Desde la descripción de la queratomileusis asistida mediante láser excimer en 1990 por Ioannis Pallikaris, el LASIK sustituyó —al menos en nuestro medio— a la queratectomía fotorrefractiva para la corrección de la inmensa mayoría de defectos refractivos tratables con fotoablación. La práctica ausencia de efectos no deseados asociados a la PRK como el dolor postoperatorio, la inestabilidad refractiva o la opacidad corneal (haze), sobre todo tras la corrección de defectos miópicos moderados a elevados, hizo del LASIK la técnica de elección para una buena parte de los cirujanos refractivos.

En los últimos años, la mejoría en el diseño de láseres, la descripción de técnicas que intentan preservar el epitelio corneal (LASEK o EPILASIK), el empleo de antimitóticos (mitomicina C) con el objeto de modular la reparación estromal aberrante y el haze, han conducido a un resurgimiento de las técnicas de ablación de superficie. La posibilidad de tratar ametropías en pacientes con grosor corneal reducido disminuyendo el riesgo de ectasia motiva a muchos cirujanos a redescubrir este tipo de técnicas.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en cirugía refractiva acerca de este tema.

1. ¿Realiza de forma habitual algún tipo de técnica de fotoablación de superficie? Si es así, ¿cuál o cuáles de ellas? ¿Qué indicación reserva para cada una de ellas?

2. ¿Utiliza algún tipo de droga moduladora de la cicatrización durante el acto quirúrgico cuando practica estas técnicas de superficie? Si es así, ¿en qué casos y con qué dosificación?

3. ¿Qué lugar piensa que ocuparán en el futuro de la cirugía fotorrefractiva este tipo de técnicas?

1. Aunque la técnica de cirugía fotorrefractiva que considero de elección es el LASIK, realizo técnicas de ablación de superficie (PRK, LASEK o EPILASIK) en casos de grosor corneal reducido para la ablación prevista, en córneas más delgadas de 500 micras, o bien en pacientes de alto riesgo (deportistas profesionales que practiquen deportes de contacto).

La posibilidad de utilizar el microqueratomo de femtosegundo (Intralase^®) ha ampliado para mí el espectro de casos que trato mediante LASIK gracias a su mecanismo de compresión estático durante todo el corte y a su gran fiabilidad en lo que al grosor del flap deseado se refiere. Con esta nueva unidad de corte, la incidencia de complicaciones intraoperatorias al cortar córneas muy planas o curvas es casi inexistente.

En mi experiencia personal, no existe una clara superioridad de las técnicas de LASEK o EPILASIK sobre la PRK a la hora de disminuir el dolor postoperatorio o acortar el período de rehabilitación visual.

2. En todas las ablaciones de superficie aplico una hemosteta empapada en Mitomicina C al 0,02% durante un minuto sobre el lecho estromal ablacionado, irrigando profusamente el mismo antes de adaptar una lente de contacto.

3. En mi opinión, el debate «flap o no flap» continuará abierto durante bastante tiempo. Por un lado, una mejor modulación farmacológica de los procesos de reparación corneal, una creciente presión judicial en lo que a complicaciones intraoperatorias graves se refiere o la posibilidad de prescindir de las inevitables aberraciones ópticas inducidas por la creación del flap pueden animar a muchos cirujanos a redescubrir las técnicas de superficie para un porcentaje considerable de sus indicaciones.

Por otra parte, la presión comercial que impone rápidas e indoloras rehabilitaciones postoperatorias y la aparición de nuevos instrumentos de corte mucho más precisos y seguros garantizan de momento «una larga vida» al flap.

