CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA
DÍAZ LLOPIS M1
(1) VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante.
Varón de 32 años, miopía estable hace más de 5 años, portador hasta hace 1 mes de LC blandas. Refracción OD: –6,75 –1,25 43 Av: 10/10 y OI: –7,50 –1,00 78 Av: 10/10. Perimetría DHG 530/ORBSCAN 555 en ambos ojos.
Diferentes mapas corneales según topógrafo realizado (unos normal, otros casi un queratocono).
1. Por favor podría comentarme los diferentes mapas. ¿Cuál considera más fiable?
2. ¿Realizaría LASIK en este paciente?
3. Explíqueme en su práctica qué criterios utiliza para valorar la normalidad o anormalidad de una topografía.
4. ¿Si tuviera que optar por un topógrafo con cuál de los 3 se quedaría?
5. ¿Suele obtener diferencias entre el perímetro de contacto y el Orbscan? ¿La diferencia si existe es constante en micras? Siempre a favor del mismo paquímetro la sobre o infraestimación de espesor, o ¿varía según sea antes o después del LASIK?
Dr JOSÉ LUIS GÜELL
1. Los 2 mapas son fiables aunque la información que proporcionan es algo diferente. Como es fácil de observar la información que observamos en el Tomey es la misma que en el mapa queratométrico del Orbscan y no es más que una «pajarita inferior» firmemente asimétrica
Aisladamente no deberíamos olvidar que este patrón topográfico se presenta en el 12/14% de los ojos en principio considerados normales.
Afortunadamente, el Orbscan nos ofrece información adicional (especialmente útil en ojos no previamente operados) sobre la curvatura corneal posterior.
En este paciente en particular, la curvatura posterior está ligeramente desplazada inferior y temporalmente y, lógicamente también, el mapa paquimétrico.
El resto de la exploración parece dentro de la normalidad
2. No. Mi razonamiento es el siguiente: si el equivalente esférico estuviera por debajo de 4D probablemente indicaría una técnica de ablación en superficie (ya sea PRK o EpiLASIK). Dada la refracción del paciente y aun no pudiendo cuantificar el riesgo, me inclinaría, sin duda, a proponerle implante de una lente fáquica Verysise para la corrección refractiva y en caso de necesidad de ajuste postoperatorio, utilizaría entonces una técnica de superficie.
3. Utilizando el Orbscan y en ojos previamente no operados (la córnea) los criterios quirúrgicos se basaran en: el mapa queratométrico, la curvatura posterior (y anterior) y la distribución paquimétrica.
En ojos previamente operados (la córnea) la información la utilizaré de forma mucho más precavida y la Hº Clª y la biomicroscopía (junto con otras exploraciones como la AV sobre lente de contacto rígida) adquieren mayor importancia.
4. El Orbscan aun con las limitaciones que posee, me ofrece mucha más información que la topografía de proyección.
5. Supongo que no te estás refiriendo al «perímetro» sino al «paquímetro» y dices «de contacto» porque la mayor parte de sondas de US-A son de contacto.
Sí. Existen diferencias entre los valores paquimétricos con Orbscan y con US siendo siempre menores los del Orbsan (siempre considerando que ambos instrumentos están correctamente calibrados, algo que con frecuencia olvidamos en la práctica) en un 10/18%. Las limitaciones del US en la valoración periférica y no central así como las limitaciones del Orbscan antes y después de cirugía refractiva corneal han sido objeto de numerosas publicaciones y no me veo capaz de resumirlas en 2 ó 3 líneas
Dr. DANIEL ELIES
Institut Oftalmològic de Barcelona
1. En los tres mapas que nos han sido remitidos se aprecia una alteración corneal compatible con queratocono fustre. Las dos topografías basadas en Plácido (Tomey y Topcon) muestran una imagen «caliente» inferior, asimétrica, de más de 3 dioptrías de diferencia con la zona homónima superior. Es decir, muestran un astigmatismo irregular, que en ausencia de cicatrices o lesiones corneales, debemos catalogar de queratocono en su forma fustre (KCF) o subclínica.
