HISTORIA Y HUMANIDADES

Lágrimas de cocodrilo.
Parte II: Patología humana

MURUBE J1, ESTEBAN M2, TEJEDOR J3, MURUBE L4

(1) Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Alcalá. Jefe de Servicio del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
(2) Ex-Presidente de la Sociedad Ergoftalmológica Española.
(3) Oftalmólogo del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
(4) Bióloga de ZOEA, Difusión e Investigación Marina.

En el número anterior de Studium Ophthalmologicum se exponía la Parte I del presente escrito, dedicado al desarrollo histórico del conocimiento popular de lo que se conoce como «lágrimas de cocodrilo». Se creía que el cocodrilo derrama lágrimas al devorar a sus víctimas, y desde hace casi varios siglos esta expresión se aplicó en el lenguaje común como metáfora del llanto simulado, aplicándola a dos tipos de situaciones distintas: unas veces, cuando se finge dolor para atraer a una persona y después dañarla, y otras veces para expresar fingida pena por un daño que el mismo plañente ha hecho.

Hace casi un siglo, la expresión «lágrimas de cocodrilo» pasó a significar en el mundo médico algo distinto que, aunque basado en la metáfora anterior, no tiene más similitud con ella que el producir lágrimas al comer, sin que haya ninguna connotación de engaño ni de llanto emocional. Ocurre esta nueva acepción de «lágrimas de cocodrilo» cuando fibras nerviosas pregeniculadas del VII par craneal que iban destinadas a las glándulas salivales toman un camino distinto y van a parar a las glándulas lacrimales. En tales ocasiones, cuando el sujeto debe producir saliva lo que hace es producir lágrima. Este fenómeno suele ir precedido de una parálisis facial monolateral; y meses después, cuando el paciente empieza a recuperarse de la parálisis y a recobrar la motilidad de su hemicara, no recupera la lacrimación refleja y emocional del ojo afectado, aunque sí empieza a derramar lágrimas en ese lado cuando come. Por otra parte, el ojo contralateral permanece normal, es decir, no llora cuando come, y es el único que llora cuando el paciente está emocionalmente conmovido. Este fenómeno, debido a cierta similitud con el mito de las lágrimas de cocodrilo de engaño, ha recibido en el mundo médico el mismo nombre. Veamos el desarrollo histórico de cómo esto ocurrió.

Ya en el siglo XIX se habían descritos algunos casos de paralisis craneal y cervical asociadas a hiperlacrimación ocasional intermitente (1-3) pero su interpretación entonces y ahora es difícil debido a las limitaciones de los conocimientos neurológicos de la época. El primer caso a nuestro saber que relaciona claramente un trastorno neurológico con lagrimeo al comer se debe a Antonelli (4,5), quien en 1902 publicó el caso clínico de una joven que desde su nacimiento no derramaba lágrimas por uno de sus ojos al llorar emocionalmente, pero sí lo hacía, sólo por ese ojo, al comer. El otro ojo era normal, es decir, derramaba lágrimas en situaciones emocionales de petición de ayuda y de solidaridad, pero no las derramaba al comer.

Tres años después, Micas (6) observó el mismo fenómeno en un joven con una parálisis facial a frigore, y denominó a este fenómeno «reflejo esófago-lacrimal». Ocho años más tarde, en 1913, Oppenheim (7) publicó otro caso aparecido en la fase de recuperación de una parálisis facial, y lo achacó a que las fibras nerviosas sialosecretoras interrumpidas por la enfermedad regeneran por un trayecto aberrante que las conecta a las glándulas lacrimales. El mismo año, Fuchs (8) publicó un caso bilateral de lagrimeo al comer y beber. Años después, en 1921, Gabrielides (9) publicó el caso de una mujer con artropatía generalizada que desarrolló lagrimeo al mover las mandíbulas para masticar o hablar. Meesmann (10) (1922) describió un caso bilateral congénito asociado a parálisis sifilítica del sexto par craneal, y Bing (11) (1924) un caso tras una parálisis facial adquirida, denominando a este fenómeno «reflejo gusto-lacrimal».


Fig. 1. Diagrama de la anatomía de la vía gustatoria aferente, y de las vías secretoria eferente de las glándulas lacrimales y salivales. 1, Lingua. 2, fibrae gustationis. 3. Nervus lingualis. 4, chorda tympani. 5, nervus facialis (VII). 6, ganglion geniculi. 7, genu nervi facialis. 8, nervus intermedius Wrisbergi. 9, nucleus solitarius. 10, nucleus salivarius superior (et lacrimalis). 11, fibrae salivariae non parotideae. 12, ganglion submandibulare. 13, glandula salivalis submandibularis. 14, ductus submandibularis Whartoni. 15, glandula sublingualis. 16, ductuli sublinguales et ductus Rivini. 17, nucleus salivarius inferior. 18, fibrae salivariae parotideae. 19, nervus glosopharyngeus (IX). 20. ganglion petrosum inferiore. 21, nervus tympanicus. 22, plexus tympanicus. 23, nervus petrosus superficialis minor. 24, ganglion oticum. 25, nervus auriculotemporalis. 26, glandula parotidea. 27, ductus parotideus Stenoni. 28, ramus communicans cum chorda tymapni. 29, nervus sphenoidalis internus. 30, ramus communicans Bidderi. 31, nucleus nervi facialis. 32, nucleus nervi abducentis. 33, fibrae lacrimatoriae. 34, nervus petrosus superficialis major. 35, nervus petrosus profundus major. 36, nervus canalis pterygoidei (sive vidianus). 37, ganglion pterygopalatinum Meckeli. 38, nervus zygomaticus. 39, ramus communicans cum nervo lacrimale. 40, nervus lacrimalis. 41, glandula lacrimalis. 42, nervus trigeminus (V). 43, ganglion trigeminale sive semilunare Gasseri. 44, nervus ophthalmicus. 45, nervus nasociliaris. 46, nervus frontalis. 47, nervus maxillaris. 48, nervus infraorbitalis. 49, nervus mandibularis (Artista: José M.ª Carnero).

