Fig. 1.
TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA
SAINZ DE LA MAZA MT1
(1) Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.
El término uveítis intermedia fue sugerido por el Internacional Uveitis Study Group (IUSG) para definir un síndrome inflamatorio idiopático que afecta principalmente al vítreo anterior, retina periférica, y cuerpo ciliar con nula o poca afectación del iris, cámara anterior, coroides, o retina. El término pars planitis se sigue aceptando para describir los exudados característicos que pueden verse en la pars plana de algunos pacientes con uveítis intermedia. La uveítis intermedia aparece en alrededor del 13% de los pacientes con uveítis.
Los pacientes con uveítis intermedia a menudo acuden con poca sintomatología, generalmente algunos cuerpos flotantes o ligera visión borrosa, pero sin dolor, fotofobia, o hiperemia conjuntival. Más raramente, los pacientes pueden experimentar una pérdida brusca de visión secundaria a una hemorragia vítrea aguda o a un desprendimiento de retina.
Dentro de la exploración ocular podemos observar signos mínimos o nulos de uveítis anterior. Puede haber pocas células inflamatorias en cámara anterior, algunos precipitados queráticos, o más raramente, algunas sinequias posteriores. El error de algún oftalmólogo poco minucioso sería diagnosticar y tratar el caso como uveítis anterior sin realizar la dilatación pupilar, y por tanto, sin poder observar los signos inflamatorios en vítreo anterior y retina periférica. Es esencial una meticulosa exploración de la retina periférica con depresión escleral para diagnosticar una uveítis intermedia. La uveítis intermedia se caracteriza principalmente por la existencia de células inflamatorias en el vítreo anterior (0-4+). Dicha gradación se puede estimar según el número de células contadas en un haz de luz de 1 x 3 mm (0: no células, 1/2+: 1-10 células, 1+: 11-20 células, 2+: 20-30 células, 3+: 30-100 células, 4+: más de 100 células). En casos graves, la infiltración celular da lugar a un vítreo tan denso que hace imposible la exploración retiniana. Muy a menudo se encuentran las bolas de nieve («snowballs») o agregados de células inflamatorias, principalmente en el vítreo periférico inferior. De entre el 10 al 32% de los pacientes presentan signos de vasculitis retiniana, principalmente del tipo de periflebitis, que en ocasiones dan lugar a oclusión venosa e incluso a neovascularización retiniana periférica. En los estadíos agudos de la enfermedad se pueden observar en algunos casos («pars planitis») exudados francos sobre la pars plana de coloración blanquecina que se hacen confluentes y se extienden periféricamente. En los estadíos crónicos, la estimulación de la producción del colágeno da lugar a la formación de una banda blanquecina sobre la pars plana, principalmente inferior, aunque también puede extenderse periféricamente y abarcar los 360º («snowbank»). Su presencia parece relacionarse con una peor evolución de la agudeza visual. La exploración del polo posterior no revela signos de infiltración corioretiniana o bien éstos son mínimos.
A pesar de que la uveítis intermedia suele tener un pronóstico bueno en un gran porcentaje de casos, en algunos puede complicarse gravemente llegando incluso a la ceguera. De entre las complicaciones destacan la hipertensión ocular que evoluciona a glaucoma (la mayoría inducida por corticoides), la catarata, el edema macular (en ocasiones crónico, está relacionado con el grado y la duración de la inflamación), neovascularización retiniana periférica, membrana ciclítica, desprendimiento de retina, y neuritis óptica.
La mayoría de casos de uveítis intermedia (69%) se consideran idiopáticos pero en el resto (31%) existe una enfermedad específica asociada. El hecho de diagnosticar una uveítis intermedia reduce francamente la lista de posibilidades (fig. 1). Es esencial descartar las enfermedades infecciosas ya que puede existir un tratamiento específico que sea curativo. Dentro de ellas destacan la toxoplasmosis, la toxocariasis, la enfermedad de Lyme, la enfermedad por arañazo de gato (infección por Bartonella), el virus Epstein-Barr, la tuberculosis, la sífilis, la enfermedad de Whipple, y la vitritis por recuperación inmune. También es muy importante detectar la asociación con enfermedades sistémicas subyacentes, tales como el linfoma intraocular, la sarcoidosis, o la esclerosis múltiple, debido a que dicha asociación además de tener una repercusión ocular tiene un gran impacto en la calidad de vida e incluso en la supervivencia del paciente.
Fig. 1.
Como en todo paciente con uveítis, sea anterior, intermedia o posterior, es de gran importancia realizar un interrogatorio de los diferentes aparatos que nos ayude a detectar una enfermedad asociada. Aspectos clínicos como fiebre, fatiga, o sudoración nocturna serían típicos de tuberculosis o sarcoidosis, mientras que la falta de sensibilidad o parestesias de las manos, brazos, o piernas serían característicos de esclerois múltiple. Signos de dermatitis podrían sugerir el diagnóstico de enfermedad de Lyme, tuberculosis, o sífilis, mientras que el contacto con gatos aumentaría la posibilidad de la enfermedad por arañazo de gato.
Según las posibilidades presentadas las pruebas adicionales serán de ayuda para la confirmación de una enfermedad específica. De entre éstas, destacan las diferentes serologías para sífilis, toxoplasmosis, toxocariasis, enfermedad por arañazo de gato, y enfermedad de Lyme, las Rx de tórax para la tuberculosis o sarcoidosis, la enzima convertidora de la angiotensina, gammagrafía con galio, o tac toráxico para la sarcoidosis, la resonancia magnética craneal para la esclerosis múltiple o el linfoma, etc. La angiografía fluoresceínica y la ecografía pueden ser de ayuda en algunos casos para detectar mejor la alteración ocular. La vitrectomía diagnóstica es apropiada en aquellos casos con grave vitritis cuando la existencia de tumores, endoftalmitis, o retinitis infecciosa no pueden excluirse definitivamente con otros métodos, especialmente si el tratamiento médico resulta inefectivo.
En resumen, el diagnóstico de una uveítis intermedia limita la lista de posibles enfermedades asociadas a sólo unas cuantas. Los hallazgos obtenidos en el interrogatorio por aparatos y en la exploración ocular, así como los obtenidos tras las pruebas complementarias más apropiadas, nos ayudarán a confirmar o descartar dichas posibilidades diagnósticas.