HISTORIA Y HUMANIDADES

Ramón Castroviejo. Su herencia científica (parte II)

MURUBE J1, MUÑOZ NEGRETE F2, GUTIÉRREZ CARMONA F3

(1) Jefe de Servicio del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
(2) Jefe de Sección de Glaucoma. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
(3) Médico Adjunto del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

A lo largo de sus aproximadamente 55 años de vida profesional activa Castroviejo hizo unas 200.000 consultas médicas y 40.000 intervenciones quirúrgicas, de las cuales últimas unas 3.000 fueron queratoplastias. Aproximadamente el 15% de estas queratoplastias las hizo en animales, especialmente en conejos.

La herencia científica más importante dejada por Castroviejo fueron los avances quirúrgicos que promovió a través de las más de 500 conferencias que dio en los aproximadamente 250 congresos y symposia nacionales e internacionales a que asistió, y de la gran cantidad de visitantes que tuvo en su Hospital privado y demás instituciones neoyorkinas y madrileñas en que trabajó. Tan importante entonces, pero lo único tangible ahora, fueron sus publicaciones. Durante su vida publicó 247 artículos oftalmológicos, y su famoso libro «Atlas de Queratectomías y Queratoplastias» (44), traducido en 1966 al inglés («Atlas of Keratectomy and Keratoplasty») (46) francés y alemán. Durante sus primeros 10 años de postgrado sus publicaciones trataron preferentemente de investigación básica, tales como histología e histopatología, de la cornea, cristalino, zónula y ángulo iridocorneal (7,9,11,12,21,23,25). Sus trabajos referentes a cirugía ocular, que al principio se alternaban con los de investigación clínica básica, fueron haciéndose cada vez más frecuentes; él mismo los compendió en varias publicaciones (14,15,28,29,44). Sus publicaciones más estelares y profundas incluyen una revisión histórica meticulosa y una bibliografía cuidadosa que muestran al lector que cualquier aportación propia era el resultado de un conocimiento perfecto del estado del problema (14,32,44). Casi todas sus publicaciones aparecen autoradas sólo por él, manifestación ésta de su carácter autárquico e independiente.

El transplante corneal fue el mayor campo de atención de Castroviejo, contribuyendo con sus aportaciones a su evolución desde su estado incipiente en el primer tercio del siglo XX hasta su estado en el último tercio del siglo y su situación actual. Desde el principio de su vida médica trabajó en el estudio histológico de la córnea, y en la selección y conservación del tejido donante. Participó y contribuyó en todos los sucesivos pasos de las técnicas quirúrgicas de las queratoplastias. Los malos resultados que daban los transplante corneales libres, sujetos simplemente por sus bordes escalonados o biselados que impedían el desplazamiento posterior del injerto, y la presión del párpado, que impedía su desplazamiento anterior, le llevaron a usar transplantes cuadrangulares tallados con su cuchillete de doble hoja (figs. 1 y 2), y más tarde a transplante circulares de bordes biselados hechos con su queratotomo ad hoc (fig. 3) (29). Y más tarde, cuando las suturas mejoraron e hicieron innecesario el biselado de los bordes, con sus trépanos manuales circulares (fig. 4) (29,33). En los años 50, reservaba los transplantes cuadrados sólo para algunos casos de queratocono en los que la delgadez extrema de la córnea intermedia aconsejaba suturar las esquinas del injerto a la córnea periférica.


Fig. 1. Cuchillete doble que marca con la separación predeterminada, y corta la parte superficial de la córnea. La parte corneal profunda se corta biselada a tijera.


Fig. 2. Paciente con queratocono A, con trasplante cuadrado, visto de frente (B) y perfil (C).


Fig. 3. Trépano corneal de sujeción corneal a succión, para hacer cortes circulares biselados. A. Esquema del instrumento. B. Instrumento real.


Fig. 4. Trépano corneal con tope de profundidad para corte circular vertical.

Inicialmente usaba botones de injerto de 4-5 mm de lado. Y en el transcurso de su vida, conforme las suturas fueron mejorando, los fue agrandando, procurando no pasar de 5-6 mm, pues la evidencia mostraba que cuanto más grande era el injerto, más frecuente era su opacificación (fig. 5).