Igualmente, en el «quad map» del topógrafo de elevación (Orbscan) se aprecian las mismas alteraciones en el mapa queratométrico (debería ajustarse la escala de referencia para que la imagen sea más evidente y comparable a los topógrafos de Plácido. La escala de 13,5 hasta 69,5 del orbscan minimiza los cambios respecto a la 42,7 hasta 64,1 del Tomey). En el mapa de elevación de la cara anterior aparece una banda astigmática desplazada inferior y temporalmente; al igual que la elevación de la cara posterior de la córnea. Otras opciones como comparar esta exploración a una esfera de referencia normal (best fit sphere) o a una acónica mostrarían o destacarían más aún dichas alteraciones. Un orbscan con tres de los cuatro mapas claramente alterados es indicativo de proceso corneal ectásico subclínico (probablemente un KCF).
2. No. Como ya he comentado creo que se trata de un KCF y por lo tanto cualquier cirugía refractiva corneal estará contraindicada.
3. A grandes trazos y para no extendernos, excluyo de cirugía refractiva corneal a cualquier paciente que presente una topografía con una asimetría superior a una dioptría, más si existe un desplazamiento temporal inferior del ápex y/o si se trata de astigmatismos oblicuos; también excluyo astigmatismos irregulares de cualquier tipo y curvaturas corneales con queratometría superior a las 48 dioptrías.
4. Si sólo pudiera disponer de un topógrafo, sin duda elegiría el orbscan. Este topógrafo de elevación me ofrece una topografía de Plácido, un mapa de elevación de la cara anterior, otro de la cara posterior y un paquimétrico, junto a un «sofware» de análisis de normalidad y de adecuación a un esferotoro o a una acónica (modelos ópticos más acordes con la córnea normal que una esférica) excelentes. Los otros topógrafos presentados en este caso, aún siendo mejores sistemas de Plácido, no tienen los demás complementos de exploración.
5. El orbscan suele dar valores paquimétricos variables en córneas delgadas o finas y principalmente en casos de pacientes intervenidos de cirugía corneal, en pacientes con leucomas o distrofias corneales y en general ante cualquier situación que altere la transparencia de la córnea (hay que recordar que la exploración que realiza el orbscan se basa en un barrido de la córnea mediante un haz de luz). Este aparato dispone de un sistema de ajuste (el optical factor) que debemos calibrar para que en córneas «normales» la medición paquimétrica sea fiable y comparable a la medición ultrasónica. En el resto de córneas (córneas extremas o patológicas) la variación no es lineal ni constante. Particularmente, en un paciente tributario a cirugía refractiva corneal, siempre confirmo la paquimetría con un paquímetro ultrasónico.
Dr. MIGUEL MALDONADO
Universidad de Navarra. Pamplona
1. A) TOMEY: Las topografías muestran dos córneas que poseen una clara asimetría inferior en el astigmatismo de la cara anterior; en el ojo derecho mayor que en el izquierdo. Dicha asimetría se puede deber a: 1) un efecto de moldeamiento corneal, que en este caso no se sostiene ya que no se trata de una lente de contacto gas permeable sino blanda, y además ha estado un mes sin ellas, 2) que el paciente se frota los ojos con vigorosidad de un modo frecuente, 3) se trate de un queratocono topográfico o frustrado. Además se puede apuntar que así como en el ojo derecho existe una relación estrecha entre la orientación del astigmatismo de la cara anterior de la córnea y el refractivo total, en el izquierdo esa relación no se da (a menos que haya habido un error en la transcripción de los datos y en vez de ser a 78º sea a 178º).
B) TOPCON: Estos mapas sagitales muestran exactamente lo mismo que la topografía de Tomey. En este paciente la asimetría es muy clara, pero no obstante la utilización de un mapa tangencial en vez de sagital hubiera procurado una descripción más fiel todavía de la irregularidad de la córnea punto a punto.
C) ORBSCAN: En este caso el rendimiento aparente de la topografía de cara anterior (mapa inferior izquierdo) es pobre, sin embargo esto se debe a que: 1) no se ha elegido la opción de autoescala en el mapa topográfico inferior izquierda del «cuadmap» del Orbscan, lo cual procuraría una codificación en color bastante más identificativa de los distintos cambios de curvatura, asemejándolo entonces a los proporcionados por TOMEY o TOPCON, 2) no se ha elegido la opción de mapa tangencial, sino la de poder axial, que, como con los topógrafos anteriores, proporciona un rendimiento menor para detectar visualmente la irregularidad topográfica. El mapa de elevación de cara anterior aporta poca información decisiva. El mapa de elevación de cara posterior, sin embargo, muestra que: 1) la curvatura de la esfera de mejor ajuste no es especialmente anormal (52,3 y 51,9 D están claramente por debajo de 55 D), 2) el punto de máxima elevación no coincide con el de mayor curvatura en la cara anterior (no obstante en el mapa aportado no se puede discernir bien si el área de mayor elevación sobre la esfera de mejor ajuste es anormal, lo que se considera con elevaciones > 45 micras). El mapa de paquimetría muestra una asimetría superior/inferior de 16 micras en el ojo derecho, lo cual es habitual porque la córnea inferior está más expuesta a la desecación, pero el ojo izquierdo muestra una asimetría de 43 micras que empieza a ser algo menos normal.