1. Si bien la técnica fotoablativa princeps en nuestra práctica habitual es la del LASIK, las técnicas de superficie, en concreto la PRK, son una opción válida, empleada en mi práctica diaria para el tratamiento quirúrgico de determinados defectos refractivos. Habiendo empleado la técnica de LASEK en el pasado, los resultados de la misma no han sido mejores (ni en dolor ni en «target» refractivo) que la PRK, y así en la actualidad, la PRK es mi opción de cirugía fotoablativa de superficie. Mis indicaciones para realizar una PRK incluyen pacientes con interés en cirugía refractiva que dispongan de entre 10 y 15 días para obtener la rehabilitación visual, dispuestos a tener dolor importante las primeras 48-72 horas y que tengan un defecto refractivo de hasta –4 D en miopía, hasta –2,50 D en astigmatismo y hasta +2,50 D en hipermetropía. En valores paquimétricos superiores a 450 micras con topografías que no presentes alteraciones significativas, o en paquimetrías superiores a 530 micras con topografías «dudosas» (p.e. cierta elevación de cara posterior con topografía de plácido normal o cierta asimetría en la topografía de plácido, con topografía de elevación normal), en pacientes con moldeamiento corneal por lente de contacto (entiendo que esta es una córnea más «débil» o más «susceptible» a cambios) y por último en algún caso de paciente que practique deportes de contacto o de alto riesgo de sufrir un traumatismo ocular.

2. No utilizo drogas o antimetabolitos de forma primaria, en el rango dióptrico en el que trabajo no suelen ser necesarias. Utilizo Mitomicina C al 0,02% empapando un disco de papel secante estéril y la aplico sobre la córnea tratada durante 1 minuto, en casos de retratamiento, en casos de tratamiento de un haze previo, si realizo una PRK sobre un LASIK previo o sobre una queratoplastia penetrante.

3. Creo que la cirugía fotorrefractiva de superficie va a ir «redescubriéndose» en los próximos años, va a mejorar la seguridad en algunos pacientes con córneas límite, probablemente implemente los tratamientos guiados por frente de onda y por ser una técnica de bajo coste, estará dentro del arsenal terapéutico de todo cirujano refractivo. Ahora bien, si el EPILASIK, Leptolasik,… u otra técnica de superficie no evitan el dolor postoperatorio, y no recortan el tiempo de recuperación visual, difícilmente se impondrán al LASIK como técnica primaria de corrección de los defectos de la refracción.

1. Aunque en realidad podemos afirmar que no hay diferencias visuales, refractivas ni relacionadas con la seguridad entre PRK y LASIK en el medio y largo plazo para defectos refractivos < –6,0 D, no realizo de forma habitual técnicas de fotoablación de superficie (PRK y sucedáneos). La rápida rehabilitación visual y la práctica ausencia de dolor hacen del LASIK el procedimiento de primera elección en mi práctica clínica.

En caso de tener que utilizar una técnica de superficie prefiero la PRK, que de modo general reservo para defectos miópicos menores de 6 dioptrías y córneas con espesor reducido. Una indicación muy útil de la PRK es el tratamiento de algunas de las complicaciones que ocurren durante la creación del colgajo durante LASIK. Especialmente todas aquellas complicaciones que lesionan la membrana de Bowman dejando cicatriz (ojales, cortes imperfectos, etc.) y que son, literalmente, borradas mediante una PRK.

2. En caso de realizar PRK en miopes menores de 6,0 D, sin ninguna otra alteración, no utilizo ningún tipo de fármaco modulador. Sin embargo, cuando realizo PRK en miopes con más de 6,0 D o sobre córneas alteradas, por complicaciones de LASIK previo o haze previo, utilizo mitomicina C al 0,02% durante 1 minuto sobre la superficie de la córnea y tras la ablación.

3. En mi opinión, este tipo de técnicas seguirán dominando cuando nos enfrentemos a córneas de espesor delgado. A medida que nuestro conocimiento sobre los moduladores de la cicatrización sea más amplio, podremos tratar defectos refractivos más elevados. Y, finalmente, es posible que el tratamiento aberrométrico encuentre un aliado en las ablaciones de superficie.