Fig. 5. Queratoplastia parcial penetrante hecha con el trépano de la figura 4 en un paciente con leucoma superficial por úlcera corneal.

Durante el acto quirúrgico, la cámara anterior acuosa se perdía en cuanto el trépano la alcanzaba. La inyección de aire, y la miotización de la pupila pretendían proteger el iris y el cristalino y evitar las sinequias iridocorneales. Por ello, tras cortar las capas anteriores y medias de la córnea con el trépano de profundidad calibrada, desde que alcanzaba un punto de perforación, pasaba a cortar las capas corneales profundas con tijeras, para lo que hizo diversos modelos. Pese a la aparición de los viscoelásticos transparentes, las tijeras de queratoplastia de Castroviejo siguen siendo de uso en todo el mundo por su forma en L y su finura, que las hace poco traumatizantes.

Castroviejo hizo las primeras observaciones sobre la importancia de mantener intacto el endotelio corneal para la preservación de la transparencia estromal, y publicó la evidencia de esto muchos años antes de que se conociese la función fisiológica del endotelio. Así, en 1934 escribió que «the endothelium seems to be more important than Descemet´s membrane for the protection of the corneal stroma» (18). Aún tardaron 3 lustros en determinarse en los laboratorios las funciones de barrera y de bombeo hídrico del endotelio, y el doble de tiempo en que estos conocimientos pasasen a los quirófanos. En su Atlas (44) de 1964, página 144, expone que la objeción a las pinzas de sujeción corneal para hacer la tunelización previa de las suturas es la posibilidad de traumatizar el endotelio corneal. Para evitar este traumatismo, desarrolló unas pinzas en las que una de sus dos ramas terminaba en un anillo que permitía la conservación de la forma de la córnea y el respeto del endotelio central y medio cuando se hacían suturas previas de tunelización. Cuando el endotelio le parecía en la exploración por fento-biomicroscopía que estaba sano, hacía queratoplastias lamelares (fig. 6).


Fig. 6. Queratoplastia lamelar total.

El impacto de las innovaciones de Castroviejo fue profundo y contribuyeron grandemente al perfeccionamiento y a la difusión actual de su práctica. En los años 30 se calcula que el número total de queratotransplantes que se hacían eran de 100 anuales. En los años 50 era de unos 1.000 anuales. En el momento actual, al principio del siglo XXI, el número es de 100.000 queratotransplantes anuales (35,000 en EEUU, 15,000 en Europa, 15 , 000 en India, y 35,000 en el resto del mundo). De estos queratotransplantes, 60,000 se hacen en queratoconos (61).

Una de sus más importantes aportaciones clínicas fue precisamente la aplicación del queratotransplante al queratocono. Durante muchas décadas el queratotransplante fue una operación para leucomas corneales graves, generalmente debidos a causticaciones, queratitis estromales y penfigoides oculares. Filatov (51) en 1935 citaba como indicaciones para el queratotransplante las cicatrizaciones corneales debidas a queratitis intersticiales de origen infeccioso o no infeccioso, y las cicatrizaciones superficiales por quemadura, tracoma o queratitis herpética. El uso del queratotransplante para el queratocono fue introducido por Castroviejo, quien operó su primer caso de esta enfermedad en 1936 (Castroviejo 1937) (24), y en los años siguientes, visto su buen resultado, hizo varios cientos de casos en queratoconos avanzados (32). Hoy día, el 60% de las queratoplastias se hacen en queratoconos.

Cuando la opacidad corneal no se solucionaría con un transplante corneal, generalmente debido a sequedad ocular extrema —por pénfigos mucocutáneos, causticaciones con destrucción de células caliciformes, destrucción de células limbales estaminales del epitelio corneal, síndromes autoinmunitarios agudos por toma de determinadas medicaciones y otras muchas enfermedades entonces no bien definidas, pero que una experiencia clínica predecía el fracaso del queratotransplante— Castroviejo ensayó en estos casos diversos tipo de queratoprótesis, y recibió y colaboró en Nueva York con el oftalmólogo colombiano Cardona, usando su queratoprótesis acrílica, y aplicándola con numerosas innovaciones tales como su combinación con queratoplastia lamelar o penetrante (4-6).

