El resultado con injertos transparentes en queratoplastias penetrantes ha mejorado mucho en los últimos años gracias a los avances en técnicas e instrumentación quirúrgicas, a la mejor selección de las córneas donantes y a agentes farmacológicos más eficaces. Los cirujanos, al intentar mejorar los resultados no sólo ópticos sino también refractivos, están investigando diversas alternativas para reducir el astigmatismo postoperatorio en la queratoplastia penetrante (QPP).

Se ha comprobado que en la mayoría de casos existe un astigmatismo de 4 a 8 dioptrías inducido quirúrgicamente. Ser consciente de las características preoperatorias y postoperatorias del donante y del receptor puede ayudar a minimizar esta indeseada pero inevitable complicación. En nuestro banco de ojos, aparte de efectuar un estudio minucioso del endotelio corneal, medimos la paquimetría y la queratometría, para descartar errores de refracción previos o degeneraciones ectásicas que pueden pasar inadvertidas con un simple examen de la córnea donante con lámpara de hendidura. Al usar ojos donantes frescos, empleamos el trépano motorizado Barraquer-Mateus que asegura un corte regular y perpendicular desde la zona epitelial, permitiendo que encaje perfectamente con la córnea receptora. Respecto a las córneas conservadas, el botón donante se talla 0,50 mm mayor que el receptor utilizando un trépano desechable, que realiza el corte desde la cara endotelial. Se coloca el casquete corneoescleral conservado sobre un disco de teflón cóncavo, con la cara endotelial hacia arriba y ejerciendo un fuerte presión vertical se obtiene el botón donante. En el postoperatorio, factores como los agentes farmacológicos, la presión intraocular, el momento en que se reajustan o se retiran los puntos de sutura, el moldeado corneal debido al uso de lentes de contacto, etc., deben ser considerados al intentar estabilizar el astigmatismo tras la QPP. Otros factores como el traumatismo mecánico, la cicatrización asimétrica o incluso la patología preoperatoria pueden igualmente afectar la progresión del astigmatismo. En un estudio, recientemente publicado, que realizamos con pacientes que habían sido operados de 1975 a1978 de queratoplastia penetrante por queratocono, hallamos que el astigmatismo refractivo y queratométrico se estabilizaba de 7 a 10 años después de retirar los puntos de sutura. Posteriormente, en el 70% de los pacientes el astigmatismo continuaba progresando hasta 13 dioptrías en los siguientes 15-20 años.

La conducta terapéutica para el tratamiento del astigmatismo dependerá de si las suturas permanecen en el ojo o de si ya se han retirado. El tratamiento del astigmatismo bajo y ametropía, con o sin suturas, se inicia con corrección con gafas o con lentes de contacto. Estas últimas, particularmente las semirrígidas, son más apropiadas sobre todo para los casos de astigmatismo alto o anisometropía, aunque se deben considerar los problemas de intolerancia e inflamación, con los riesgos subsiguientes de rechazo del injerto y de efectos a largo plazo en la densidad y morfología de las células endoteliales.

El tratamiento quirúrgico del astigmatismo postoperatorio en la queratoplastia penetrante requiere que se retiren todos los puntos de sutura y que la refracción, topografía y queratometría permanezcan estables durante al menos 3 meses.

