Queratopatía cristalina por Streptococcus mitis tras queratoplastia penetrante. A propósito de un caso

VALLCANERA ICARDO S¹, CAMPOS MOLLO E¹, PÉREZ MOREDA F², MONTS CAMBERO NE², BELMONTE MARTÍNEZ J³

Hospital General Universitario de Alicante.
(1) Licenciado en Medicina. Médico Residente de Oftalmología.
(2) Licenciado en Medicina. Médico Adjunto de Oftalmología.
(3) Doctor en Medicina. Jefe de Servicio de Oftalmología.

Introducción: La queratopatía cristalina es una manifestación poco frecuente y característica, aunque no exclusiva, de queratitis infecciosa por Streptococcus mitis. Provoca un infiltrado intraestromal blanco, con aspecto de cristales de morfología arboriforme, con una mínima respuesta inflamatoria. Se ha relacionado con el uso prolongado de corticoides tópicos, tras queratoplastia penetrante y presenta una mala respuesta al tratamiento antibiótico.

Caso clínico: Varón de 65 años que fue intervenido en 1977, en otro centro, mediante queratoplastia penetrante de ojo izquierdo por úlceras corneales de repetición desde la infancia y posteriormente, de cataratas de ambos ojos. Desarrolló opacificación del injerto, por lo que fue remitido a nuestro hospital, donde en octubre de 2003 se reintervino de nueva queratoplastia en ojo izquierdo con un buen resultado postquirúrgico. En ojo derecho se realizó una queratoplastia penetrante, que requirió retrasplante por rechazo del injerto, con una buena evolución hasta la actualidad. Al año de la intervención del ojo izquierdo el paciente presentó un edema del injerto; se instauró tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos, apreciándose sólo una discreta mejoría. Posteriormente, en el injerto opacificado se observaron dos brotes de infiltrados cristalinos arboriformes y tres meses más tarde aparecieron extensos abscesos corneales con mala respuesta al tratamiento antibiótico tópico e intravenoso, desarrollándose finalmente una endoftalmitis que precisó la evisceración. El cultivo del material eviscerado fue positivo para Streptococcus mitis.

Introduction: Crystalline keratopathy is a characteristic and uncommon, although not exclusive, pattern of response to corneal infection by Streptococcus mitis. It is characterized by a white intrastromal infiltrate of arborescent appearence, with indolent inflammatory reaction. It has been related to long term use of topical corticosteroid therapy, after penetrating keratoplasty, and shows a poor response to antibiotic therapy.

Case report: A 65 year-old man who had had a penetrating keratoplasty operation on his left eye in 1977 and subsequently bilateral cataract operations was sent to our hospital with opacification of the corneal graft. In October 2003 a regraft of the left eye was performed with a favourable initial surgical result. One year later there was a sudden visual loss secondary to graft edema. Following management by topical and systemic corticosteroids there was little improvement. Subsequently two episodes of a white arborized corneal infiltrate were observed which evolved to become an extensive corneal abscess, with a poor response to the topic and systemic antibiotic treatment, and given severe endophthalmitis which finally required evisceration of this eye. Bacteriological culture isolated a Streptococcus mitis microrganism.

La queratopatía cristalina es una forma de queratitis infecciosa cuyos agentes causales más frecuentes son los Streptococcus del grupo viridans; siendo el Streptococcus mitis el que se ha aislado preferentemente. Otros microorganismos como Haemophilus aphrophilus, Peptosreptococcus, Staphylococcus epidermidis, Alternaria y Candida tropicalis (1-3), aunque con menor frecuencia, pueden producir este tipo de queratopatía infecciosa.

Los Streptococcus viridans pertenecen al grupo de estreptococos a-hemolíticos y forman parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. Poseen un bajo nivel de patogenicidad, por lo que normalmente es necesario un cierto grado de inmunosupresión local para que desarrollen la infección corneal y, ciertamente, se ha relacionado la queratopatía cristalina con el uso de corticoides tópicos de forma prolongada.

