los músculos oblicuos, cuando existe un desequilibrio de torsión que no permite la fusión, ya sea de frente y/o en la mirada inferior. En estas situaciones, además del estudio con la pantalla de Hess Lancaster, en la valoración de la torsión, encontramos que a veces la torsión es mayor en el ojo contra lateral (7-10º) por la hiperfunción secundaria del músculo recto inferior contra lateral y puede ser 0º en el primitivo ojo afecto.

La cirugía debilitante del músculo oblicuo inferior que habitualmente realizo es la retroinserción tipo Apt a 5 ó 6 mm posterior al músculo recto inferior y 2 mm temporal a la misma inserción.

El problema de estos pacientes con diplopía vertical y que en la lateroversión aumenta con una desviación vertical, que puede ser variable según la mirada lateral derecha e izquierda y en la mirada vertical, hasta con un cierto componente alfabético en «V», es que parece aprendido que tienen que ser sólo responsables de todo esto, los músculos oblicuos, y no siempre es así. Sí es así si presenta exciclotorsión además de esa desviación incomitante vertical y forma «V».

Si se presenta un desequilibrio vertical puede ser originado por una disfunción de los músculos oblicuos, a veces muy antigua, y son los secundarismos de los músculos verticales los que dan lugar al problema actual de la diplopía (que es en la visión de lejos más acusada). Esta diplopía se debe a la desviación vertical incomitante (mayor en un campo de mirada y elevación), con mayor frecuencia, o en algunas ocasiones puede ser muy concomitante.

La hipertropía de un ojo explorado en aducción con la hipotropía del ojo que está en abducción, no es sinónimo de la hiperfunción de los músculos oblicuos inferiores. Si esta desviación vertical, tiene asociado un componente de exciclotorsión es cuando podemos saber que tiene participación los músculos oblicuos.

En estos problemas de torsión, solemos pensar que si no es una exciclotorsión intensa, alrededor de 10º, y se asocia a una forma en «V», en el caso de una desviación horizontal (ej. convergente) en la posición primaria de la mirada que disminuye cuando se explora en la supraversión, podrá ser responsable fundamentalmente el músculo oblicuo inferior.

Si la desviación torsional es superior y aumenta en la mirada inferior junto con la debilidad de la aducción en la mirada inferior, es alta la probabilidad de que esté aún paresiado el músculo oblicuo superior. En algunas de estas situaciones si sólo debilitamos el músculo oblicuo inferior, se puede resolver la diplopía en la posición primaria de la mirada pero persiste el problema torsional en la mirada inferior con dificultad para la lectura.

Las normas que sigo son:

Primero: La clínica de diplopía de lejos, me hace sospechar la descompensación de una parálisis de un IVº par. El antecedente traumático o de crisis hipertensivas y el comienzo de diplopía en la lectura hace pensar en una parálisis adquirida reciente.

Segundo: La valoración prismática y su compensación, con test vectográficos. Valoro la potencia prismática que es preciso para tener adecuada la visión binocular y aunque me informe el paciente de que presenta una leve torsión (en el test vectográfico), dejo en la consulta probando los prismas, primero en la visión de lejos y luego de cerca.

Si presenta oscilaciones por la presencia de desviaciones verticales variables, pruebo con un filtro rojo, para conocer la medida de la foria y tropía y para dejar de prueba esos prismas.

Si las oscilaciones son porque no hay estabilidad para fusionar hay que ver si es que no presenta visión binocular o por la existencia de un componente torsional importante. En este caso con los filtros de Madox y en ocasiones con los de Bagolini, mido el grado de exciclotorsión subjetiva. Cuando no presenta visión binocular debemos buscar en otras posiciones de mirada con menor grado de desviación si tiene alguna posibilidad de fusionar o de suprimir, hay que tener cuidado con los casos amblíopes y algunos que no tienen visión binocular o tienen anomalías en la correspondencia retiniana.

Tercero: Cuando con los prismas se fusiona y hay estabilidad compruebo si esta situación es en todos los campos de la mirada, para poner este tratamiento y valorar si mejora el tortícolis y comprobar su evolución.

En los casos en que la potencia prismática muy alta y llevar los prismas puede dificultar la actividad diaria, ya indico el tratamiento quirúrgico. Éste es en un alto porcentaje sobre el músculo recto inferior contralateral (en la Pantalla de Hess Lancaster y/o sinoptómetro: Hiperfunción del músculo recto inferior contralateral, con limitación de ese ojo en la elevación y en el ojo primitivamente afectado se encuentra una elevación excesiva del músculo oblicuo inferior, vertical y/o torsional).

Estos son pacientes, con gran hiperfunción o hasta fibrosis del músculo recto inferior, que ven mejor en la mirada abajo que arriba por la restricción del músculo recto inferior (en el tortícolis pueden tener un componente torsional y vertical con el mentón elevado).