Sin embargo, ni neurólogos ni oftalmólogos prestaron mucha atención a este fenómeno hasta que en 1928 Bogorad (12) (Minsk, Bielorusia, antigua Unión Soviética) publicó el caso de un paciente con parálisis facial, que posteriormente comenzó a lagrimear al comer. Bogorad fue la primera persona que relacionó este fenómeno con las lágrimas de cocodrilo, denominándolo «síntoma de lágrimas de cocodrilo» porque «los cocodrilos lloran cuando comen a sus presas». También fue el primero que sugirió que las fibras del gusto dañadas en la chorda tympani regenerarían por la vía del nervio secretor lacrimal. La publicación de Bogorad se hizo en una revista médica de escasa circulación, y su comparación con las lágrimas de cocodrilo no habría tenido mayor difusión si no hubiese sido porque un año después, Kaminski (13) (Ucrania, entonces también en la Unión Soviética) publicó dos casos más en una conocida revista alemana, titulando su publicación «síndrome de lágrimas de cocodrilo», y haciendo mención del trabajo de Bogorad. A nuestro parecer, la publicación de Bogorad nunca ha vuelto a ser citada directamente, sino reproduciendo la cita de Kaminski o el resumen alemán en 13 líneas aparecido en 1930 en Zentralblatt für Ophthalmologie (14). Después de las publicaciones de estos dos autores —Bogorad el inventor y Kaminski el difusor de los nombres de síntoma y síndrome de lágrimas de cocodrilo—, el término resultó tan sugestivo, que la atención a esta patología se difundió en el mundo médico, y comenzaron a menudear las publicaciones referentes a ella. La traducción al inglés del trabajo original de Bogorad puede encontrarse en J Hist Med Allied Sci de 1979 (14).

Entre 1930 y 1950 se publicaron numerosos casos de lágrimas de cocodrilo debidas a cusas diversas: casos congénitos asociados o no a parálisis del sexto par craneal (15-19), parálisis faciales a frigore (20, 21), enfermedades vasculares (21,22), lues (10,21,23,24), herpes zoster auricular (21), traumas cefálicos por accidentes (24-26), electroterapia de caries dental (27), herida del nervio petroso al actuar quirúrgicamente sobre el ganglio de Gasser (26), resección del nervio petroso superficial mayor para tratar una cefalea homolateral (28), sección quirúrgica del VIII par craneal en la fosa craniana posterior para tratar una enfermedad de Ménière (21,28), etc.

Las razones aducidas para explicar el fenómenos de las lágrimas de cocodrilo dependieron de los conocimientos de la época en que fueron emitidas: regeneración aberrante de las fibras nerviosas salivatorias del VII o del IX pares craneales (17,25,29-31), parálisis facial (15,21,22,25,27-29,32), parálisis del VI par (18), cortocircuito nervioso a nivel del ángulo cerebelo-pontino (25) o en el interior de la protuberancia entre el núcleo salivatorio superior y el núcleo lacrimo-muconasal (33), involución filogenética a una asociación preexistente (34),… Para los casos congénitos asociados a parálisis del músculo recto lateral se sugirió una lesión congénita involucrando el núcleo del VI par craneal y el núcleo salivatorio superior o la rodilla del VII par (18), o una diferenciación anormal de los núcleos lacrimal y salival (35),…

Hasta aquí, la denominación en patología humana de «lágrimas de cocodrilo» era un término aceptado por los neurólogos para expresar el reflejo salivo-lacrimal por regeneración aberrante de axones salivatorios y su pararreflejo consiguiente. Pero un nuevo significado apareció hace medio siglo, cuando algunos cirujanos rusos y chinos (36-39) publicaron la transposición quirúrgica del conducto de Stenon de la glándula salival parótida al fornix conjuntival inferior del ojo homolateral, para llevar secreción salival a ojos secos graves. Esta operación se hizo con cierta frecuencia en las décadas siguientes debido a sus buenos resultados, y actualmente se sigue haciendo, aunque más raramente. Tras la operación, estos pacientes, cuando comen, producen saliva parotídea que vierte a la cuenca lacrimal del ojo y que, rebosando sobre el borde del párpado inferior, se derrama por la mejilla. Este fenómeno, aunque no tiene ninguna relación con una regeneración aberrante de fibras gustatorias o lacrimosecretoras, y aunque no vierte lágrimas sino saliva parotídea, también se ha llamado fenómeno de «lagrimas de cocodrilo» por asociar un falso lloro con el acto de comer.

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