Desde el punto de vista morfológico, la queratopatía se caracteriza por la presencia de infiltrados estromales blancos, de aspecto cristalino y morfología arboriforme, que no afectan el epitelio suprayacente en la mayoría de los casos. Clínicamente evoluciona de forma lenta, con una mínima respuesta inflamatoria y responde mal al tratamiento antibiótico específico.

Varón de 65 años con úlceras corneales de repetición en ambos ojos desde la infancia que dejaron leucomas corneales densos y que precisó la realización en otro centro de una queratoplastia penetrante en el ojo izquierdo en 1977. Posteriormente el injerto se opacificó levemente. Fue intervenido de cataratas de ambos ojos en el año 2000.

Se remitió a nuestro servicio, donde en mayo de 2003 se le realizó una primera queratoplastia penetrante del ojo derecho, que requirió retrasplante al año por rechazo del injerto, con una buena evolución hasta la actualidad. En octubre de 2003 se le realizó el primer retrasplante del ojo izquierdo. La evolución postquirúrgica de este último fue satisfactoria.

En septiembre de 2004 acudió por disminución de agudeza visual en ojo izquierdo de un mes de evolución. En la biomicroscopía se objetivó un edema del injerto que se trató con defazaclort 30 mg/día vía oral y colirio de dexametasona al 0,1% en pauta descendente, persistiendo la opacidad del injerto.

En los meses siguientes el edema mejoró discretamente pero sin resolución total del cuadro, manteniéndose los corticoides tópicos y planteándole al paciente la realización de una nueva queratoplastia penetrante.

Tres meses más tarde se desarrolló en el lado nasal del injerto un infiltrado periférico de aspecto blanquecino y arboriforme, sin signos de actividad en cámara anterior. Se mantuvo el tratamiento con tobramicina y corticoides tópicos, desapareciendo los infiltrados y dejando en su lugar un área desepitelizada, sin signos inflamatorios, que se resolvió lentamente. Posteriormente desarrolló un segundo infiltrado en la parte temporal, de evolución más rápida, manteniéndose el tratamiento (fig. 1). Unos días más tarde acudió a urgencias por disminución marcada de agudeza visual, dolor intenso y secreciones mucopurulentas. La exploración reveló una inyección ciliar intensa, la presencia de dos abscesos corneales extensos en el injerto y un hipopión de grado II en cámara anterior. Se tomaron muestras corneales y conjuntivales para cultivo, iniciándose tratamiento intravenoso (i.v.) y tópico con antibióticos de amplio espectro (vancomicina 1 gr/12 horas y ceftazidima 1 gr/8 horas i.v. y colirios reforzados horarios, también de vancomicina y ceftazidima) a la espera de los resultados bacteriológicos, que fueron negativos a las 72 horas. Sin embargo, debido a la rápida evolución del cuadro (fig. 2), se produjo la perforación corneal con importante destrucción del globo ocular, siendo necesaria la evisceración. El cultivo del material eviscerado resultó positivo para Streptococcus mitis. El resultado del antibiograma reveló que la bacteria era especialmente sensible a penicilina, cefotaxima y eritromicina, presentando una sensibilidad más moderada a vancomicina, cefazolina y levofloxacino.

Fig. 1. Segundo infiltrado cristalino en zona temporal del injerto.

Fig. 2. Extenso absceso corneal con abundante secreción mucopurulenta.

La queratopatía cristalina es una infección bacteriana poco frecuente y potencialmente grave que se ha descrito mayoritariamente en ojos intervenidos mediante queratoplastia penetrante (4-6) y estrechamente asociado a un uso prolongado corticoides tópicos. Estudios experimentales en córneas de conejo revelan que los corticoides alteran el patrón clínico e histopatológico de expresión de las lesiones producidas por S. mitis (7,8).

Asociado al uso prolongado de corticoides, la infección corneal por S. mitis produce unos infiltrados estromales característicos de apariencia cristalina, bien delimitados, sin signos inflamatorios y, en la mayoría de los casos, sin alteración del epitelio. Este cuadro clínico se ha denominado queratopatía cristalina. Diversos estudios histológicos revelan la presencia de infiltrados formados por agregados de cocos gram positivos localizados entre las lamelas del estroma y un escaso número de células inflamatorias en respuesta a la infección.

