Figs. 1 y 2. Disco óptico del paciente del caso 1.
CASO CLÍNICO
CARRASCO FONT C1, GILI MANZANARO P1, VILLAREJO DÍAZ-MAROTO I2, ARIAS PUENTE A1
Unidad de
Oftalmología. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
(1) Doctor en Medicina.
(2) Licenciado en Medicina.
RESUMEN
Propósito: La determinación del tamaño del disco óptico es crucial en el control de la excavación papilar y el anillo neurorretiniano. Hay una gran variación en el tamaño de los nervios ópticos normales. Nuestro objetivo es mostrar la importancia del tamaño papilar en la valoración de los pacientes con sospecha de glaucoma
Material y Método: Empleamos una cámara de fondo convencional con sistema óptico telecéntrico (Zeiss FF 450 IR plus) y sistema de análisis digital (Visupac 3.2.1) para analizar los diámetros papilares. Presentamos tres casos de pacientes con glaucoma en los la amplia variación en el tamaño papilar en los que la valoración aislada de la excavación papilar nos induciría a errores diagnósticos.
Resultados: Uno de los factores que más puede dificultar el diagnóstico entre una excavación fisiológica o patológica es el tamaño papilar. La estimación del tamaño papilar con instrumentos de uso clínico, de fácil manejo y reproducibles debe ser incluida de forma rutinaria en la exploración de estos pacientes para evitar frecuentes errores diagnósticos.
SUMMARY
Purpose: The analysis of the optic disc size is a paramount importance in the optic cup and neuroretinal rim control. There is a wide variation of the optic nerves size in normal people. The purpose is to determine the importance of the optic disc size in screening for glaucoma.
Methods: We used a fundus camera with a telecentric optic system (Zeiss FF 450 IR plus) and digital analysis system (Visupac 3.2.1)equipped with measurement systems. We present three cases of patients where the wide variation in optic disc size and shape can make a mistake diagnosis.
Results: One of the most important factor increasing the difficulty in deciding whether an optic disc has glaucoma or not is the optic disc size. Determining the size disc should be a routine part of all optic assessments with clinic conventional instruments without this estimation there is a great chance of error in misdiagnosing glaucoma.
INTRODUCCIÓN
La neuropatía óptica por glaucoma se caracteriza por una excavación típica de la papila, adelgazamiento del anillo neurorretiniano, y pérdida retrógrada de las células ganglionares. En la mayoría de los casos en la exploración de la papila, fijamos nuestra atención en el tamaño de la excavación y en la relación excavación/disco óptico, pero sin embargo antes de poder interpretar el tamaño real de una excavación es importante tener una estimación del tamaño del disco óptico. Existe una gran variabilidad en el tamaño del nervio óptico normal. El área media de disco óptico normal varia desde 2,1 mm2 a 2,9 mm2 en raza caucasiana siendo mayor en otras razas como en negros americanos (2,63 a 2,94 mm2) (1-3).
El tamaño de la excavación está linealmente relacionada con el tamaño del disco óptico y del canal escleral. Es importante considerar el tamaño del disco óptico y su relación con la excavación papilar y el anillo neurorretiniano (4-6). El tamaño del disco óptico depende del tamaño del canal escleral, si éste es pequeño todas las células ganglionares tendrán que pasar por él, y el disco óptico tendrá una mínima excavación o estará ausente. Si el canal escleral es grande los axones se distribuirán por los lados dejando una gran excavación central.
Nuestro objetivo es mostrar la importancia del tamaño papilar en la valoración de los pacientes con sospecha de glaucoma.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos empleado para nuestras mediciones una cámara de fondo convencional con sistema óptico telecéntrico Zeiss FF 450IR plus, y sistema de análisis digital (Visupac 3.2.1) para analizar los diámetros papilares (7-10). Estudiamos tres casos de pacientes con sospecha de glaucoma en los que la excavación papilar nos puede llevar a un mal diagnóstico si ignoramos la medida del disco óptico.
Caso 1
Varón de 37 años, diagnosticado de glaucoma desde hace 3 años.
Sin antecedentes de interés.