Aunque Castroviejo dedicó su mayor atención al transplante corneal, fue también un innovador en muchos otros campos de la superficie ocular. En el simbléfaron, y reconstrucción de la superficie ocular ideó un queratotomo capaz de hacer finas queratotomías superficiales —que ha servido después de base para los actuales queratotomos del LASIK— y que con variantes específicas también lo utilizó para tomar finos injertos de mucosa bucal de 0,2 mm de grosor (39,40), que permitiesen la substitución conjuntival (fig. 7).


Fig. 7. Electrodelamelador (C) para tallar en A un injerto de mucosa labial para reconstrucción de superficie ocular, y en B una lamela corneal superficial.

En el pterygion recidivante, del que operó gran número de casos en su mayoría provenientes de la América tropical, enfatizó la importancia de prestar más atención a la extirpación del tejido subepitelial que al epitelial. Resultaba extraño, en una época en que el pterygion estaba considerado como una enfermedad hiperplásica y expansiva del epitelio conjuntival, que Castroviejo respetaba todo el tejido epitelial que apareciese sano, pero disecaba cuidadosamente y eliminaba de debajo de él todo el tejido subepitelial hipertrófico, persiguiéndolo hasta y alrededor de la inserción del recto medio, y si era necesario entre y hasta las inserciones de los rectos superior e inferior. Después aplicaba sobre estas zonas radioterapia, a dosis de 1.000 a 3.000 rads con su aplicador de estroncio Sr90 (fig. 8) (39,40).


Fig. 8. Radiador de estroncio 90.

En dacriología aportó su propio trépano a motor para las osteotomías de la dacriocistorrinostomía, sus dilatadores canaliculares calibrables, y sus conformadores de seda para las vías lacrimales (30,37). En cirugía de la catarata introdujo un método de extracción del cristalino por succión, un crioextractor, y diversas otras contribuciones (7,12,37,43,45). En glaucoma hizo diversas aportaciones histopatológicas, y contribuyó con diversas variantes quirúrgicas personales (7,9,21,23). En los desprendimientos de retina introdujo el acortamiento del ojo por pliegue hacia fuera de la esclera mantenido con clips de titanio (fig. 9) (46). Para la cirugía del estrabismo diseñó un instrumento que combinaba las funciones de tres instrumentos: gancho muscular, abrazadera y compás, fabricado por E. B. Meyrowitz Inc, de Nueva York (31). En la cirugía de los párpados también hizo modificaciones para la corrección del entropión espástico senil (Ann Ophthalmol 1974; 6: 171-173), y para la corrección de la ptosis (Ann Ophthalmol 1974; 6: 163-166). Enucleaciones, orbitocirugías o cualquier tipo de operación eran tratados con sus continuas mejoras personales y con su habilidad quirúrgica. Él decía: «Cuando estás operando tu consciente y subconsciente especulan sobre lo que debes o no hacer y con qué; aciertas o no. Es más tarde, cuando estás conduciendo tu coche, cuando de pronto descubres qué es lo que deberás hacer y con qué instrumento la próxima vez».

A

B

C
Fig. 9. Acortamiento escleral por plegamiento externo con clips. A. Plegamiento escleral sin implicar la coroides. B. Aspecto externo. C. Aspecto radiográfico de un caso que se extiende a tres cuadrantes.

La cirugía era practicada en aquellos tiempos a simple vista o con anteojos con dobles lentes para magnificación. El microscopio quirúrgico fue una innovación que se introdujo en los quirófanos oftalmológicos al principio de los años 60, tomado de los otorrinolaringólogos, y que se extendió a lo largo de aquella década por lo quirófanos oftalmológicos más avanzados. Castroviejo, que había modificado varios modelos de anteojos telescópicos, continuó usando sus lupas telescópicas, hasta que en 1970, la extensión de las suturas monofilamento de nylon 10-0 le evidenció la necesidad de pasar al uso del microscopio quirúrgico. Al poco de usarlo comenzó a aplicarle diversas innovaciones, y pronto se hizo construir un microscopio que se desplazaba sobre el campo quirúrgico movido con su cabeza. Con el microscopio, el instrumental quirúrgico aparecía excesivamente grande y tosco para los finos tejidos y suturas que trataba, y ello le hizo cambiar el tamaño del armamentarium e introducirles nuevas modificaciones y mejoras, como el diseño personal de las agujas para queratoplastia Castroviejo, n.º 82 (Grieshaber) espatulada de 10, 7 y 5 mm y la Castroviejo n.º 82 F (Grieshaber) de 6 mm también espatulada. De todas formas, Castroviejo siguió usando preferencialmente sus lupas telescópicas.