En ausencia de tratamiento corticoideo, las manifestaciones clínicas de la infección corneal por S. mitis difieren del cuadro anterior. La inyección ciliar y conjuntival es mayor, y el infiltrado corneal presenta unos márgenes mal definidos con edema estromal y desepitelización; sin mostrar la morfología descrita anteriormente. Histológicamente, existe afectación del epitelio suprayacente al infiltrado y la presencia de agregados bacterianos con gran número de leucocitos polimorfonucleares.

La queratopatía cristalina tiene, en general, una mala respuesta al tratamiento antibiótico específico a pesar de su sensibilidad in vitro a los mismos. Los estreptococos del grupo viridans son microorganismos capaces de producir los exopolisacáridos que constituyen un biofilm (9). Éste interfiere en la acción de los antibióticos (10), requiriendo una mayor concentración de los mismos para ser efectivos. Además, los microorganismos inmersos en esta matriz extracelular poseen una menor actividad metabólica, lo que también disminuye su susceptibilidad a los antibióticos. Se ha establecido también que el biofilm bacteriano es un factor importante en la escasa respuesta inflamatoria que provoca la infección corneal por estreptococos (11).

En el presente caso existe el antecedente de una queratoplastia penetrante asociado al uso prolongado de corticoides, manifestando el patrón típico de la queratopatía cristalina producida por el S. mitis y, si bien mostró una aceptable respuesta al tratamiento tópico inicial, evolucionó finalmente a una infección general con mal resultado al tratamiento antibiótico que empleamos de forma rutinaria en los casos de endoftalmitis.

1. Groden LR, Pascucci SE, Brinser JH. Haemophilus aphrophilus as a cause of crystalline keratopathy. Am J Ophthalmol 1987; 104: 89-90.

2. Wilhelmus KR, Robinson NM. Infectious crystalline keratopathy caused by Candida albicans. Am J Ophthalmol 1991; 112: 322-325.

3. Touzeau O, Bourcier T, Borderie V M, Laroche L. Recurrent infectious crystalline keratopathy caused by different organisms in two successive corneal grafts in the same patient. Br J Ophthalmol 2003; 87 (8): 1053.

4. Gorovoy MS, Stern GA, Hood CI, Allen C. Intrastromal noninflammatory bacterial colonization of a corneal graft. Arch Ophthalmol 1983; 101: 1744-1752.

5. Reiss GR, Campbell RJ, Bourne WN. Infectious crystalline keratopathy. Surv Ophtamol 1986; 31: 69-72.

6. Sánchez Pérez A, Bueno Lozano J, Brito Suárez C, Fernández Tirado FJ, Melcón Sánchez-Friera B, Pueyo Subías M, Pérez Oliván S. Estudio de la queratitis infecciosa en el injerto corneal. Arch Soc Esp Oftalmol 2000 Oct; 75 (10): 659-663.

7. McDonnell PJ, Kwitko S, McDonnell JM, Gritz D, Trousdale MD. Characterization of infectious crystalline keratitis caused by a human isolate of Streptococcus mitis. Arch Ophthalmol 1991; 109(8): 1147-1151.

8. McDonnell JM, Gritz DC, Hwang D, McDonnell PJ. Infectious crystalline keratopathy with ring opacity. Cornea 1992; 11(5): 479-483.

9. Hunts JH, Matoba AY, Osato MS, Font RL. Infectious crystalline keratopathy. The role of bacterial exopolysaccharide. Arch Ophthalmol 1993; 111: 528-530.

10. Daneshvar H, MacInnis B, Hodge WG. Nd: YAG laser corneal disruption as adjunvant treatment for infectious crystalline keratopathy. Am J Ophthalmol 2000; 129(6): 800-801.

11. Fulcher TP, Dart JK, McLaughlin-Borlace L, Howes R, Matheson M, Cree I. Demostration of biofim in infectious crystalline keratophaty using ruthenium red and electron microscopy. Ophthalmology 2001: 108(6); 1088-1092.