Desde 1998, y según nuestra experiencia en el COB con más de 50 pacientes que se han operado de LASIK por astigmatismo bajo o moderado, hallamos un promedio del 65% de corrección de la refracción esférica y cilíndrica con un aumento de 0,23 en las líneas de Snellen. El índice de eficacia es 1,8 y el índice de seguridad es de 0,95. Utilizamos un colgajo que es mayor en diámetro que el injerto. El colgajo mayor provoca una mejor aposición en el lecho corneal ya que la cicatriz en la zona de unión injerto-receptor tiende a ser menos flexible que en el tejido corneal normal. Realizamos la intervención en un tiempo, efectuando el corte con el microqueratomo y la ablación en la misma sesión quirúrgica para minimizar la manipulación de tejidos. Escogemos el programa con el que se ablaciona menos tejido para que se puedan realizar intervenciones de retoque si fuera necesario y las complicaciones son mínimas. Esta técnica estaría contraindicada en aquellos casos con valores altos de queratometría preoperatoria para prevenir el «button hole» del colgajo o cicatriz hipertrófica en la zona de unión injerto-receptor, que puede provocar un corte irregular con el microqueratomo. La ventaja principal de este procedimiento es su simplicidad para el cirujano refractivo experimentado, la rápida rehabilitación visual y la corrección del componente esférico.

El uso de incisiones relajantes es otra opción para tratar astigmatismos regulares de bajos a moderados. Son adecuados en casos de astigmatismo con un equivalente esférico cercano a la emetropía, debido al «efecto de acoplamiento». Las incisiones arcuadas se practican en la córnea donante y no en la receptora, como otros autores abogan, porque en dicha zona, se consigue la máxima aplanación debido a su proximidad al eje visual. La paquimetría se realiza en la zona de la incisión y se intenta alcanzar un 95% de profundidad. En casos de astigmatismo mínimamente irregular, la longitud de la incisión debe seguir la amplitud del trazado en forma de reloj de arena visto en la topografía o hasta que se consigue un reflejo circular perfecto en el queratoscopio intraoperatorio. Las suturas compresivas ayudan a maximizar el resultado de las incisiones al abrir la herida y obtener aplanación óptima en el meridiano más curvo. El índice de seguridad es 0,91 mientras que el de eficacia es de 2,33, y hemos obtenido una corrección del 50% a los 12 meses de postoperatorio. Al igual que sucede en el LASIK, la rehabilitación visual es rápida y los pacientes refieren mejoría en la visión inmediatamente después a realizarse la intervención.

La tercera opción quirúrgica, que reservamos para casos de astigmatismo irregular alto, es la resección en cuña. Se ha demostrado particularmente eficaz y curativa en casos de recidiva de queratocono en los cuales existe un adelgazamiento progresivo del lecho receptor debido a la recidiva del queratocono en el tejido donante. Los estudios histopatológicos que realizamos en los tejidos resecados revelaron irregularidades con o sin la presencia de la membrana de Bowman, hiperplasia epitelial, etc. El índice de seguridad es de 1,0 mientras que el índice de eficacia es 3,17. En casos de más de 10 dioptrías de astigmatismo, obtuvimos una corrección media del 50% a los 12 meses de postoperatorio. La desventaja de esta técnica quirúrgica es su dificultad debido a problemas de microperforación, neovascularización por la proximidad de las suturas a los vasos limbares, e irregularidad de la superficie. Principalmente, la rehabilitación visual se prolonga durante meses ya que también existe cierto astigmatismo inducido.

Actualmente, después de efectuar una revisión clínica minuciosa del estatus del tejido receptor y dador, con la ayuda de los recursos terapéuticos de diagnóstico del astigmatismo, tendemos a realizar las incisiones relajantes como nuestra técnica primaria para reducir dicho astigmatismo. En los casos de astigmatismo residual con componente esférico realizamos LASIK, y reservamos la resección en cuña como última opción en casos de astigmatismo alto e irregular. Por último, es necesario un seguimiento estricto en todos los casos para controlar las posibles complicaciones tales como infecciones, puntos de sutura sueltos, problemas epiteliales, rechazos inmunológicos del injerto, etc. Siempre se debe recordar que un buen resultado no sólo depende de la refracción sino también de la transparencia del injerto, para que pueda existir no sólo una buena agudeza visual sino también una buena calidad visual para el paciente.

Prof. Joaquín Barraquer
Catedrático de Cirugía Ocular
Cirujano - Director del Centro de Oftalmología Barraquer