Muchos de sus avances necesitaban de nueva instrumentación quirúrgica. Castroviejo puede ser comparado con Talos, a quien en la mitología griega se le achacaba la invención del compás, de la sierra, y de la rueda y torno de alfarería. A lo largo de su vida diseñó aproximadamente 200 prototipos de instrumentos (17,19,33-42,62,63): blefarostatos mosquito de tornillo, marcadores corneales, marcadores para suturas, disectores corneales, espátulas corneales, pinzas de sutura, calibradores, cuchilletes corneales de doble hoja, trépanos corneales para corte circunferencial biselado, trépanos corneales para corte cilíndrico de penetración graduable, pinzas de sujeción corneal, pinzas de sujeción de injerto corneal, portaagujas varios, tijeras corneales de queratoplastia, tijeras limbales para catarata, lazos de enucleación, dilatadores de canalículo lacrimal, erisífaco, crioextractor de cristalino, clips de acortamiento escleral, aguja de aspiración vítrea, compresor y aspirador orbitario, electromicrotomo, espátula de ciclodiálisis, sacabocados corneoescleral, aplicador de Sr90, sinequiotomos… Su método de fijar el electroqueratomo a la córnea o al limbo mediante un anillo o un trípode de succión (fig. 3) (29), y su electroqueratomo (fig. 7) (39) fueron los predecesores de los modificados 30 años después para la cirugía refractiva de LASIK y para los trépanos de Hessburg-Barron para queratotransplantes.

El más importante fabricante de instrumentos de cirugía ocular era en aquellos tiempos la compañía Storz. La 10.ª edición (1969) del Storz Eye Instrument Catalog (62), presenta un total de 2.400 instrumentos, de los cuales por orden de cantidad, 63 instrumentos corresponden a Castroviejo, 25 a Barraquer, 24 a Berens, 15 a Troutman, 14 a Green, 12 a Rizzuti, 9 a Thorpe, 8 a Schepens, 8 a Arruga, etc. Y en la 12.ª edición (1973) (63), 48 a Castroviejo, 19 a Barraquer, 17 a Berens, 16 a Troutman, 13 a Green, 10 a Schepens, 10 a Kirby, 9 a Rizzuti, 9 a Fink, 8 a Arruga, etc.

Sin duda que su capacidad investigadora, ingenio quirúrgico y creatividad instrumental le habrían dado un puesto de primera magnitud en el desarrollo de la oftalmología, pero esto se vio incrementado por su capacidad docente. Su afición por la fotografía y su innato sentido artístico lo aplicaba inconscientemente a su actividad docente profesional. Desde su primera película de una transplante corneal en 1934 (18), sus fotografías clínicas y quirúrgicas, diapositivas y películas (21,23) se caracterizaron por una especial sensibilidad para escoger ángulos de toma, campos, momentos y situaciones claras y demostrativas, y por una atractiva presentación gráfica. Muy pronto introdujo ambientación musical a sus películas, en las que se incluye la acertada selección de música de fondo de guitarra de su amigo el famoso Andrés Segovia.

Cuando decidió que pronto retornaría a España, creó en Madrid el Instituto Castroviejo, que se convirtió en uno de los centros oftalmológicos más importantes de Europa. Desde 1988 lo dirigió el Prof. Julián García Sánchez, catedrático de Oftalmología de la Universidad Complutense, que le ha mantenido su prestigio y actividad, y donde se hacen reuniones clínicas mensuales, múltiples cursos de formación y un curso anual de un mes de duración, el más solicitado por los residentes españoles. La biblioteca médica de Castroviejo, sus películas, fotografías y diapositivas fueron donadas a esta institución, donde hoy están a disposición de quien las quiera utilizar con fines científicos.

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