SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS


Lente fáquica plegable Carousel 3 para miopía. Estudio con biomicroscopía ultrasónica

JAVALOY J1, MULET E1, ABDELRAHMAN A2

(1) Doctor en Medicina. Instituto Oftalmológico de Alicante. Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva. Universidad Miguel Hernández. Alicante.
(2) Licenciado en Medicina. Instituto Oftalmológico de Alicante. Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva. Universidad Miguel Hernández. Alicante. Departamento de Oftalmología. Universidad de Zagazig. Egipto.


RESUMEN

Objetivo: Describir las características morfológicas de la cámara anterior de una paciente con un implante de lente fáquica de cámara anterior Carousel 3® para miopía. Una paciente con adecuada profundidad central de la cámara anterior para recibir este tipo de lente sufrió un significativo descenso en la densidad celular endotelial en uno de los ojos y evolución normal de la población celular endotelial en su ojo contralateral, que había recibido otro modelo de lente fáquica.

Palabras claves: Lente intraocular fáquica, descompensación corneal, biomicroscopía ultrasónica, microscopía especular.

  

SUMMARY

Objective: To describe the structural anatomic features of the anterior chamber in a patient implanted with anterior chamber phakic CAROUSEL 33 IOL.

Case reports: We present the case of a patient having a monolateral implant with an adequate central anterior chamber depth to receive this type of lens, but suffering a significant decrease in endothelial cell number in one eye and normal evolution of endothelial cell population in the fellow eye, which had been implanted with another model of phakic intraocular lens.

Key words: Phakic intraocular lens, corneal decompensation, ultrasonic biomicroscopy, specular microscopy.


INTRODUCCIÓN

Las lentes intraoculares fáquicas de cámara anterior permiten corregir defectos refractivos no tratables mediante cirugía fotorrefractiva o incisional. Una adecuada seguridad (en términos de pérdida de líneas de visión corregida) y excelente predictibilidad a nivel refractivo han sido probadas en varios estudios (1-3).

Hasta hace pocos años, la totalidad de diseños comercializados de este tipo de implantes estaba formada por lentes de materiales rígidos, de forma que debían ser introducidas a través de incisiones de 5 a 6 milímetros de longitud. La actual tendencia de la medicina, que ofrece técnicas de diagnóstico y tratamiento cada vez menos invasivas, ha llevado al diseño de lentes fabricadas con nuevos materiales que permiten su inserción por heridas más pequeñas, mejorando notablemente la seguridad y estabilidad refractiva al tiempo que son acortados los períodos de rehabilitación posquirúrgica.

A principios de la presente década, fue diseñada en los laboratorios de Bausch & Lomb (Irvine, California) la lente Carrusel 3. Se trataba de una lente fáquica plegable de cámara anterior y apoyo angular que podía ser insertada en el ojo a través de una incisión de 2,5 mm utilizando un inyector. La lente estaba fabricada con silicona y formada por una sola pieza, con una óptica de 5,5 mm y tres hápticos en forma de C para su emplazamiento en el ángulo de la cámara anterior.

Aunque la lente no fue comercializada, siendo los casos implantados pertenecientes a un protocolo de investigación clínica aprobado por los correspondientes comités éticos, presentamos el caso de una paciente con un implante de este modelo en ambos ojos por el interés de la evolución clínica del caso, que podría hacerse extensivo a algunos otros diseños totalmente plegables comercializados en la actualidad.

  

CASO CLÍNICO

Mujer de 34 años con intolerancia a lentes de contacto que acude a nuestro Servicio interesada en cirugía refractiva. Exploración oftalmológica preoperatoria: Refracción: OD: -14,5 esf, -2,0 cil x 5º; V=0,4; OI: -11,5 esf, -2 cil x 150º; V=0,7. Profundidad central de la cámara anterior desde endotelio hasta cristaloides anterior: 3,1 mm (OD) y 3,05 mm (OI). Densidad celular endotelial central: OD: 2.414 cells/mm2, CV: 48%, OI: 2.208 cells/mm2, CV: 42% (fig. 1).


Fig. 1.

En sucesivas sesiones quirúrgicas fueron sendos realizados implantes de lentes fáquicas Carrusel 3® (Bausch & Lomb, Irvine CA) y ZSAL 4 +® (Morcher GMBH, Stutgart, Germany) para miopía en los ojos derecho e izquierdo respectivamente.

Seis meses tras el implante, la paciente presentó a la exploración:

Refracción: OD: -1,5 cil x 180º; V= 0,7; OI: -1,0 cil x 130º; V= 1. Biomicroscopía: OD: lente intraocular centrada, con los hápticos correctamente emplazados en el ángulo en las posiciones correspondientes a las 12, 4 y 8 horas (fig. 2). No existía actividad inflamatoria (Tyndall) detectable en la cámara anterior ni era posible apreciar precipitados sobre la lente o el endotelio corneal. OI: lente intraocular centrada, con los hápticos correctamente emplazados en el ángulo en las posiciones correspondientes a las 1-3 y 7-9 horas.


Fig. 2.

Con el objeto de corregir el defecto residual astigmático, fue realizado LASIK sin incidencias sobre el ojo derecho 7 meses tras el implante de las lentes.

La densidad celular endotelial resultó estable durante los primeros meses tras la cirugía, aunque a los 12 meses las densidades medias calculadas en la zona central del endotelio de los ojos derecho e izquierdo iguales a 953 y 2.203 cels/mm2 respectivamente (fig. 3).