1. En la actualidad utilizo, aunque no de forma muy habitual, la técnica PRK como técnica de superficie para la ablación corneal. Las indicaciones para realizar esta técnica serían principalmente

a) Córneas con paquimetrías por debajo de 500 micras, aunque tengan miopías bajas.

b) Córneas con paquimetría superior a 500 micras pero insuficientes, para la cantidad de miopía que presenta el paciente.

c) Casos especiales derivados de dificultades técnicas que pueden aparecer en pacientes con arcos supraciliares exagerados, hendiduras palpebrales estrechas, etc., que pueden hacer peligroso la maniobra de corte del microqueratomo.

2. Siempre utilizo Mitomicina al 0,02% y la aplico intraoperatoriamente, embebida en una hemosteta, durante un minuto.

3. Creo que en los próximos años las técnicas de superficie van a resucitar con gran fuerza. La mejora de los láseres, el mejor control postoperatorio del dolor y la utilización de antimitóticos permitirá realizar estas técnicas de superficie sin las complicaciones temidas de las mismas en sus inicios como eran el haze y la regresión. Así mismo, el aumento de la incidencia de ectasias corneales que están apareciendo con el LASIK provocará que los cirujanos vuelvan a interesarse por otras alternativas como las técnicas de superficie. Personalmente prefiero la PRK a otras técnicas, como el LASEK y EPILASIK, no sólo porque poseo una extensa experiencia con ella sino porque creo que con la PRK el epitelio se regenera antes y con menos dolor que con las otras técnicas, y económicamente resulta mucho más accesible; y desde el punto de vista técnico es la técnica más sencilla de realizar.

Por último, con el objeto de obtener una cualificada opinión desde el punto de vista de las ciencias básicas de la salud, hemos realizado preguntas relacionadas con el tema a la Dra. Juana Gallar, catedrática de fisiología con reconocida experiencia en neurofisiología y fisiología ocular, investigadora principal del grupo de investigación en neurobiología ocular, del Instituto de Neurociencias de Alicante, Centro Mixto de la Universidad Miguel Hernández y el Consejo Superior de Investigaciones Científicas, al que pertenecen también M.ª Carmen Acosta y Adolfo Aracil:

Pregunta 1: Considerando la profundidad de la denervación quirúrgica que realizan el LASIK o las técnicas de superficie y su implicación en la sensibilidad corneal, sequedad ocular y trofismo epitelial corneal, ¿cuál de estos dos tipos de técnicas considera menos agresivo a medio y largo plazo para la superficie ocular?

Respuesta.- La comparación de la recuperación de la sensibilidad tras el LASIK o la PRK produce resultados dispares debidos, en gran medida a dos aspectos: por un lado, porque la recuperación depende directamente del grado de lesión de los nervios corneales —y esto a su vez, depende del tipo de lesión, de la profundidad de la excisión, etc.—; por otro porque hasta hace tan sólo unos años no se disponía de instrumental adecuado para la evaluación precisa de la sensibilidad corneal. Utilizando un estesiómetro de gas desarrollado por nuestro grupo, que permite analizar la sensibilidad corneal no sólo a estímulos mecánicos, sino también a estímulos químicos o térmicos, se ha estudiado la evolución de la sensibilidad tras LASIK, encontrándose que la sensibilidad no se recupera hasta valores previos a la intervención hasta pasados 2 años de la misma. Por su parte, en los estudios realizados hasta el momento usando el estesiómetro clásico de Cochet-Bonnet, en pacientes sometidos a PRK la recuperación de la sensibilidad mecánica parece completa entre los 6 y 12 meses tras la intervención, datos que parecen confirmarse por resultados preliminares de nuestro grupo empleando el estesiómetro de gas.

Los síntomas clínicos de «ojo seco» parecen más prevalentes en los pacientes sometidos a LASIK. Aunque en un principio pudiera pensarse que ésta sintomatología pudiera deberse a una disminución de la lagrimación refleja, secundaria a la lesión de los nervios corneales, hoy se está hipotetizando con la posibilidad de que podría deberse también a la actividad eléctrica aberrante, tanto de las terminaciones nerviosas regenerantes, como de posibles neuromas generados tras la lesión de los troncos nerviosos estromales.

