CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA


Cirugía filtrante perforante versus no perforante para el tratamiento del glaucoma

JAVALOY ESTAÑ J1

(1) VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante.


A pesar de la aparición de potentes drogas hipotensoras en los últimos años, el glaucoma sigue siendo en nuestros días un problema sociosanitario de primer orden. La descripción de la trabeculectomía clásica por Cairns en 1968 supuso un definitivo avance en el arsenal terapéutico disponible hasta esa fecha. No obstante, las ligeras variaciones que experimentó la técnica en las siguientes décadas apenas supusieron tímidas mejoras en la lucha contra la enfermedad. De esta forma, la técnica quirúrgica que la gran mayoría de los cirujanos utilizaba a principio del presente siglo XXI difería muy poco de la descrita más de 30 años atrás.

En cambio, la frecuencia en la aparición de complicaciones intra o postoperatorias precoces como la atalamia, el desprendimiento coroideo o el hipema severo parece haber disminuido hasta casi la desaparición con la descripción de los procedimientos filtrantes no perforantes modernos tales como la esclerectomía profunda no perforante o la viscocanalostomía.

La diferencia en la aparición de complicaciones importantes en el postoperatorio precoz ha llevado al abandono en muchos servicios de oftalmología de la trabeculectomía como técnica de primera elección para el tratamiento del glaucoma crónico simple en casos no complicados. Por otra parte, la mayor dificultad técnica en la ejecución de tales procedimientos, con una curva de aprendizaje en ocasiones prolongada, así como la discutida eficacia a largo plazo de la cirugía filtrante no perforante, son factores que contribuyen a que muchos cirujanos mantengan la cirugía filtrante clásica como técnica de elección en tales casos.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en glaucoma acerca de este tema.

1. ¿Realiza de forma habitual algún tipo de técnica filtrante no perforante para el tratamiento quirúrgico del glaucoma? Si es así, ¿cuál o cuáles de ellas? ¿En qué casos la contraindicaría?

2. ¿Asocia de forma habitual algún tipo de implante a la práctica de la cirugía no perforante? Si los utiliza, ¿prefiere usarlos de material reabsorbible o permanente?

3. Admitiendo que la literatura refleja cierta controversia en la efectividad a largo plazo de la cirugía no perforante frente a la filtrante clásica, ¿cuál es su experiencia personal?

4. ¿Emplea usualmente antimitóticos durante la cirugía o el postoperatorio de la cirugía no perforante o clásica del glaucoma?

5. ¿Piensa que la cirugía no perforante debe quedar reservada por su dificultad técnica y su prolongada curva de aprendizaje a unidades especializadas de glaucoma o especialistas que practiquen un volumen elevado de cirugía antiglaucomatosa?


DR. GONZALO MUÑOZ RUIZ

1. Empleo la técnica de esclerectomía profunda no perforante manual, con creación de dos colgajos esclerales de 5 y 3,75 mm respectivamente (superficial y profundo). En ocasiones realizo también la maniobra de viscodilatación del canal de Schlemn, paso obligado en la viscocanalostomía pero opcional en la esclerectomía profunda no perforante. No obstante, siempre busco la filtración subconjuntival, por lo que la sutura del colgajo escleral superficial siempre la realizo de manera muy floja (posicionar el colgajo sin tensión). En la viscocanalostomía el colgajo escleral superficial se sutura con mucha tensión, de forma absolutamente estanca, pues se persigue exclusivamente la filtración supracoroidea y a través del canal de Schlemn.

Contraindico las técnicas no perforantes en los casos de fibrosis conjuntival extensa, normalmente tras cirugía fallidas de glaucoma anteriores.

2. Empleo siempre el implante T-flux, implante acrílico no reabsorbible. Existen estudios que demuestran que la presencia del implante mejora el pronóstico de la esclerectomía profunda a largo plazo. No existen evidencias científicas sólidas sobre las ventajas del implante no reabsorbible frente a los implantes reabsorbibles de tipo biológico o sintético.