2. No. Según las opciones expuestas en el punto 1-A, lo único verosímil en este caso es: 1) que sea un frotador crónico, y por lo tanto hasta que no cese dicha actividad y se normalice la topografía no se debe operar por no tener confirmada la etiología de dicha asimetría y por no tener desterrada esa mala costumbre que en el postoperatorio de LASIK puede hacerle abocar a una ectasia con gran probabilidad (una vez que se normalizara la topografía y con la educación adecuada sí que se podría hacer LASIK, pero estamos hablando de operarle entre bastantes meses o más de un año después de dejar de frotarse), 2) que sea un queratocono topográfico o frustrado, en cuyo caso la asimetría representa un signo de debilidad estructural corneal que, cuanto menos, obliga a informarle al paciente de la dudosa estabilidad de la corrección conseguida inicialmente con el transcurso de los años, así como de la incertidumbre a medio y largo plazo de la respuesta de su córnea, incluyendo la posibilidad de queratectasia. Dados los datos aportados por los mapas de elevación de la cara posterior de la córnea y paquimétrico del Orbscan, que son normales, mi primera apuesta en este paciente es que se trata de un frotador crónico. Si al final no fuera éste el caso sino que se tratara de una sospecha de queratocono, le indicaría entonces LIO fáquica, y si es necesario complementaría con LASEK pasados 6 meses para resolver el astigmatismo residual que entonces quedara.
3. Una topografía (recomiedo la tangencial con autoescala) no debe tener jamás una asimetría inferior; esto representa claramente un signo de anormalidad que desde mi punto de vista contraindica la intervención de cirugía refractiva más debilitante que existe hoy en día como es LASIK salvo que: 1) se tratara de un moldeamiento corneal; entonces habría que eliminarlo antes con el cese suficientemente prologado de una lente de contacto (típicamente ocurre en las gas permeable o de PMMA), o 2) se tratara de un frotador crónico, en cuyo caso habría que hacer desaparecer antes esa mala costumbre. Toda córnea que muestre algún punto queratométrico por encima de 46 D la hace más susceptible de complicarse con un agujero ojal, y si algún punto muestra una K > 47,5 eso es de todo punto anormal (cuanto menos indica sospecha de queratocono). Además, el mapa de elevación de la cara posterior de la córnea ha de tener una esfera de mejor ajuste con curvatura <55D y un punto de máxima elevación sobre la esfera de mejor ajuste claramente inferior a 50 micras. En el mapa paquimétrico la asimetría entre los valores correspondientes a la córnea superior y la inferior no debe exceder en mucho las 40-50 micras. Yo aconsejo LASEK/PRK o prótesis (LIO fáquica o anillos intraestromales) en vez de LASIK siempre que la topografía muestre alguna anormalidad o el mínimo signo de debilidad.
4. Con el Orbscan porque es el que más información proporciona, con mucho.
5. La media de sobre-estimación del Orbscan en una córnea virgen oscila entre las 20 y 30 micras. Esto, no obstante, depende del factor acústico introducido (generalmente es 0,95), pero teóricamente se podría modificar variando el factor acústico para que esta diferencia media o sistemática quedara en 0.
En el postoperatorio, sin embargo, tanto de LASIK como de LASEK/PRK el Orbscan infraestima respecto del ultrasónico una media que oscila entre las 15 y 30 micras, dependiendo mucho de la cantidad de ablación que se haya realizado, etc. (a mayor ablación, mayor infraestimación; a menor tiempo postoperatorio generalmente mayor infraestimación). Lo que se puede decir es que, de modo similar a la situación del preoperatorio, esta diferencia sistemática o error de exactitud (de calibración) se podría reducir haciendo que la diferencia media entre aparatos fuera cercana a 0 modificando el factor acústico lo necesario. No obstante hay que saber que el error aleatorio o error de precisión (repetibilidad) del Orbscan tras LASIK es de pequeña magnitud, lo que significa que es un aparato válido para el seguimiento del paciente una vez transcurridos los primeros 3 meses del postoperatorio.