En menor proporción actuamos sobre el músculo recto superior del mismo lado y son los que ven mejor o fusionan en la mirada superior (En la Pantalla de Hess Lancaster y/o sinoptómetro: Hiperfunción del músculo recto superior homolateral, con limitación de ese ojo en el descenso), en estas ocasiones es frecuente que el componente vertical del tortícolis es con el mentón bajo.

Cuarto: Cuando presenta torsión y elevación con hiperfunción del músculo oblicuo inferior, si la parálisis es de reciente aparición, infiltro Botox A en el músculo oblicuo inferior con la ayuda del electromiógrafo, de 2 a 5 UI, habitualmente 2,5 UI. Esto permite valorar a los 15, 30 y 60 días si se resuelve el problema de la torsión en la posición primaria y en la mirada inferior. Si esto es así, se puede repetir la inyección si se precisa. Si es una situación con cierta antigüedad se puede plantear la cirugía debilitante del músculo oblicuo inferior.

Si en la mirada inferior persiste el desequilibrio torsional que impide la fusión, va a ser necesario la cirugía de refuerzo del músculo oblicuo superior paralizado. Si el problema es sólo la exciclotorsión se debe reforzar con una técnica de Harada o refuerzo de las fibras anteriores del oblicuo superior.

Si además presenta desviación vertical o déficit de la abducción en el campo de la mirada inferior, se debe reforzar la acción con una resección de todo el tendón del oblicuo superior. La pauta habitual es mm por grado de exciclotorsión, que cuando lo realizamos con anestesia tópica, controlamos que haya al final una hipercorrección, en general superior a 10º de inciclotorsión, aunque es dependiendo del grado previo de la parálisis.

En resumen hay situaciones frecuentes que el tratamiento puede ser prismático hasta 10 dp, a partir de esta desviación es la cirugía de un músculo vertical, generalmente el músculo recto inferior contralateral.

En los casos con más dificultad, por presentar exciclotorsión que dificulta la fusión, si tiene además, pequeña desviación vertical, menor de 10 o 12 dp, sólo cirugía debilitante del músculo oblicuo inferior del ojo afectado; y si la persona es mayor (anciano) o la situación es reciente, se puede también asociar un tratamiento de Botox A en el músculo oblicuo inferior que disminuye la torsión y el componente vertical, se puede compensar con el tratamiento de prismas, o una simple cirugía de un músculo vertical, con anestesia tópica. En los casos con gran componente torsional es indicación la cirugía en directo sobre el músculo oblicuo superior (resección), pero puede ser de gran ayuda para asegurarnos de la cirugía en un solo tiempo, el comprobar previamente si con Botox A en el músculo oblicuo inferior, las molestias por incapacidad de fusión son en PPM o en la mirada inferior, bajo el efecto paresiante de la toxina botulínica.

Dr. FELIPE GÓMEZ VILLAESCUSA
Valencia

Tras realizar una anamnesis minuciosa para poder determinar su posible etiología, y partiendo del supuesto más frecuente que se trate de un caso de paresia unilateral: su diagnóstico se basa en dos signos obligados 1) Hipertropía que aumenta en la lateroversión correspondiente con la adducción del ojo hipertrópico, y disminuye en la lateroversión opuesta 2) Aumento de la hipertropía con la inclinación de la cabeza hacia el hombro del lado del ojo afectado (signo de Bielschowsky). También observamos un tortícolis torsional, inclinación de la cabeza sobre el hombro opuesto al ojo afectado.

En mi experiencia encuentro una parálisis unilateral del IV par con una frecuencia del 20% dentro de todo el grupo de las parálisis oculomotoras. Las más frecuentes son las parálisis congénitas con un 40-50% que en edades posteriores se pueden descompensar. Le siguen por orden de frecuencia, las formas adquiridas por traumatismo craneal cerrado 20-30%. Menos frecuentes son las de origen vascular, tumoral, viriasis, etc.

Aunque la forma más frecuente de presentación es cuando la hipertropía es mayor en la posición diagnóstica del oblicuo inferior ipsilateral y solo actuaría debilitando este músculo; en otras ocasiones la hipertrofia afecta a otras posiciones de la mirada, estando involucrados otros músculos, oblicuo superior, recto superior ipsilateral, recto inferior contralateral. Dependiendo de ello se asociaría la cirugía de un músculo.

Cuando se trate de esta forma más frecuente, la técnica de debilitamiento que utilizo está en relación con el grado de hipertropía del oblicuo inferior, pero lo más común es: un retroceso del músculo en un punto medio equidistante entre el recto externo y recto inferior, sin interiorización.

Respecto al nomograma y los criterios para asociar cirugía de un segundo músculo: decido según la localización de la hipertropía en los diferentes campos de la mirada, lo que me indicaría la implicación de otros músculos aparte del oblicuo inferior como he indicado anteriormente. En cierto modo sigo el nomograma de Knapp.

