ACTUALIZACIONES TECNOLÓGICAS EN OFTAMOLOGÍA

Tonómetro de contorno dinámico

MARTÍNEZ DE LA CASA JM1

Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

La tonometría de aplanación de Goldmann (TAG) es en la actualidad el «gold» estándar para la determinación de la presión intraocular. Sin embargo, ya desde sus inicios, se conoce que sus medidas pueden verse artefactadas por diferentes características oculares como la curvatura corneal, la longitud axial y el grosor corneal central (1,2). El propio Goldmann reconoció que las asunciones físicas utilizadas en el diseño de su tonómetro estaban basadas en córneas con grosores centrales de 500 micras, y que las tonometrías en córneas de grosores alejados de esa cifra podían tener una menor precisión.

Numerosos estudios han corroborado posteriormente estos resultados y la paquimetría se ha confirmado como una de las principales fuentes de error en las mediciones de la TAG (3-5). El estudio sobre el tratamiento de la hipertensión ocular (6,7), ha vuelto a poner de manifiesto recientemente la importancia de la paquimetría, otorgándole los autores de este estudio un valor predictivo en cuanto a la conversión de hipertensión ocular a glaucoma.

Es un hecho que algunos pacientes con presiones consideradas normales con la TAG desarrollan glaucoma y otros con presiones consideradas por encima del rango de la normalidad nunca desarrollan la enfermedad. Esto, unido a la existencia demostrada de diferencias estadísticamente significativas en cuanto a grosor corneal entre los pacientes con glaucoma de tensión normal y los pacientes hipertensos oculares, hace dudar de la validez de la TAG a la hora de clasificar adecuadamente a pacientes con valores extremos de paquimetría (3,5,8).

Todos estos hallazgos han llevado al desarrollo de numerosas fórmulas y nomogramas con el fin de intentar compensar el efecto de la paquimetría en la TAG sin que ninguna de ellas haya sido completamente satisfactoria (9,10). Del mismo modo, han aparecido nuevos tonómetros que tratan de obviar algunas de las limitaciones ya comentadas de la tonometría convencional.

El tonómetro de contorno dinámico o tonómetro de Pascal (TCD, SMT Swiss Microtechnology AG, Port, Switzerland) (fig. 1), posee un terminal de 7 mm de diámetro con una superficie cóncava que se adapta al contorno de la córnea y le permite mantener su forma y curvatura, siendo la distorsión ejercida mínima, sin necesidad de ser aplanada para la toma de la PIO como ocurre con el TAG. Un sensor de presión digital integrado en la superficie cóncava del tonómetro permite la medida directa de la PIO transcorneal. Esto permite, al menos a priori, una medida de la PIO independiente de las características corneales.


Fig. 1. Tonómetro de Pascal.

La utilización del tonómetro de Pascal es similar a la del TAG. Al igual que éste, va montado en la lámpara de hendidura. Posee una pantalla de cristal líquido en la que tras cada medida se muestra la presión intraocular en mmHg con un rango de medición entre 5 y 200 mmHg, la fiabilidad de la misma, y la amplitud de pulso ocular, es decir, la diferencia de presión intraocular entre la sístole y la diástole, que indica de forma indirecta el flujo sanguíneo ocular. No es necesaria la utilización de fluoresceína.

Los estudios publicados hasta el momento han puesto de manifiesto unas correlaciones excelentes entre las medidas obtenidas con el TCD y el TAG, con una baja variabilidad tanto intra como inter-observador (11,12) (fig. 2). Sin embargo, prácticamente la totalidad de autores coinciden en señalar que el TCD sobrestima la presión con respecto a la medida con el TAG. Así, Kaufmann et al (11), en sucesivos trabajos encontraron unas diferencias de 1,7 y 1,6 mmHg, mientras que Pache et al (12) encontraron una diferencia de 1 mmHg entre ambos tonómetros. En un estudio realizado en nuestro centro sobre 100 ojos de 100 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto e hipertensión ocular, encontramos una diferencia sensiblemente superior (4,2 ± 2,7 mmHg) (fig. 3), similar a la encontrada por Kniestedt et al en un estudio en ojos de cadáver con PIO controlada por manometría, en el que encontró que la presión obtenida con el DCT era 0,58 mmHg mayor que la «real», mientras que la obtenida con el TAG era 4,01 mmHg menor. En 92 de los 100 ojos de nuestro estudio las medidas obtenidas con el TCD fueron superiores a las obtenidas con el TAG y únicamente en el 15% de los casos las diferencias fueron menores de 2 mmHg.


Fig. 2. Correlación entre las medidas del TCD y el GAT (Hospital Clínico San Carlos, Madrid).


Fig. 3. Gráficas de Bland-Altmann. Diferencias entre TAG y TCD (pendiente=0,102, p=0,575) (Hospital Clínico San Carlos, Madrid).

El efecto de las características corneales en las medidas del TCD también ha sido recientemente estudiado. Kaufmann et al (13) estudiaron el efecto del LASIK miópico en 62 sujetos normales en los se que controló la PIO con TAG y TCD antes y después de la intervención. Tras una ablación media de 90 micras, la presión medida con TAG disminuyó en 3 mmHg, mientras que prácticamente no se modificó al medirla con el TCD. Siganos et al (15), obtuvieron similares resultados tras una ablación media de 78 micras, con descensos en la PIO medida con TAG de 5,4 mmHg al mes de la cirugía y sin diferencias significativas al medirla con el TCD con respecto a las presiones preoperatorias. Nuestros resultados coinciden con estos hallazgos. En la comparativa realizada, las medidas obtenidas con el TCD se mostraron independientes de la paquimetría (r=0,003, p=0,979). Estas diferencias quedaron claramente manifestadas al dividir la población estudiada en tres grupos en función del grosor corneal. Mientras que las diferencias entre los grupos de mayor y menor grosor corneal fueron de 3,1 mmHg en el caso del TAG, en el caso del DCT estas diferencias fueron únicamente de 0,9 mmHg (tabla 1).

En resumen, el tonómetro de Pascal ofrece medidas de presión con un grado de correlación excelente con la tonometría convencional. Con este instrumento se deben esperar presiones más elevadas que las medidas con TAG, si bien en nuestra experiencia estas diferencias se mantienen estables para todo el rango de presiones (fig. 3). Estas diferencias deberían llevar a buscar en estudios poblacionales nuevos puntos de corte que discriminen entre normal y patológico puesto que no puede considerarse equivalente a la tonometría convencional. En cuanto al grosor corneal, el DCT parece presentar una ventaja adicional al verse menos influenciado por la paquimetría. Esto debería ser corroborado en estudios futuros con ojos normales y presiones controladas por manometría.

BIBLIOGRAFÍA

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  12. Pache M, Wilmsmeyer S, Lautebach S, Funk J. Dynamic contour tonometry versus Goldmann applanation tonometry: a comparative study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005 Mar 9; [Epub ahead of print].

  13. Kaufmann C, Bachmann LM, Thiel MA. Intraocular pressure measurements using dynamic contour tonometry after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44: 3790-3794.

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