Dr. ARTURO QUIJADA
Instituto Oftalmológico de Valencia
1. Topografía Tomey TMS-2N: la considero la más fiable de las topografías.
Tiene incluido un software de detección de queratocono que suele ser bastante fiable. En este caso los índices de regularidad y de asimetría de la superficie no son elevados y no sirven para descartar el queratocono en este caso. El nuevo programa incluye el índice I-S que pienso que habría valorado esta topografía como un queratocono.
Topografía del autorrefractómetro Topcon: es muy útil como valoración, aunque solo se puede valorar la morfología, al carecer de índices cuantitativos.
Orbscan: la considero muy útil, pues aporta más datos que la topografía convencional. En este paciente para que resultara de más utilidad faltaría transformar la escala de la topografía de cara anterior a normalizada (parece estar en absoluta) y contar con el valor de máxima elevación de la cara posterior. De cualquier modo la curvatura de la cara posterior da valores elevados en ambos ojos.
2. No.
3. Valores queratométricos mayores de 47,5 dioptrías. Imagen de asimetría en cualquier topografía. Paquimetrías inferiores a 480 micras. Elevación de la cara posterior superior a 40 micras.
4. Por el Tomey como topografo convencional, en una consulta de carácter general y por el Orbscan como aparato más completo en una consulta orientada a la cirugía refractiva.
5. Si. La paquimetría ultrasónica me suele dar valores algo más elevados que el Orbscan, cuando éste está ajustado a 0,92, con bastante constancia en la diferencia (unas 20 micras menos con el Orbscan). Tras el lasik da valores más regulares la paquimetría ultrasónica, y además, el Orbscan tarda tiempo en ser fiable (en mi experiencia al menos dos meses).
Dr. JUAN J. PÉREZ-SANTONJA
Instituto Oftalmológico de Alicante/Vissum.
Universidad Miguel Hernández. Alicante
1. Tanto en los mapas topográficos realizados con el sistema Topcon como en los realizados con el sistema Tomey, se aprecia un aumento de la curvatura corneal en el cuadrante nasal inferior de ambos ojos. En los mapas topográficos obtenidos con el sistema Orbscan estos cambios son menos evidentes ya que la escala de colores oscila en pasos de 1 dioptría. Estas asimetrías topográficas nos hacen pensar en un queratocono y, más probablemente, en un queratocono subclínico o «fruste». Respecto a estos transtornos ectásicos consideraremos más fiable aquel topógrafo que incluya índices de rastreo para su despistaje: índices de Rabinowitz, índice KISA%, índices Maedal/Klyce. Ninguno de los topógrafos presentados incluye estos índices.
2. Aunque de las imágenes topográficas facilitadas no es posible deducir los índices para la detección de pacientes sospechosos de queratocono, los patrones topográficos son muy sugestivos de ello. Por tanto, ante un paciente sospechoso de queratocono no deberíamos realizar LASIK, ya que podríamos favorecer el desarrollo de una ectasia tras cirugía. Lo más prudente parece, pues, seguir al paciente a lo largo del tiempo realizando topografías periódicas.
3. En mi práctica habitual utilizo el topógrafo CSO, el cual facilita la imagen del patrón topográfico y, además, incluye un programa para la detección y gradación topográfica de queratoconos o pacientes sospechosos de queratocono (índices Maedal/Klyce).
4. En la actualidad, creo que un buen topógrafo debe incluir un programa para la detección de queratoconos o pacientes sospechosos de padecerlo.
5. Para la medición de espesores corneales utilizo siempre un paquímetro ultrasónico. El mapa paquimétrico obtenido mediante el sistema Orbscan nos da una visión global del espesor corneal, pero los valores no deben ser considerados equivalentes a las lecturas paquimétricas mediante ultrasonido. Las diferencias entre ambos sistemas no son constantes puesto que las medidas obtenidas con el Orbscan son más susceptibles a influencias de la película lagrimal, grado de opacificación corneal, e incluso del espesor total de la córnea, entre otros.