Varón de 75 años, OD DMAE en fase disciforme y visión de movimiento de manos. Metamorfopsias en el hemicampo temporal de una semana de evolucion. AV: 7/10. Angiográficamente MNS peripapilar que no invade fóvea. ¿Qué hago?

— Terapia fotodinámica ¿cómo la realizo?
— ¿Sola o asociada a Trigon?
— Cirugía subretiniana.

Por favor deme detalles de lo que haría cronológicamente en este caso (frecuencia de angiografía, frecuencia de repetición de láser si procede hacerlo, etc.).

Dr. JOSÉ M.ª RUIZ MORENO
Prof. Titular Oftalmología. Universidad Miguel Hernández. Instituto Oftalmológico de Alicante

El abordaje terapéutico del caso clínico presentado de un varón con un ojo único funcionalmente (en el otro existe una cicatriz macular disciforme) y una Membrana Neovascular Subretininana (MNS) peripapilar podría ofrecernos las siguientes alternativas, como tratamiento de la MNS en el contexto de una Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE):

Fotocoagulación directa con láser térmico.
Terapia fotodinámica.
Extracción quirúrgica.
Terapia antiangiogénica.

La terapia antiangiogénica ha demostrado en publicaciones recientes (1) su eficacia para el tratamiento de la MNS subfoveolar en el curso de la DMAE, sin embargo en este caso no sería una alternativa terapeútica ya que no disponemos todavía de dicha terapia antiangiogénica y su eficacia ha sido probada en el caso de MNS subfoveolares y no en el caso de MNS peripapilares como la del caso clínico que nos ocupa.

La terapia fotodinámica podría ser una alternativa válida. Aunque no disponemos de las imágenes angiográficas del caso, suponemos que al tratarse de una MNS peripapilar no existe una distancia suficiente de seguridad (200 m) a la papila como para poder aplicar dicho tratamiento de la manera habitual. Sin embargo, recientemente se ha publicado la posibilidad de aplicar este tratamiento para la MNS peripapilar modificando la técnica y con buenos resultados (2). Por lo tanto debería ser una alternativa a tener en cuenta.

La aplicación de la fotocoagulación directa con laser térmico sobre la totalidad de la MNS para su destrucción, sería un alternativa válida ya que la MNS no invade la fóvea, sin embargo existe el riesgo de inducir una alteración de la papila por calentamiento por vecindad (3), aunque en la literatura otros autores si han publicado buenos resultados con la fotocoagulación (4).

La extracción de la MNS en este caso sería en nuestra opinión la mejor alternativa terapéutica ya que al no estar localizada la MNS debajo de la fóvea, aunque se cree un defecto en el epitelio pigmentario de la retina tras la extracción de la MNS, este no debería afectar a la fóvea y por lo tanto permitiría obtener un buen resultado anatómico y funcional. En estos casos sin afectación foveolar se han publicado buenos resultados (5).

El paciente debería ser controlado durante los dos primeros meses tras la intervención quirúrgica y después de esa fecha revisiones de fondo de ojo cada tres meses. En el caso de encontrar una imagen sospechosa de recrecimiento de MNS a la oftalmoscopía o a la biomicroscopía con lente de contacto o no, se haría nuevo estudio angiográfico.

1. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M, Guyer DR; VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization Clinical Trial Group. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004; 351: 2805-2816.

2. Rosemblatt BJ, Shah GK, Blinder K. Photodynamic therapy with verteporfin for peripapillary choroidal neovascularzation. Retina 2005; 25: 33-37.

3. Bloom SM. Thermal papillitis after dye red photocoagulation of a peripapillary choroidal neovascular membrane. Retina 1990; 10: 261-2644.

4. Sturn M. Therapy of parapapillary subretinal neovascularization. Klin Monatsbl Augenheilkd 1998; 193: 407-411.

5. Bains HS, Patel MR, Singh H, Marcus DM. Surgical treatment of extensive peripapillary choroidal neovascularization in elderly patients. Retina. 2003; 23: 469-474.

Dr. ALFREDO GARCÍA LAYANA
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

Ante la presencia de una NVC peripapilar, debemos considerar en primer lugar su etiología. No es lo mismo cuando aparece en una persona joven con una naturaleza idiopática, miópica o por un traumatismo o incluso asociada a patología del nervio óptico como las drusas. En todos estos casos el curso es más benigno y siendo asintomática se podría plantear una cuidadosa observación, máxime si el otro ojo estuviese respetado. Cuando la etiología nos sugiere un curso más agresivo, como sucede en la DMAE y especialmente en las estrías angioides, la observación no parece una buena opción.

En este caso se trata de una persona de edad avanzada y con el diagnóstico de DMAE, lo que justifica tomar la decisión de tratar.