Exploración
Agudeza visual sin corrección de la unidad en ambos ojos. La presión intraocular era de 26 y 24 mmHg con tratamiento máximo. Los discos ópticos se muestran en las figuras 1 y 2 y en las 3 y 4 con filtro azul. Los diámetros papilares fueron:
Figs. 1 y 2. Disco óptico del paciente del caso 1.
Figs. 3 y 4. Fotografía de CFNR con filtro azul
(caso 1).
OD diámetro vertical/horizontal 1,52x1,58 mm.
OI diámetro vertical/horizontal 1,48x1.50 mm.
Áreas 2,04 mm2 y 1,83 mm2.
La perimetría computerizada se muestra en las figuras 5 y 6.
Figs. 5 y 6. Perimetrías computerizadas (caso 1).
Al paciente se le realizó trabeculectomía en ambos ojos, a los 3 años sigue controlado sin tratamiento médico.
Este paciente presenta un disco óptico que podemos considerarlo pequeño, por lo que puede simular una excavación fisiológica siendo en realidad un caso de glaucoma grave.
Caso 2
Varón 51 años diagnosticado de glaucoma de tensión normal desde 1987, actualmente sin tratamiento médico. Antecedente de miopía leve.
Exploración
Agudeza visual con corrección de la unidad en ambos ojos. La presión intraocular era de 16 y 16 mmHg sin tratamiento médico. Las papilas se muestran en las figuras 7 y 8.
Figs. 7 y 8. Discos ópticos (caso 2).
OD diámetro vertical/horizontal 1,95x197mm.
OI diámetro vertical/horizontal 1,88x2,04mm.
Áreas 2,8 mm2 y 2,9 mm2.
Paquimetría: 534 y 550 micras.
La perimetría computerizada se muestra en las figuras 9 y 10.
Figs. 9 y 10. Perimetrías computerizadas (caso 2).
Durante los 3 años de seguimiento no se han observado ninguna progresión. Este paciente presenta un disco óptico de cerca de 3 mm que podemos considerar grande, lo que explica una gran excavación que puede ser fisiológica.
Caso 3
Mujer de 50 años con antecedentes familiares de glaucoma.
Exploración
Agudeza visual con corrección de la unidad en ambos ojos. Presión intraocular de 14 y 15 mmHg. Los discos ópticos se muestran en las figuras 11 y 12.
Figs. 11 y 12. Discos ópticos (caso 3).
OD diámetro vertical/horizontal 2,00x215 mm.
OI diámetro vertical/horizontal 1,96x2,19 mm.
Áreas 3,54 mm2 y 3,35 mm2.
Paquimetría: 560 y 570 micras.
Perimetría computerizada: figuras 13 y 14.
Figs. 13 y 14. Perimetrías computerizadas (caso 3).
La paciente sigue controles anuales.
Al igual que en caso anterior una gran excavación en un disco óptico grande nos puede llevar a un error diagnostico.
DISCUSIÓN
La determinación del tamaño del disco óptico es crucial en el control del tamaño de la excavación. Una relación excavación /disco de 0,8 puede ser normal en el contexto de un gran nervio óptico mientras que una relación de 0,2 ó 0,3 puede ser patológico en un disco óptico pequeño. Diferenciar entre una excavación fisiológica o patológica depende en muchas ocasiones del tamaño papilar.
En la práctica clínica, la papila puede ser valorada por múltiples métodos: desde la estimación con oftalmoscopia, la medida con lámpara de hendidura y lentes convexas de alto poder, pasando por técnicas de documentación fotográfica con cámaras de fondo y sistemas de análisis computerizado o equipos más sofisticados basados en el láser confocal de barrido y cámaras estereoscópicas simultáneas. Todos pueden ser adecuados, en nuestros pacientes hemos utilizando instrumentos convencionales como una cámara de fotos de uso clínico, y de esta forma y sin dedicar un tiempo excesivo, podemos conocer las medidas papilares, dando así una correcta significación a la relación excavación/disco. La estimación del tamaño papilar debe ser incluida de forma rutinaria en la exploración de estos pacientes para evitar frecuentes errores diagnósticos.
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