Fig. 1.
TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA
SAINZ DE LA MAZA MT1
(1) Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.
La uveítis posterior se define como la inflamación intraocular predominantemente del segmento posterior del ojo y afecta aproximadamente al 19% de los pacientes con uveítis. La uveítis es la cuarta causa más común causante de ceguera en los países desarrollados. En concreto, a la uveítis posterior se le atribuyen el 10% de todos los casos de ceguera en los países desarrollados. Ello llama particularmente la atención, dado que la mayoría de casos tienen tratamiento.
En cuanto a la sintomatología, el paciente con uveítis posterior puede presentar visión borrosa, pérdida de visión, o cuerpos flotantes. Otros síntomas menos frecuentes son fotopsias, metamorfopsias, escotomas o molestias oculares. El dolor grave no es característico de la uveítis posterior y obliga a descartar otras patologías tales como la escleritis posterior.
Dentro de la evaluación del paciente con uveítis posterior es de gran importancia realizar un interrogatorio sobre los diferentes aparatos. Los hallazgos positivos nos ayudarán a sospechar las entidades que figuran en las figuras 1 y 2.
Fig. 1.
Fig. 2.
A continuación se realiza una exploración clínica ocular que evalúe la agudeza visual, el segmento anterior, la tensión intraocular y el fondo de ojo bajo dilatación farmacológica. La uveítis posterior revelará la patología predominante a nivel del fondo del ojo. Sin embargo, pueden existir alteraciones leves o moderadas en el segmento anterior del ojo tales como inyección perilimbar, células en cámara anterior, precipitados queráticos, sinequias, dilatación de los vasos del iris y rubeosis, nódulos iridianos, y alteraciones corneales degenerativas secundarias a la uveítis.
En cuanto a los signos en el fondo de ojo podemos encontrar uno o más de los siguientes, todos ellos característicos de enfermedad activa:
Infiltración celular vítrea (vitritis).
Inflamación vasos retinianos (vasculitis retiniana): engrosamiento con dilatación irregular y exudación (visible en la angiografía fluoresceínica).
Infiltración celular inflamatoria de predominio coroidal o retiniano de coloración blanca o blanca-amarillenta: coroiditis o retinitis.
Edema de la mácula (edema macular cistoide) o del nervio óptico (edema de papila) o subretiniano (desprendimiento exudativo subretiniano)
Otros signos posible son aquéllos característicos de enfermedad inactiva:
Envainamiento vascular sin cambios en el diámetro vascular ni exudación.
Cicatrices atróficas corioretinianas, es decir áreas de bordes bien delimitados, planos y a menudo pigmentados.
Engrosamiento retiniano debido a gliosis y membranas epiretinianas.
A diferencia de la uveítis anterior y de la uveítis intermedia, la etiología más frecuente en la uveítis posterior es la infecciosa. Las estadísticas demuestran que del 25% al 40% de las uveítis posteriores son debidas a la etiología toxoplásmica. Estos porcentajes pueden ser mucho más altos en determinadas áreas del mundo. Mención aparte requiere la vasculitis retiniana puesto que cuando aparece como hallazgo predominante suele tener una etiología idiopática o estar relacionada con causas autoinmunes específicas.
Dentro del algoritmo diagnóstico de la uveítis posterior es importante observar si ésta aparece con o sin vitritis tal como revela la figura 3. Si la uveítis posterior aparece con vitritis es de gran ayuda detectar si además existe vasculitis retiniana, lesiones coriorretinianas multifocales, lesión coriorretiniana focal (solitaria), lesión retiniana multifocal, lesión retiniana focal (solitaria), desprendimiento de retina neurosensorial, hemorragias retinianas o edema de papila. Si no aparece con vitritis también se debe explorar si existen lesiones coriorretinianas multifocales o lesión coriorretiniana focal (solitaria).
Fig. 3.
Si la uveítis posterior con vitritis se asocia a una vasculitis retiniana intentaremos detectar si ésta afecta primariamente a las arterias, a las venas, o a ambos tipos de vasos. Según dicha afectación predominante tendremos diferentes posibilidades diagnósticas tal como demuestra la figura 4.
Fig. 4.
Si la uveítis posterior con o sin vitritis se asocia a lesiones coriorretinianas multifocales nuestro abanico diagnóstico se centrará en las enfermedades que expone la figura 5. Por el contrario, si la uveítis posterior con o sin vitritis se asocia a una lesión coriorretiniana focal o solitaria, las posibles asociaciones diagnósticas se observan en la figura 6.
Fig. 5.
Fig. 6.
Si la uveítis posterior con vitritis se asocia ya sea a lesiones retinianas multifocales o a una lesión retiniana focal o solitaria nuestra búsqueda diagnóstica se limitará a las entidades que revela la figura 7.
Fig. 7.
Si la uveítis posterior con vitritis se asocia a un desprendimiento de retina neurosensorial las posibilidades diagnósticas más frecuentes serán las que demuestra la figura 8.
Fig. 8.
Si la uveítis posterior con vitritis se asocia a hemorragias retinianas nuestra búsqueda diagnóstica debe centrarse únicamente en las entidades que se observan en la figura 9.
Fig. 9.
Si la uveítis posterior con vitritis se asocia a edema de papila las posibles asociaciones diagnósticas se limitarán a las expuestas en la figura 10.
Fig. 10.
Según las posibilidades presentadas las pruebas complementarias serán de gran ayuda para la confirmación de una enfermedad específica.
En resumen, los hallazgos obtenidos en el interrogatorio por aparatos y en la exploración ocular son esenciales para poder limitar las posiblidades diagnósticas a sólo unas cuantas. Las pruebas complementarias serán de gran ayuda para confirmar o descartar dichas posibilidades diagnósticas.