Es conocido, además, que los nervios sensoriales de la córnea participan en el mantenimiento del trofismo de la misma, bien porque al formar parte de lo que se ha denominado la «unidad funcional», su función es central para el desarrollo de diferentes mecanismos reflejos de protección de la superficie ocular (lagrimación, parpadeo, etc.), o bien porque liberan diferentes mediadores moleculares directamente en la córnea. Aunque el mecanismo íntimo no está del todo aclarado, en general se considera que cuando el daño de los nervios queda restringido al epitelio, la alteración de la función trófica de los nervios sensoriales parece menos importante que cuando lo que se afectan son los troncos nerviosos profundos.

En general, después de todo esto, parece que, según los datos, aunque el dolor producido durante las horas siguientes a la intervención es mayor tras la PRK, la lesión de los nervios es mayor tras el LASIK y por tanto la recuperación de la sensibilidad se produce en un plazo de tiempo mayor.

Pregunta 2.- En su opinión, ¿aporta el epitelio recolocado durante la realización de las técnicas EPILASIK o LASEK mediadores químicos valiosos a la hora de promover una cicatrización corneal adecuada evitando una activación queratocitaria excesiva?

Respuesta.- Ésta es una visión ciertamente reduccionista de un problema complejo. Se sabe que existen diferentes vías moleculares (factores de crecimiento, substancias inflamatorias, etc.), producidas tanto por el epitelio como por el estroma, que en su conjunto forman lo que se ha dado en llamar la «comunicación epitelio-estroma». La homeostasis de estas substancias se puede presuponer como necesaria, si no imprescindible, para garantizar un óptimo resultado tras cualquier procedimiento quirúrgico que interese la superficie ocular. Además, parece que el epitelio produce factores tróficos que promueven el crecimiento y la regeneración axonal. Por ello, en estos momentos resulta aún aventurado emitir una respuesta taxativa sobre el papel global que una estructura dada —como el epitelio recolocado en las técnicas que Vd. menciona— podría tener sobre el resultado final de la cirugía. No cabe duda, en cualquier caso, de que abundar en el conocimiento de estos mediadores moleculares —así como en el de los producidos por otras estructuras orbitarias, de la superficie ocular o intraoculares (glándula lacrimal, terminales nerviosas, etc.)— es un elemento clave para poder diseñar posibles estrategias farmacológicas futuras que permitan modular estos procesos, y así mejorar los resultados de las técnicas de cirugía refractiva.

Pregunta 3.- ¿Son capaces las sustancias liberadas desde el epitelio recolocado en estas dos últimas técnicas de generar más dolor que la ausencia del mismo tras la queratectomía fotorrefractiva?

Respuesta.- Está ampliamente documentado que el epitelio corneal dañado produce citoquinas proinflamatorias, de manera dependiente de la superficie epitelial interesada. Estas substancias, entre otras, son activadores conocidos de los nociceptores. No hay que olvidar que en las dos técnicas que Vd. menciona, el uso de una solución alcohólica, la manipulación mecánica del epitelio durante el acto quirúrgico, etc., son factores que evidentemente lesionan el epitelio y, por tanto estimulan la producción de estos mediadores proinflamatorios desde las células epiteliales agredidas. No sería, pues, extraño que en estos procedimientos quirúrgicos, en los que una determinada superficie epitelial dañada se recoloca sobre la superficie corneal, se produzca una sensación dolorosa incluso mayor que la producida por ausencia del epitelio. En nuestros días, además, el dolor postoperatorio es un síntoma que puede ser, si no prevenido, adecuadamente tratado en la clínica, por lo que a nuestro juicio que una técnica produzca mayor o menor dolor en el postoperatorio inmediato no debería ser un factor limitante a la hora de basar la decisión de usar una determinada técnica quirúrgica.