3. Para aumentar su efectividad, la cirugía no perforante del glaucoma debe ser «intervencionista» en el período postoperatorio. Normalmente realizo goniopunción precoz, en cuanto se constata una elevación de la presión intraocular por encima de 15 mm Hg (descartado un fallo de filtración interna como pueda ser la herniación de tejido iridiano). Si se evidencia una fibrosis de la ampolla de filtración empleo la técnica de la aguja para elevar el colgajo escleral superficial, e inyecto 0,1 ml de mitomicina C 0,02%.

4. Empleo sistemáticamente la mitomicina C al 0,02% durante 2 ó 3 minutos, aplicada sobre el lecho de filtración y sobre el colgajo escleral superficial.

5. Las técnicas no perforantes están al alcance de todos los cirujanos de polo anterior, ya que la complicación más temida, la macroperforación, se soluciona con la reconversión a trabeculectomía simplemente. Una precaución importante a considerar es hacer un colgajo escleral superficial de calidad (como si fuéramos a hacer una trabeculectomía), de un grosor de un 50% del total de la esclera. Si macroperforamos y tenemos un colgajo escleral superficial demasiado delgado, podemos tener dificultades para lograr una adecuada estanqueidad.

  

DR. JOSÉ LUIS URCELAY SEGURA

1. En nuestra unidad, realizamos tanto técnicas filtrantes clásicas como no perforantes. Entre éstas, nuestro procedimiento habitual es la esclerectomía profunda no perforante; carecemos de experiencia con la viscocanalostomía.

Puesto que las técnicas no perforantes van dirigidas a debilitar al máximo la resistencia del tejido yuxtacanalicular, precisan una situación anatómica pre-trabecular favorable. Suponen, por tanto, una contraindicación la existencia de cierre angular, sinequias o cualquier otra barrera localizada en la vertiente interna, que comprometería el procedimiento.

2. El beneficio del uso de implantes que favorezcan la formación de un reservorio escleral de acuoso parece claro. A pesar de ello, también hay autores que consideran que puede evitarse su uso en caso de utilización de antimetabolitos.

Nosotros los implantamos de rutina y hemos utilizado tanto materiales reabsorbibles como permanentes. Quizá la ventaja de los primeros se basa en que una vez cumplida su función, desaparecen. Así, se evita la permanencia de un material más o menos rígido. La presencia a largo plazo de un implante va a suponer siempre cierto riesgo de desplazamiento —incluida una posible migración hacia la cámara anterior— ante cualquier traumatismo (no olvidemos la fragilidad de la membrana trabéculo-descemética).

3. Analizando de una manera muy práctica, las ventajas de la EPNP van a derivar básicamente de su seguridad y de la limitación de sus complicaciones. Si nos centramos únicamente en la eficacia, de acuerdo a nuestra experiencia, es una técnica menos hipotensora que la trabeculectomía.

A la hora de seleccionar, valoramos PIO objetivo y pronóstico quirúrgico (desde el punto de vista del riesgo de cicatrización/fracaso). Cuanto menor sea la PIO que pretendemos más optamos por una técnica más radical (trabeculectomía). Cuanto mejor sea el pronóstico postoperatorio, sin factores promotores de una fibrosis excesiva, más nos decantamos por un procedimiento más seguro y menos agresivo (EPNP).

De una manera particular, la EPNP nos ha permitido una favorable experiencia en aquellos pacientes que, precisando una cirugía antiglaucomatosa, presentaban alguna característica que los hacía especialmente vulnerables a la apertura de cámara o la iridectomía (sangrado, inflamación), tales como ojos afáquicos o uveíticos. También el doble procedimiento faco-epnp supone, en nuestra experiencia, una técnica electiva en caso de indicación de cirugía combinada.