Las opciones de tratamiento en estos casos son tres. La más clásica es la fotocoagulación láser que es la única que ha demostrado su eficacia en estudios randomizados para el tratamiento de la NVC yuxtapapilar. El MPS recomienda que al menos 1,5 husos horarios de la región peripapilar temporal estén respetados. En estos casos se podría optar por fotocoagulación con un láser tipo diodo a fin de inducir menos daño en la capa de fibras del nervio óptico. Sin embargo los resultados no suelen ser siempre buenos. Por eso, ésta sería sólo nuestra segunda opción. La cirugía submacular tiene en las lesiones peripapilares una de sus pocas indicaciones actuales. Sus resultados son sin embargo especialmente positivos cuando se trata de pacientes jóvenes. En nuestra experiencia cuando la etiología es una DMAE o unas estrías angioides los resultados de la cirugía no son alentadores, ni siquiera en casos de membranas yuxtapapilares. Aunque sería una opción a considerar, no sería tampoco nuestra primera recomendación.

Por último queda la terapia fotodinámica. Se tiene poca experiencia con este tratamiento en lesiones peripapilares, pero algunos autores ya la han empleado tanto en hemangiomas peripapilares como en NVC peripapilares secundarias a DMAE o a presunto síndrome de histoplasmosis ocular. Creemos que esta sería nuestra primera opción terapéutica. Algunos autores la realizan dividiendo el tiempo en series de 30 segundos, usando pequeños círculos que sobreponiéndose terminen cubriendo enteramente la lesión, evitando así el contacto con el nervio óptico. Nosotros realizaríamos el tratamiento con la dosis y el tiempo completo. Habría que medir el tamaño de la lesión desde el nervio óptico hasta el borde más próximo a fovea. Se añadiría solo medio milímetro y ese sería el diámetro del spot. No hace falta añadir el milímetro tradicional porque en el borde yuxtapapilar no habría que sobrepasar el margen del nervio óptico. Seguramente será necesario más de un spot para cubrir toda la lesión en el sentido supero-inferior. Actualmente estamos realizando una inyección de triamcinolona asociada a las 48-72 horas en todos los casos y en este caso también lo realizaríamos. Estamos inyectando una dosis de al menos 4 mg de triamcinolona intravítrea.

Las decisión de retratar se realizaría a partir de los dos meses valorando para ello la angiografía fluoresceínica y el OCT.

Dra. MARTA SUÁREZ DE FIGUEROA
Hospital Ramón y Cajal. Madrid

El caso que se describe es el de un varón de edad avanzada con DMAE que presenta una membrana neovascular yuxtapapilar de reciente aparición, sin afectación foveal y con buena agudeza visual, en su único ojo funcionante.

En estas circunstancias, el tratamiento que considero más adecuado es la realización de una vitrectomía con extracción simple de la membrana yuxtapapilar. Esta cirugía, en aquellos ojos en los que la fóvea no está afectada por la neovascularización, permite la desaparición del líquido subfoveal posiblemente asociado, y con ello la mejoría de la agudeza visual. Si en este caso, el diagnóstico ha sido tan precoz que la fóvea tampoco está afectada por un desprendimiento de retina exudativo, la cirugía permitirá mantener tras la intervención niveles similares de agudeza visual a los preoperatorios. Dado el alto porcentaje de progresión de la catarata tras la vitrectomía en pacientes de edad, si el paciente es fáquico sería aconsejable realizar una cirugía combinada faco-implante de LIO – vitrectomía. Si se opta por esta combinación, es importante destacar que la lente intraocular debe implantarse tras la facoemulsificación y no al finalizar la vitrectomía, ya que las hipotensiones oculares marcadas tras la vitrectomía pueden favorecer el sangrado subretiniano tras la extracción de la membrana neovascular. Colocando la lente al concluir la facoemulsificación, se puede realizar una vitrectomía sin mayores complicaciones.

La experiencia nos ha demostrado que la extracción simple de membranas neovasculares coroideas de localización subfoveal, e incluso yuxtafoveal, tiene malos resultados. Por el contrario, considero que ésta técnica es resolutiva en numerosos pacientes con membranas de localización yuxtapapilar, permitiendo en la mayoría de ellos mejorías importantes de agudeza visual. Dado que es una técnica por otro lado sencilla, que puede realizarse bajo anestesia local y de forma ambulante, no encuentro inconveniente para indicarla en una persona de 75 años como la descrita en el caso que nos ocupa.

Dr. JOSÉ LUIS OLEA VALLEJO
Palma de Mallorca

El caso de las membranas peripapilares con afectación reciente y sin haberse hecho subfoveal, es un caso interesante y aunque poco frecuente es una reto terapéutico, por tratarse, en muchos casos, de ojos con un potencial de visión bueno, de los pocos que se dan en DMAE.

En cuanto al caso que se propone a debate, es un caso que requiere tratamiento inmediato.