El refuerzo aislado del oblicuo superior, sólo lo utilizo cuando la hipertropía predomina en la lateroversión opuesta al ojo afecto especialmente si esta hipertropía es pequeña y predomina abajo.

El retroceso aislado del recto inferior contralateral es un cuadro poco frecuente y su diagnóstico difícil. Estaría indicado en los casos con mayor desviación vertical en las posiciones diagnósticas de la mirada abajo, y si en la infralateroversión ipsilateral la hipertropía es mayor de unas 10 dioptrías prismáticas.

El debilitamiento del recto superior homolateral se realiza en los casos es que la hipertropía es mayor en todo el campo superior de la mirada: en este caso el oblicuo inferior está también hiperfuncionante y la indicación de debilitar ambos músculos o solamente el recto superior depende de la magnitud de la hipertropía en la PPM y en la supraversión.

Para la cirugía de refuerzo del oblicuo mayor sólo realizo plegamientos. Su cuantía en milímetros depende de la hipertropía existente en su posición diagnóstica hacia abajo. Las cantidades oscilan entre 4 y 8-10 milímetros. Teniendo la precaución de fijar el plegamiento a la esclera con un punto de sutura en el vértice del mismo, para evitar que dicho plegamiento se pueda deshacer. En los casos de parálisis del IV par no suelo utilizar la técnica de Harada-Ito.

No utilizo la cirugía del hilo (Miopexia retroecuatorial), como técnica debilitante sobre el recto inferior contralateral.

Dra. ENCARNACIÓN MENGUAL VERDÚ
Alicante

En el caso clínico de una mujer de 60 años que se nos presenta por padecer una diplopía vertical, pensamos que se debe empezar realizando una correcta y detallada anamnesis junto con la inspección de la paciente, estudiando si presenta alguna inclinación de su cabeza, con barbilla dirigida hacia algún hombro, si tiene tortícolis y de qué tipo; también hay que valorar la posición palpebral descartar la existencia de retracción palpebral, proptosis, ptosis…

Además nos tendremos que apoyar en los datos analíticos (TSH, T₃ y T₄, Test de Tensilón) y otras veces de TAC, RNM, interconsultas a Neurología y a Endocrinología, etc.; puesto que hemos de descartar el que la paciente presente un cuadro de «Miopatía restrictiva distiroidea», con afectación del músculo recto inferior, simulando una paresia del recto superior (para el diagnóstico de esta patología el Test de duccción forzada nos será muy útil), o bien que nos encontremos ante una Miastenia.

Otras etiologías posibles son los traumatismos, diabetes, procesos vasculares, enfermedades desmielinizantes, o que se trate de una parálisis congénita descompensada (menos frecuente por la edad de la paciente de este caso clínico que tratamos).

Una vez establecido el diagnóstico de «Parálisis aislada del IV par», el protocolo quirúrgico que seguimos es el siguiente:

A. Diplopía que aumenta en el campo de acción del músculo oblicuo inferior y que predomina en toda la lateroversión opuesta al lado afecto.

• Hipertropía < 18 DP: Debilitamiento del oblicuo inferior. No somos partidarios de las miectomías ni tenotomías; pensamos que crean adherencias, condicionando un resultado postoperatorio más impredecible y que además se desestructura al músculo y resulta difícil de localizar en caso de requerir una reintervención. Utilizamos la Técnica de la transposición anterior o anteroposición de Gobin, reinsertando las fibras anteriores del oblicuo inferior en un punto escleral equidistante entre las inserciones del recto lateral y el recto inferior.

• Hipertropía > 18 DP: Además intervenimos sobre el oblicuo superior reforzándolo, con un plegamiento de su tendón. También actuamos sobre este músculo cuando hay un componente torsional en el tortícolis, fundamentalmente haciendo un refuerzo selectivo de sus fibras anteriores (Harada-Ito).

B. Diplopía que aumenta en lateroversión opuesta y en la mirada inferior.

• Hipertropía <18 DP: Debilitamiento del Recto Inferior contralateral.

• Hipertropía > 18 DP: Debilitamiento del recto inferior y del oblicuo inferior contralateral.

Añadimos un debilitamiento del recto superior del lado afecto si es + el Test de ducción forzada.

C. Diplopía que aumenta en la mirada superior.

• Hipertropía < 18 DP: Debilitamiento del Recto Superior del ojo afecto.

• Hipertropía > 18 DP: Debilitamiento del recto superior y del oblicuo inferior del ojo afecto.

D. Diplopía concomitante en todas las posiciones de la mirada:

• Hipertropía < 18 DP: Debilitamiento del recto superior del ojo afecto.

• Hipertropía >18 DP: Debilitamiento del recto superior del ojo afecto y del recto inferior contralateral.

Dra. PILAR GÓMEZ DE LIAÑO
Madrid