Fig. 3.

Las agudezas visuales espontáneas en ambos ojos no habían experimentado variación alguna con respecto a las exploraciones anteriores y la exploración con la lámpara de hendidura no reveló variación, descentramiento, ovalización pupilar, asimetría entre ambos ojos ni signos de actividad inflamatoria alguna.

Ese día fue realizado un examen con el biomicroscopio ultrasónico (UBM P40 Paradigm, TM) en los dos ojos. Los tres hápticos de la lente Carrusel 3 aparecían adecuadamente emplazados en el ángulo camerular, pero era registrada una distancia excesivamente corta entre el borde de la óptica y el endotelio corneal en el ojo derecho (549 ± 81 micras, promedio de 10 medidas) debido a un abovedamiento («vault») excesivo de la lente plegable. El valor medio de 10 medidas realizadas con el mismo aparato en el ojo izquierdo (lente ZSAL 4+) fue 1482,6 ± 28 micras (fig. 4).


Fig. 4.

Dos semanas después la paciente fue intervenida de nuevo, siendo realizado explante de la lente Carousel 3 en el ojo derecho, que fue satisfactoriamente sustituida por una lente epicristaliniana (PRL, CIBA TM) a través de una incisión autosellada de 3 mm.

3 meses tras el recambio, la población celular endotelial de ambos ojos permanecía estable (OD: 902 cels/mm2, CV: 43%, OI: 2.200 cels/mm2, CV: 44%) y las agudezas visuales espontáneas eran 0,8 en OD y 0,7 en OI.

La paciente sigue siendo controlada trimestralmente en nuestro Servicio.

  

DISCUSIÓN

La disminución en la densidad celular endotelial, que puede conducir incluso a la descompensación corneal, es una complicación rara pero grave asociada al implante de lentes intraoculares fáquicas. Tanto el trauma quirúrgico como la agresión inflamatoria o mecánica directa (por contacto permanente u ocasional de la lente con el endotelio) son capaces de originar dicha pérdida celular (4-8).

Estudios realizados con biomicroscopía ultrasónica han propuesto como seguras, en términos de preservación de la población celular endotelial, distancias óptica-endotelio en torno a 1,5 mm (9). En el caso expuesto, la biomicroscopía ultrasónica demuestra una proximidad excesiva de la lente con respecto al endotelio. Este hecho puede condicionar el contacto ocasional entre ambas estructuras (con el decúbito prono, al frotarse los ojos, etc.), con el consiguiente deterioro corneal.

Por otra parte, la hipótesis del daño endotelial de tipo mecánico en el caso expuesto aparece reforzada al ser encontrada una estabilidad adecuada de la población celular en el ojo contralateral, de dimensiones similares y con un implante rígido cuya mínima distancia al endotelio es significativamente superior.

Los modelos disponibles de lentes fáquicas de cámara anterior de apoyo angular incluyen diseños completamente rígidos, de háptico rígido y óptica plegable o bien completamente (háptico y óptica) plegables. Si una lente plegable excede las dimensiones óptimas para ser implantada en una cámara anterior, el resultado será un abovedamiento («vault») excesivo de la misma con la consiguiente proximidad al endotelio corneal.

Dado que las medidas «blanco-blanco» parecen mostrar escasa correlación con las correspondientes distancias «ángulo-ángulo», el cálculo exacto del tamaño de la lente ideal para cada ojo parece difícil si no son usados complejos métodos de exploración como los biomicroscopios ultrasónicos que sean capaces de explorar todo el segmento anterior. Si tales aparatos no están disponibles, la distancia entre la óptica de la lente y el endotelio corneal del paciente debe ser vigilada de la forma más precisa posible.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Baikoff G, Joly P. Comparison of minus power anterior chamber intraocular lenses and myopic epikeratoplasty in phakic eyes. Refract Corneal Surg 1990; 6: 252-260.

  2. Colin J, Mimouni F, Robinet A, Conrad H, Mader P. The surgical treatment of high myopia: comparison of epikeratoplasty, keratomileusis and minus power anterior chamber intraocular lenses. Refract Corneal Surg 1990; 6: 245-251.

  3. Perez-Santonja JJ, Alió JL, Jiménez-Alfaro I, et al. Surgical correction of severe myopia with an angle suppoted phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 2000; 26: 1288-1303.

  4. Mimouni F, Colin J, Koffi V, Bonnet P. Damage to the corneal endothelium from anterior chamber intraocular lenses in phakic myopic eyes. Refract Corneal Surg 1991; 7: 277-281.

  5. Saragoussi JJ, Cotinat J, Renard G, Savoldelli M, Abenhaim A, Pouliquen Y. Damage to the corneal endothelium by minus power anterior chamber intraocular lenses. Refract Corneal Surg 1991; 7: 282-285.

  6. Bourne WM, Nelson LR, Hodge DO. Continued endothelial cell loss ten years after lens implantation. Ophthalmology 1994; 101: 1014-1023.

  7. Fechner PU, Haubitz I, Wichman W, et al. Worst-Fechner biconcave minus power phakic iris-claw lens. J Refract Surg, 1999; 15: 93-105.

  8. Baikoff G. Phakic anterior chamber intraocular lenses. Int Ophthalmol 1991; 31: 75-86.