¿Qué haríamos nosotros, en este caso? En primer lugar, tras la realización de la AFG, se valora el tamaño de la membrana (no de la lesión), si es pequeña (menor de 1 diámetro papilar), nosotros somos partidarios de utilizar la fotocoagulación directa, normalmente suelen comenzar por el polo superior, y se realiza cómodamente la técnica. Si invade el haz papilomacular, suelen ser ya más grandes, y aunque algunas pueden fotocoagularse, al existir un gran desprendimiento seroso, que protege el daño de las fibras del haz papilomacular, nosotros éramos más partidarios de la extracción quirúrgica de entrada, dado que cuando estan mas evolucionadas, responden pero al láser y luego hay que intervenirlas, existiendo una gran adherencia de la membrana a las capas superficiales con elevado riesgo de rotura.

Si la membrana es mayor de 1 dp, es mejor intervenir quirúrgicamente, de entrada, y extraerla, los resultados son buenos, aunque como en toda DMAE, existe un alto porcentaje de recidivas, que se pueden tratar con láser directo al ser extrafoveales.

Recientemente ha aparecido el trabajo de B. J. Rosenblatt (Retina 2005; 25: 33-37), donde aplica una técnica modificada de terapia fotodinámica, nosotros hemos tenido la oportunidad de utilizarla en dos ocasiones en membranas grandes peripapilares avanzadas, con el fin de evitar la cirugía, ya que no se produce la adherencia a la retina superficial que produciría el laser de argon. Ambos casos, están sin operar aún, el seguimiento es corto y sólo podemos aportar que la estamos evaluando, como una alternativa a la cirugía en los casos de membranas grandes.

En un caso la agudeza visual era baja, porque el DS había alcanzado la macúla, y el tiempo de evolución era mayor de un mes, en este caso, los resultados quirúrgicos, aunque logremos extraer la membrana, la agudeza visual será pobre, y se debe informar bien al paciente, antes de entrar a quirófano. En el segundo caso la agudeza visual era buena, y el caso bastante parecido al que se plantea (excepto que no era ojo único), nosotros, tras la TFD, le hemos evaluado mensualmente, tanto la agudeza visual como la funduscopia, ofreciendo esta alternativa a la cirugía, al tratarse de una membrana de más de 1 diametro papilar.

En este caso, ojo único, yo no probaría esta técnica, hasta tanto no tengamos más resultados, a menos que el paciente asuma los riesgos de esta aplicación.

Dra. AMPARO NAVEA TEJERINA
Fundación Oftalmológica del Mediterráneo.
Valencia

Membrana neovascular peripapilar, buena visión y ojo único. ¿Y ahora que hago?

En este caso me haría lo siguiente:

Explicar al paciente que la DMAE es una enfermedad que afecta a la visión central, y que dada la evolución del OD, es previsible una evolución similar en el OI. Tiene dos posibilidades de tratamiento, uno es la TFD asociada a inyección de trigón y la otra es la extracción quirúrgica de la membrana. En este caso, explicaría que una buena agudeza visual es debida a que la membrana todavía no es subfoveal, por lo que me parece mas conveniente la extracción quirúrgica para intentar mantener la visión central, contemplando que hay un riesgo de recidiva.

En función de la decisión del paciente:

1) Programo una vitrectomía lo antes posible (una semana) realizando vitrectomía pars plana, separación de hialoides, retinotomía, extracción de membrana, intercambio con aire y posicionamiento boca abajo durante 3-4 días. Durante el postoperatorio inmediato controlo el estado de la retina para detectar un posible desprendimiento precozmente. Durante el primer mes y los siguientes controlo la posible recidiva mediante la AV y angiografía al mes, 3 meses, 6 meses y anuales y/o siempre que existan signos o síntomas de membrana: perdida de líneas de visión, alguna nueva hemorragia, aparición o empeoramiento de metamorfopsia.

2) Si el paciente no quiere operarse programo pronto (una semana) una TFD seguida a los 2 días de la inyección de 0,1cc de triamcinolona decantado durante una hora extrayendo 0,8 del sobrenadante y purgando el 0,1 restante. La TFD la realizo eligiendo un spot que cubra la zona foveal de la membrana intentando respetar la parte peripapilar.

En este caso, prefiero elegir la opción quirúrgica porque considero que la visión de 0,7 supone que la MNV no es subfoveal todavía, con lo que su extracción permitirá no solo mantener la AV, sin probablemente recuperar. El problema que podemos tener es la recidiva, por lo que es importante que el paciente lo conozca previamente.

La TFD en este caso tiene dos inconvenientes, uno es que no podemos tratar toda la lesión, debiéndonos limitar solo al borde foveal. No obstante no hay documentado daño directo del nervio óptico por una TFD y nosotros tenemos experiencia en tratamiento de una lesión papilar directamente, sin aparente daño del nervio óptico. El segundo inconveniente es que aunque la MNV puede estabilizarse en un primer tratamiento, es bastante frecuente que se produzcan crecimientos durante los primeros 3 meses post tratamiento, con lo cual el riesgo de que el paciente perdiera la visión central me parece, en la experiencia que tengo con este tipo de membranas, más alto que con la extracción quirúrgica.