4. Nuestro criterio en el uso de antimitóticos en ambas técnicas va acorde con la diferente eficacia hipotensora que atribuimos a cada una de ellas. Así, en la EPNP añadimos intraoperatoriamente la aplicación de mitomicina C como norma, intentando incrementar un efecto hipotensor que —per se— podría resultar insuficiente. Por el contrario, en la trabeculectomía, limitamos su aplicación a aquellos casos con riesgo incrementado de fracaso (reintervenciones, glaucomas postraumáticos, uveíticos, etc.).

5. Aún reconociendo esa dificultad, hay que destacar que la mayor parte de los cirujanos la consideramos como enormemente atractiva y satisfactoria técnicamente. Creo que su única exigencia se limita a que se trate de un oftalmólogo habituado tanto a las técnicas filtrantes habituales como al manejo postoperatorio de la cirugía antiglaucomatosa.

  

DR. MIGUEL TEUS GUEZALA

1. Sí, realizo de forma habitual cirugía filtrante no penetrante en el tratamiento qurúrgico del glaucoma. La técnica que prefiero es la denominada «esclerectomía profunda no penetrante» (EPNP), y no considero que tenga contraindicaciones, sino más bien situaciones en las que no sería técnica de primera elección. Estas situaciones son, a mi entender, fracaso de EPNP previa, glaucomas con desarrollo de membranas intraoculares (neovascular, síndromes ICE, etc.).

2. No utilizo implantes de forma rutinaria. En ocasiones he utilizado el SKGEL, pues considero que los materiales no absorbibles rígidos podrían ocasionar problemas a largo plazo (movilización del implante, etc.).

3. Es difícil contestar a esta pregunta, pues la «impresión personal» está sujeta a sesgos de importancia. No obstante, no creo que haya diferencia clínicamente relevante entre ambas técnicas.

Me gustaría apostillar, además, que los resultados que refleja la literatura son la comparación de una técnica con décadas de experiencia (filtrante perforante) con la EPNP, en la que la mayoría de los cirujanos tenemos tan sólo unos pocos años de experiencia, y que tendremos que modificar para aumentar su eficacia.

4. En la EPNP, prácticamente siempre, en la trabeculectomía con frecuencia.

5. La cirugía del glaucoma, en general y la EPNP en particular, es una cirugía demandante para el cirujano, y poco apta para ser realizada por manos inexpertas, pues un ojo ya intervenido tiene menos posibilidades de que una cirugía ulterior sea exitosa.

  

DR. JULIÁN GARCÍA FEIJOÓ

1. No la realizamos.

2. No.

3. En mi opinión, no existen todavía resultados fiables de la eficacia a largo plazo de las técnicas no perforantes comparados con la trabeculectomía. En cuanto a las complicaciones, en muchos casos se están achacando a la trabeculectomía complicaciones relacionadas con el uso de antimitóticos que, en nuestra experiencia no se presentan por no formar parte estas sustancias de nuestra técnica habitual. No debemos olvidar que, tratándose de una enfermedad crónica y que potencialmente puede causar la ceguera del paciente, la principal complicación de cualquier técnica es la falta de eficacia. Es decir, si no aparecen complicaciones graves creo que se puede asumir un mayor tiempo de recuperación y un postoperatorio más complejo. Hemos de tener en cuenta además que la comparación de la esclerectomía no perforante con la trabeculectomía no es posible ya que existen técnicas muy diferentes con porcentajes de éxito publicados también diferentes en función del tamaño, la utilización o no de suturas, el empleo de suturalisis en el postoperatorio y/o antimitóticos intra o postoperatorios. Además otro factor de confusión es el momento de la indicación quirúrgica, que depende del cirujano, ya que según sus preferencias la indicación será más o menos precoz en la evolución de la enfermedad. Por otra parte, también se han venido introduciendo los antimetabolitos en la cirugía no perforante, lo que es una indicación indirecta de una cierta falta de eficacia de la técnica, o que al menos de que su eficacia es inferior a la deseable. Esto nos obliga a recordar que muchas de las posibles complicaciones graves derivadas del uso de los antimitóticos pueden aparecer años después de la cirugía.

