Fig. 1.
TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA
SAINZ DE LA MAZA MT1
(1) Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.
La uveítis es un término general referido a la inflamación de la zona uveal. Puede ser anterior, intermedia, posterior o generalizada. La uveítis anterior afecta principalmente al iris (iritis) aunque también puede afectar al cuerpo ciliar (iridociclitis). La uveítis intermedia afecta al vítreo anterior, al cuerpo ciliar y a la retina periférica. La uveítis posterior afecta a la coroides (coroiditis). Dentro de la uveítis posterior existe un subgrupo especial, el de la vasculitis retiniana. La panuveítis afecta a toda la úvea de manera generalizada.
La uveítis anterior es la forma más común. Dentro de la evaluación del paciente con uveítis anterior es de gran importancia realizar un interrogatorio sobre los diferentes aparatos. A continuación se realiza una exploración clínica ocular que evalúe la agudeza visual, las pupilas, y los músculos extraoculares. El examen de la cámara anterior con la lámpara de hendidura revela el acúmulo de células inflamatorias secundario a la ruptura de la barrera hematoacuosa (fig. 6). La gravedad de esta ruptura se puede estimar según el número de células contadas en un haz de luz de 0,2 mm x 0,2 mm (0=no células, 1/2+=1-5 células, 1+=6-15 células, 2+=16-25 células, 3+=20-60 células, 4+= más de 60 células). En casos graves puede existir acúmulo de fibrina o acúmulo de leucocitos (hipopion). También debe efectuarse la evaluación del iris, cristalino, y presión intraocular. El examen de la córnea con la lámpara de hendidura puede revelar en los casos de uveítis anterior los precipitados queráticos. Estos pueden diferenciarse en granulomatosos (grandes, blanco-amarillentos, en «grasa de carnero») y en no granulomatosos (pequeños, redondos, y blancos). Según la uveítis anterior sea granulomatosa o no granulomatosa estará asociada a diferentes enfermedades oculares o sistémicas (figs. 1, 2 y 3). Si además de la uveítis anterior existe una escleritis o una queratitis, deberemos pensar en las enfermedades que aparecen en las tablas 1 y 2. Dentro de la uveítis anterior no granulomatosa, los hallazgos positivos o negativos en el interrogatorio por aparatos y en la exploración ocular nos ayudarán a sospechar las entidades que figuran en la tabla 3.
Fig. 1.
Fig. 2. VKH: síndrome Vogt-Koyanagi-Harada; OS: oftalmía simpática; GW:
granulomatosis de Wegener; EM: esclerosis múltiple; CEIO: cuerpo extraño
intraocular; induc. cristal.: inducida por el cristalino; TBC: tuberculosis;
VHS: virus herpes simplex; VVZ: virus varicela zoster.
Fig. 3. IHFuchs: iridociclitis heterocrómica de Fuchs; VHS: virus herpes
simplex; VVZ: virus varicela zoster; CEIO: cuerpo extraño intraocular.
En una uveítis anterior siempre debe efectuarse el examen de la retina, coroides, pars plana, y nervio óptico bajo dilatación farmacológica para detectar una panuveítis.
La uveítis anterior con mayor frecuencia suele estar asociada a enfermedades sistémicas no infecciosas, específicamente las espondiloartropatías seronegativas (21,6%) y la artritis reumatoide juvenil (10,8%). El curso de la inflamación uveal también puede ayudar a diagnosticar una enfermedad específica. Una inflamación aguda es aquélla que se resuelve en el término de 6 semanas; inflamaciones que duran un período mayor se consideran crónicas. Una uveítis aguda con un inicio explosivo (incluso con hipopión) es más típica de una espondiloartropatía seronegativa o de una enfermedad de Behçet que de una sarcoidosis o de una artritis reumatoide juvenil. Una uveítis crónica en un ojo sin enrojecimiento es más típica de una artritis reumatoide juvenil o de una sarcoidosis que de una espondiloartropatía seronegativa. Esta última se caracteriza por múltiples recurrencias y una afectación bilateral aunque alternando síntomas y signos unilateralmente.
La edad del paciente también es de gran ayuda puesto que ciertas enfermedades tienen predilección por ciertos grupos de edad. La enfermedad más frecuente en pacientes con uveítis menores de 16 años es la artritis reumatoide juvenil mientras que la más común en pacientes adultos jóvenes con uveítis es la espondiloartropatía HLA-B27.
En resumen, la diferenciación de una uveítis anterior en granulomatosa y en no granulomatosa, así como los hallazgos obtenidos en el interrogatorio por aparatos y en la exploración ocular, nos ayudarán a sospechar las enfermedades oculares o sistémicas más probables. Las pruebas complementarias nos ayudarán a confirmar o descartar dichas posibilidades diagnósticas.