4. En nuestro servicio realizamos la macrotrabeculectomía y no empleamos antimetabolitos.

5. Personalmente no creo que las dificultades técnicas sean un problema fundamental para la técnica, y hay diferentes ejemplos de técnicas quirúrgicas en oftalmología que en principio pueden ser más complicadas técnicamente que se han difundido sin problemas por su clara superioridad. Como cualquier otra es precisa una curva de aprendizaje. No considero que esta curva sea mayor que la que se precisa para una trabeculectomía de gran tamaño y además, en mi opinión, al igual que en la mayoría de las cirugías antiglaucomatosas posiblemente es más compleja la curva de aprendizaje de las indicaciones y el manejo postoperatorio (factores cruciales para el resultado final de la cirugía). Por ello sí pienso que en la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico del glaucoma debe ser realizado por especialistas en glaucomas de igual modo que sucede con la vitrectomía y otras técnicas quirúrgicas.

Finalmente no se deben olvidar otras técnicas actuales con un número de complicaciones muy bajo, como por ejemplo los implantes trabeculares, que en nuestra experiencia, pueden jugar un papel importante en el tratamiento de pacientes en las fases iniciales de la enfermedad.

  

DR. JOSÉ I. BELDA SANCHÍS

1. En la actualidad utilizo la cirugía no perforante como técnica de elección en el tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto. Normalmente realizo una esclerectomía no perforante con una ventana amplia, y empleo en todos los casos un implante no reabsorbible. La cirugía no perforante puede ser una contraindicación relativa en glaucomas secundarios y en glaucomas de ángulo estrecho (aunque, en este último caso, la asociación de la cirugía no perforante con la cirugía de catarata es una elección excelente). El glaucoma neovascular sería una contraindicación absoluta para la cirugía no perforante.

2. Prefiero utilizar implantes no reabsorbibles de Hema (T-Flux, Ioltech, Francia) ya que mantienen abierta la cámara de descompresión, impiden que se produzcan adherencias entre la membrana trabeculodescemética y el colgajo escleral, y ayudan a la realización de la goniopunctura YAG, mejorando el pronóstico a largo plazo.

3. Es cierto que existen resultados dispares en los estudios comparativos entre trabeculectomía clásica y cirugía no perforante. En nuestra experiencia, el procedimiento es igual de válido en cuanto a su efectividad a largo plazo, pero con muchas menos complicaciones. Si observamos detenidamente los resultados publicados en la literatura, aquellos autores que consiguen presiones intraoculares más bajas (alrededor de 6 mm Hg) en el postoperatorio inmediato (24-48 h) —lo que indica una cirugía filtrante adecuada y con técnica depurada— reportan a su vez mejores resultados a largo plazo, comparables a los obtenidos con la cirugía clásica.

4. Habitualmente empleo mitomicina C 0,02% durante 2 minutos, aplicada con hemosteta en el lecho de la esclerectomía, y en los bordes del colgajo escleral (no la aplico en la conjuntiva para evitar ampollas finas y avasculares). En caso de reintervención o glaucomas complicados, aumentaría el tiempo de aplicación a 5 minutos y esta vez sí la aplicaría subconjuntivalmente.

En el postoperatorio, si detecto fibrosis de la ampolla o quiste de tenon, utilizo inyecciones subconjuntivales de 5 fluouracilo (0,1 mL), cada semana, un máximo de 4 veces.

5. Aunque cada vez hay más adeptos a la cirugía no perforante, se trata de una técnica que requiere mucho más tiempo quirúrgico, y necesita una mayor curva de aprendizaje, por lo que muchos cirujanos, desanimados por los malos resultados iniciales, suelen volver a su procedimiento habitual.

No obstante, es de esperar que como todos los procedimientos poco invasivos, que inicialmente estaban reservados para unidades especializadas, acabe popularizándose y si supera la prueba del tiempo, pueda convertirse en un procedimiento habitual.